Хронические гепатиты (стр. 8 )

При заболеваниях печени лихорадка наиболее часто отмеча­ется у больных первичным и вторичным раком печени, гнойным и амебным абсцессом печени, при восходящем гнойном холан гите у больных холедохолитиазом и при инфицированном аль веококкозе.

У 2\з больных циррозом печени лихорадка обусловлена не заболеванием печени, а сопутствующими инфекционными по­ражениями—пневмонией, асцитом-перитонитом и др. Частые инфекционно-септические осложнения наряду с острыми желу. дочно-кишечными кровотечениями и токсическим действием ле­карств относятся к важнейшим причинам декомпенсации цир­роза с нередким исходом в печеночную кому. Поэтому при лю <бых инфекционных осложнениях у больных циррозом необходи­ма срочная и энергичная терапия. Развитию септицемии, обус­ловленной, как правило, грамотрицательными возбудителями, способствуют инфекционная диарея, требующая лечения анти­биотиками широкого спектра, а также очаговые гнойные про­цессы, подлежащие срочной санации. Назначение глюкокортико

•стероидов у больных циррозом печени с длительной высокой

•лихорадкой оправдано только после тщательного исключения

•ее инфекционного происхождения, в частности после получения повторных отрицательных результатов бактериологического ис­следования крови, взятой на высоте лихорадки, отрицательных кожных реакций и бактериологических исследований мокроты и смывов бронхов на туберкулез и при неэффективности проб­ной терапии антибиотиками.

Важно учитывать снижение противоинфекционного иммуни­тета у больных циррозом печени, особенно алкогольной этиоло­гии, и при циррозах, леченных иммунодепрессивными препара­тами.

У больных циррозом печени, получающих глюкокортикостероиды, часто наблюдают быструю генерализацию инфекции.. Фурункул может осложниться флегмоной без температурной реакции, постинъекционный абсцесс может привести к разви­тию септицемии и септикопиемии. Сепсис иногда принимают за аллергическую лекарственную реакцию в связи с такими типич­ными для сепсиса проявлениями, как воспалительное пораже­ние суставов с полиартралгией и геморрагической пурпурой. Кишечная инфекция может осложниться развитием асцита-пе ритонита.

Портальная гипертензия

Стойкое повышение давления крови в портальной системе-наблюдается при циррозе печени любой этиологии и на любом этапе заболевания. У здоровых людей через печень протекает около 1 л портальной и 0,5 л артериальной крови за 1 мин при низком давлении (4—6 мм рт. ст.). Оба потока соединяются на уровне синусоидов, где смешанная портальная и артериальная кровь интенсивно контактирует с микроворсинками гепатоци тов в пространствах Диссе, обеспечивая выполнение печенью ее многочисленных метаболических функций. Нарастающее по­вышение механической резистентности току крови вследствие нарушения архитектоники печени в сочетании с повышенным притоком крови через систему печеночной артерии приводит к постепенному увеличению давления в главном стволе ворот­ной вены до достижения плато на уровне 25—30 мм рт. ст. К моменту, когда портальное давление достигает этого уровня, развивается интенсивная коллатеральная циркуляция, которая предупреждает дальнейшее нарастание портальной гипертензии. Особенно опасны анастомозы, переводящие портальную кровь через непарную вену и левую коронарную вену желудка в тон­костенные подслизистые и периадвентициальные венозные спле­тения нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Анастомозы между системами воротной и нижней полой вены (в обход внутрипеченочного препятствия) образуются в перед­ней брюшной стенке, вокруг прямой кишки и между селезеноч­ной и левой почечной венами, это может вызвать тяжелые ге­морроидальные кровотечения и развитие синдрома портокаваль ной энцефалопатии, как после наложения портокавального шун­та [Reynolds Т., Campra J., 1983].

Наряду с узловой регенерацией печени в патогенезе пор­тальной гипертензии играет роль вторичный феномен «гидрав­лического затвора»: в условиях затруднения тока крови через разветвления печеночных вен величина портального давления еще более нарастает вследствие гидравлической передачи дав­ления с печеночной артерии и ее артериовенозных анастомозов на воротную вену [Мансуров X. X., 1963J.

Следствиями портальной гипертензии при циррозе печени являются спленомегалия и гиперспленизм, снижение порталь­ного кровотока в среднем на 50% и повышение притока в печень артериальной крови со значительным ухудшением условий метаболизма печеночных клеток, кровотечения из варикозно. расширенных вен пищевода и желудка, гемодинамические сдви­ги, способствующие развитию отечно-асцитического синдрома, тюртокавальная энцефалопатия и изменение фармакокинетики

•большинства лекарственных соединений.

В начальной, компенсированной, фазе портальная гипер тензия клинически не проявляется или проявляется неспеци

•фическими диспепсическими нарушениями—метеоризмом, на жлонностью к диарее, тошнотой и болью в подложечной облас­ти и правом подреберье. Биохимические пробы печени могут

•быть нормальными даже при резко выраженной портальной гипертензии. На начальной (доклинической) стадии портальная типертензия может быть выявлена при пункции селезенки с определением внутриселезеночного давления, путем катетери. зации печеночных вен и воротной вены или методом прямой чреекожной транспеченочной манометрии тонкой иглой, вво­димой в воротную вену [ и др., 1984], а так­же при пробе с нагрузкой аммиаком и путем ультразвукового или ангиографичеокого рентгеноконтрастного исследования портальной системы.

На стадии начальной декомпенсации портальной гипертен­зии обнаруживаются выявляемое эндоскопически и менее на­дежно рентгенологически умеренное варикозное расширение вен нижней трети пищевода и нерезко выраженные явления

•гиперспленизма. Стадия декомпенсированной, или осложнен­ной, портальной гипертензии характеризуется развитием одно­го или чаще нескольких симптомов: значительной цитопении (гиперспленизм), особенно часто тромбоцитопении с геморра­гическим синдромом, резко выраженного варикозного расши­рения вен нижних ^з пищевода, овода и кардиального отдела желудка с возможными пищеводно-желудочными кровотече­ниями (рис. 22), развитием отечно-асцитического синдрома и портокавальной энцефалопатии.

Механическое препятствие току портальной крови может локализоваться на всем протяжении портальной системы: на тфедпеченочном ее отрезке (предпеченочная блокада, блокада портального притока), на уровне внутрипеченочных разветвле­ний (внутрипеченочная блокада) или на уровне внепеченочных стволов печеночных вен или надпеченочного сегмента нижней полой вены (постпеченочная блокада, блокада печеночного от­тока). Приводим клинические варианты портальной гипертен­зии по локализации препятствия току венозной крови.

Локализация препятствия выявляется манометрическими и

•ангиографическими методами. В клинической практике они наиболее часто применяются при подозрении на внепеченочную форму портальной гипертензии и при необходимости проведе­ния шунтирующих операций на портальной системе у больных с частыми пищеводными кровотечениями.

Рис. 22. Резко выраженное варикозное расширение вен пищевода при цирро­зе печени. Рентгенограмма.

Для определения синусоидального давления сердечный ка­тетер проводят через локтевую вену, правые отделы сердца и нижнюю полую вену в одну из печеночных вен до заклинива­ния в небольшой внутрипеченочной вене: на кончик катетера передается синусоидальное венозное давление (рис. 23). Вели­чина определяемого таким образом заклиненного подпеченоч ного венозного давления (ЗПВД) соответствует синусоидаль­ному давлению. Свободное портальное давление (СПД), опре­деляемое путем катетеризации или пункции основного ствола воротной вены, и внутриселезеночное давление отражает дав­ление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены (пресинусоидальное давление). У здоровых лиц градиент меж­ду ЗПВД и СПД составляет всего 1—4 мм рт. ст.

Наиболее частым этиологическим фактором портальной ги­пертензии является цирроз печени. При циррозе печени в оди­наковой степени повышены и ЗПВД, и СПД, составляя в сред­нем около 22 мм рт. ст. (или 30 см вод. ст.) и отражая гене-рализованное нарастание сопротивления току крови на протяжении всей сосудистой системы печени [Sherlock Sh., 1978]. Среднее СПД у больных циррозом печени с варикозно расширенными венами пищевода (40 см вод. ст.) значительно

Заклиненное печеночное венозное давление

Свободное портальное давление

Рис. 23. Методы измерения давления крови в портальной системе [по Willi­ ams R„ 1976].

выше, чем у больных без расширения вен пищевода (30 см вод. ст.; нор^ма—16—25 см вод. ст.) [Christensen U. et al„ 1983]. При предпеченочной обструкции ствола воротной вены или ее ветвей ЗПВД нормально (около 4 мм рт. ст. или 5,5 см вод. ст.), а СПД и внутриселезеночное давление резко повышены, печеночный кровоток снижен. При постпеченочной блокаде, напротив, ЗПВД резко повышено, а СПД существен­но не изменено. Повышенный (около 21 мм рт. ст.) портока вальный градиент (низкое давление в нижней полой вене и высокое ЗПВД) указывает на внутрипеченочную постсинусои­дальную блокаду, нормальный градиент (около 5 мм рт. ст.)— на внутрипеченочную пресинусоидальную блокаду [Bertrand J. et al„ 1984].

Тяжесть клинических проявлений портальной гипертензии при циррозе печени (степень спленомегалии, гиперспленизма, варикозного расширения вен пищевода и желудка, развитие пищеводно-желудочных кровотечений) коррелирует с двумя гемодинамическими параметрами при условии совместного их учета: высотой портального давления (более 30 см вод. ст.) и увеличением (до 40 с и более) кардиопортального времени при радионуклидном его определении, характеризующим сте­пень застоя крови в воротной системе [Мансуров X. X., 1976].

Контрастирование портальной системы осуществляется с помощью целиакографии (артериальной портографии). При­менявшаяся ранее для рентгенографии портальной системы

Классификация портальной гипертензии

Нозологические формы

Гемодинамические показатели

Цирроз печени, саркоидоз, альвеококкоз, шистосомоз, болезнь Кароли, врожденный фиброз печени, синдром Фелти, болезнь Гоше, кистозный фиброз поджелудочной железы, поликистоз печени, опухоли пече­ни, частичная узелковая трансформация печени; идиопатическая портальная гипер тензия; нецирротический гепатопортальнын склероз (болезнь Банти)

Постсинусоидальная

Предпеченочная (блокада портального притока)

Повышено СПД и внутриселе. зеночное давление. ЗПВД нор­мальное

Постпеченочная (блокада печеночного оттока)

Синдром Бадда — Киари, констриктивный перикардит; тромбоз или сдавление ниж­ней полой вены

* СПД — свободное портальное давление.

•• ЗПВД — заклиненное подпеченочное венозное давление.

•спленопортография (введение контрастного вещества в селе­зенку при ее пункции) в настоящее время оставлена в связи

•с развитием у 1—2% больных кровотечения из селезенки и не­редким при циррозе печени феноменом ложного тромбоза во­ротной вены — ускользания всего контраста через интенсивно развитые коллатерали до попадания его в воротную вену {Reynolds Т., Campra J., 1983].

Ретроградную печеночную венографию и каваграфию при подозрении на синдром Бадда — Киари проводят путем введе­ния контраста через катетер, проведенный в нижнюю полую

вену к устьям печеночных вен или путем трансъюгулярной ка­тетеризации печеночных вен.

При ультразвуковом исследовании портальная гипертензия диагностируется на основании увеличения диаметра воротной вены и недостаточного расширения ее разветвлений во время вдоха.

Нецирротические формы внутрипеченочной пресинусоидаль ной и предпеченочной портальной гипертензии у большинства больных характеризуются значительно меньшим нарушением функциональной способности печени, чем цирротические или обусловленные постпеченочной блокадой портального кровооб­ращения. Нецирротическая предсинусоидальная внутрипеченоч ная портальная гипертензия наиболее часто бывает вызвана врожденным печеночным фиброзом, синдромом регенераторной узелковой гиперплазии печени и идиопатической портальной гипертензией.

Врожденный фиброз печени — наследственное заболевание, выявляемое обычно в возрасте 10—30 лет, часто (в 30%) со­четается с врожденными дефектами развития почек, клиничес­ки проявляется гепатомегалией со значительным уплотнением печени и симптомами портальной гипертензии: спленомегали ей с явлениями гиперспленизма и повторными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Биохимические пе­ченочные пробы нормальные, за исключением наблюдаемого иногда повышения активности ЩФ крови. При патоморфоло гическом исследовании видно, что интактные печеночные дольки окружены широкими прослойками фиброзной соединительной ткани, распространяющейся из портальных пространств, с про лиферирующими в ней желчными канальцами, иногда с приз­наками холангита [Grishan P., Jounoszai М., 1981].

Регенераторная узелковая гиперплазия печени — редкая диффузная или очаговая (перипортальная) микронодулярная трансформация печеночной паренхимы в узелки, состоящие из пролиферирующих гипертрофированных гепатоцитов, часто обра­зующих балки толщиной в 2 клетки. В отличие от цирроза они не окружены фиброзной тканью, выявляются лишь при им­прегнации серебром. Печень незначительно увеличена, нор­мальной консистенции или с мелкозернистой нерезко уплот­ненной поверхностью. Спленомегалия бывает у 50% больных, асцит—у 30%, варикозное расширение вен пищевода—у 57%, желудочно-кишечные кровотечения—у 27% больных, Заболеванию свойственны умеренные изменения активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, снижение клиренса БСФ. У подавляющего большинства больных нецирротическая узелковая гиперплазия является вторичным поражением пече­ни: наиболее часто она развивается при ревматоидном артри­те, особенно часто при синдроме Фелти, при множественной миеломе и других моноклональных гаммапатиях, миелопроли феративных заболеваниях, лимфоме, макроглобулинемии Вальденстрема, хроническом лимфолейкозе, миелофиброзе, первич­ной тромбоцитемии, полицитемии, хроническом гломерулонеф рите, подостром бактериальном эндокардите и раке внутрен­них органов [Shedlofsky S. et al., 1980; Capron J. P. et al., 1983].

При идиопатической портальной гипертензии—редком за­болевании, проявляющемся спленомегалией с явлениями гипер­спленизма и повторными кровотечениями из варикозно расши­ренных вен пищевода, не находят каких-либо морфологических изменений печени или внепеченочной сосудистой сети, которые могли бы объяснить развитие гипертонии в системе воротной вены. Портальное и селезеночное давление резко повышено, синусоидальное давление нормальное, портокавальный гради­ент низок, т. е. имеет место пресинусоидальная блокада. Функ­циональные пробы печени нормальные или изменены незначи­тельно, больные переносят кровотечения значительно легче и живут значительно дольше, чем больные циррозом печени. После кровотечения желтуха и печеночная энцефалопатия ни­когда не развиваются, как это обычно наблюдается при цир­розе, но нередко развивается постгеморрагическая железодефи цитная анемия. Варикозное расширение вен пищевода исчезает и кровотечения прекращаются после операции наложения пор токавального анастомоза, которую больные с идиопатической и предпеченочной портальной гипертензией переносят значи­тельно легче, чем больные циррозом печени. Однако после опе­рации, как и при циррозе, возможно ухудшение функциональ­ного состояния печени и развитие эпизодов портокавальной эн цефалопатии [Capussotti L. et al., 1982].

Мы наблюдали 2 больных женщин 46 и 52 лет, у которых, несмотря на неоднократные пищеводные кровотечения в интервалах от нескольких меся­цев до 3—4 лет, сохранялось удовлетворительное самочувствие и отсутство­вали изменения биохимических проб печени. У обеих больных была умерен­ная спленомегалия, в пунктатах неувеличенной печени выявлялись умеренные изменения типа НРГ, при ангиографии портальной системы механического препятствия в портальной системе не обнаружено.

Описано развитие идиопатической порталыюй гинергензии на фоне системной склеродермии, аутоиммунной гемолитичес кой анемии, зоба Хашимото, хронического нефрита и длитель­ного лечения иммунодепрессивньши препаратами после транс­плантации почки [Levison D. et al., 1982; Umeyama К. et al., 1982; Bertrand L. et al., 1984].

Аналогичная клиническая картина наблюдается при нецир ротическом гепатопортальном склерозе (облитерирующая пор­тальная венопатия печени, синдром Банта), выявляемом в Японии и Индии у 25—30% больных, которым проводится опе­рация по поводу портальной гипертензии FSarin S., Babu S., 1983]. Полагают, что это заболевание обусловлено медленно прогрессирующей облитерацией крупных и средних внутрипе ченочных ветвей воротной вены с сегментарньм утолщением их интимы и частыми тромбозами. В пунктатах печени выявля­ется нормальная архитектоника с перипортальным фиброзом.

При внепеченочной обструкции ствола воротной или селе­зеночной вены симптомы портальной гипертензии также не сопровождаются выраженными явлениями печеночной дис­функции: отсутствуют малые печеночные знаки, биохимические пробы не изменены или изменены незначительно. Характерны сочетание спленомегалии с незначительно увеличенной или нормальных размеров печенью, отсутствие изменений или не­резкие изменения в пунктате печени. Асцит обычно отсутству­ет или появляется на короткий срок после кровотечения. Само­чувствие больных между эпизодами кровотечений из вен пище­вода в течение ряда лет остается удовлетворительным, однако с течением времени в связи с ухудшением кровоснабжения пе­чени и развитием мощного коллатерального кровообращения» появляются признаки печеночной энцефалопатии. —

Наиболее часто изолированный внепеченочный тромбоз во­ротной вены развивается у детей и подростков в результате перенесенной интраабдоминальной инфекции или неонатально го пупочного сепсиса, но бывает и у взрослых больных любого возраста при заболеваниях брюшной полости [Webb L., Sher lock Sh., 1979].

При панкреатите с псевдоопухолевым увеличением хвоста поджелудочной железы в воспалительный процесс нередко во­влекается селезеночная вена: развивается ее сдавлениеи тром­боз со спленомегалией и варикозным расширением вен пищево­да, иногда с асцитом [ и др., 1984; Harnar F. et a!.. 1982].

При гигантских спленомегалиях у больных мнелопролифе ративными заболеваниями (хроническая миелодная лейкемия. полицитемия, миелофиброз, геморрагическая тромбоцитемия) портальная гипертензия с пищеводными кровотечениями может быть обусловлена тромбозом воротной, селезеночной или пече­ночных вен в связи с повышением свертываемости крови или значительным увеличением портального кровотока [Золотннц кая Р. П. и др., 1983; , 1984; Grundfest Sh. et al„ 1980].

Реканализация не функционирующих у здоровых людей пу­почной и околопупочных вен (синдром Крювелье — Баумгарте на) сопровождается выраженным расширением вен передней брюшной стенки между пупком и мечевидным отростком гру­дины («голова Медузы»), иногда с сосудистым шумом в этой-области. Данный синдром наиболее часто развивается у боль­ных циррозом печени. Коллатерали обеспечивают сброс части портальной крови в систему нижней полой вены. Значительно реже наблюдается болезнь Крювелье — Баумгартена — врож­денный дефект, при котором отмечается постнатальное сохра­нение воротно-пупочного кровообращения благодаря незараще нию пупочной вены. Постпеченочные формы портальной гипертензии с блокадой венозного оттока из печени отличаются наиболее тяжелым течением и часто трудно дифференцируются от декомпенсиро ванного цирроза печени. Эти формы представлены синдромом Бадда — Киари — тромбозом, компрессией или обтурацией пе­ченочных вен либо нижней полой вены вблизи впадения в нее печеночных вен и веноокклюзионной болезнью печени — обту­рацией внутрипеченочных ветвей печеночных вен, которую мно­гие авторы считают разновидностью синдрома Бадда — Киари.

Причинами синдрома Бадда — Киари могут быть тромбозы печеночных вен у больных с повышением свертывающей систе­мы крови при полицитемии, пароксизмальной ночной гемогло бинурнн, мигрирующем флебите, послеродовом статусе [Trey Ch. et al., 1982; Baert A. et al., 1983]; врожденные аномалии развития вен с наличием мембран и перепонок клапанного ти­па, частично перекрывающих просвет печеночных или ниж­ней полой вен; распространение воспалительного процесса при констриктивном перикардите, инфекционных процессах и вас кулитах на нижнюю полую вену и устья печеночных вен; сдав­ление печеночных или нижней полой вены забрюшинной опу­холью, опухолями или кистами печени, надпочечника, почки, поджелудочной железы или лейомиомой правого предсердия.

Основными симптомами синдрома Бадда — Киари являются быстро (на протяжении нескольких месяцев) нарастающий ас­цит, резистентный к диуретической терапии, в сочетании с болями в верхней половине живота и пояснице, нередко с диа­реей н рвотой, увеличением, уплотнением и болезненностью печени, преимущественно левой ее доли, и увеличением селе­зенки. функциональные пробы печени на начальных стадиях изменены умеренно, однако с течением времени развиваются желтуха гепатоцеллюлярного типа и другие клинические и био­химические признаки тяжелой печеночной недостаточности, по­являются расширенные подкожные венозные коллатерали в области передней брюшной стенки, поясницы и спины и кро­вотечения из варикозно расширенных вен пищевода. У некото­рых вольных синдром Бадда — Киари протекает остро, сопро­вождается резкими болями в верхней половине живота и через 1—4 мес после начала заболевания заканчивается ле­тальных исходом.

На сканограмме часто отмечаются характерное перемеще­ние радионуклида в центральные отделы печени за счет пре­имущественного накопления в гипертрофированной хвостатой доле, множественные зоны сниженного накопления в перифе­рических отделах печени и повышенная фиксация радионукли­да в селезенке; на сонограмме вместо нормальных печеночных вен выявляется извитая сеть венозных коллатералей. При лапароскопии видны увеличенная печень преимущественно за счет хвостатой и левой доли с гладкой или слегка неровной темно-красной «мускатной» поверхностью и развитое коллатеральное кровообращение; в пунктатах печени — расширение синусоидов, венозный застой, очаговые некрозы в центральных отделах печеночных долек, атрофия гепатоцитов в правой и левой долях печени и гипертрофия—в каудальной доле. Ди­агноз уточняется с помощью нижней кавографии. В случае ранней диагностики синдрома Бадда — Киари больной подле­жит оперативному лечению. Применяют наложение портока вального анастомоза, чреспредсердное расширение стенозиро ванного участка нижней полой вены или чреспредсердную мембранотомию. Перспективны методы баллонного расширения стенозированных сегментов печеночных вен при их катетери­зации [, 1984; Demol P. et al., 1976].

Постепенная облитерация или тромбоз внутрипеченочных разветвлений печеночных вен при веноокклюзионной болезни печени протекает значительно дольше, чем синдром Бадда — Киари. Дифференциально-диагностическим критерием являет­ся наличие спленомегалии, асцита, коллатерального венозного кровообращения и признаков выраженного венозного застоя в печени при отсутствии застойной сердечной недостаточности и внепеченочной обструкции портальных сосудов и печеночных вен при ангиографии. В биоптатах печени выявляют венозный застой в центре долек с некрозами гепатоцитов, прогрессирую­щую облитерацию сублобулярных и центральных вен со зна­чительным утолщением субэндотелиального слоя, нарастающий центролобулярный фиброз с развитием мелкоузлового цирроза печени. Впервые веноокклюзионная болезнь была описана у жителей Южной Америки и Ямайки, которые употребляли в пищу в виде чая растения, содержащие пирролизидиновые ал­калоиды или недостаточно очищенные злаки, на которых па­разитируют эти растения. В нашей стране были описаны ана­логичные случаи при попадании в пищу гелиотропа. Веноок клюзионную болезнь печени могут вызвать также длительный прием иммунодепрессивных средств, в том числе азатиоприна, антинеопластических агентов, уретана, аллопуринола и облуче­ние печени [Kaneata S. et al., 1981]. Она может развиваться также в ходе реакции отторжения «трансплантат—против хо­зяина» у больных, перенесших пересадку костного мозга.

Спленомегалия и синдром гиперспленизма

Спленомегалия наблюдается у 77—85% больных циррозом печени [, 1966; Cozzolino G. et al., 1983], т. е. относится к числу наиболее частых, но неспецифичных для цир­роза симптомов.

К механизмам спленомегалии, помимо застойной венозной гипертрофии, наблюдаемой при циррозе печени и внепеченоч ных формах портальной гипертензии, относятся «рабочие» ги­пертрофии вследствие иммунной реакции (например, при под остром бактериальном эндокардите, синдроме Фелти или инфекционном мононуклеозе) или при повышенной деструкцию эритроцитов (например, при врожденном сфероцитозе или. большой талассемии) и инфильтративные спленомегалии при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях (хро­нический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, ост­рый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз,. остеомиелосклероз, метастатический рак), при процессах дру­гой этиологии (саркоидоз, амилоидоз, болезнь Гоше) [Eich ner E., Whitefield Ch., 1981]. Другими причинами спленомега­лии могут быть травмы селезенки с разрывом и субкапсуляр ной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы селезенки, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплазмоз. Спленомегалия в сочетании с длительной лихо­радкой наблюдается при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулезе.

Среди хронических заболеваний цирроз печени является. наиболее частой причиной спленомегалии и сопутствующего-ей синдрома гиперспленизма, т. е. значительной интенсифика­ции и извращения нормальной функции селезенки по элимина­ции стареющих форменных элементов крови и регуляции кро­ветворной функции костного мозга. Для развернутой картины гиперспленизма, помимо спленомегалии, характерны анемия,. чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная с умеренным ре тикулоцитозом), лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцито пенией, тромбоцитопения и компенсаторная гиперплазия кост­ного мозга с преобладанием клеток — незрелых предшествен­ников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания). В костном мозге выявляется также свойственная циррозу плаз моклеточная реакция. Наиболее часто гиперспленизм проявля­ется преимущественным снижением числа одного или двух ти­пов клеток периферической крови, например, тромбоцитопени ей. Снижение числа тромбоцитов до 50 • Ю^/л — 30 • W/л и ме­нее часто сопровождается геморрагическим синдромом: резко выраженной кровоточивостью десен, носовыми, маточными № почечными кровотечениями, постинъекционными, посттравма­тическими и спонтанными кровоизлияниями в кожу и слизис­тые оболочки. Кровоизлияния в глазное дно часто предшест­вуют внутричерепным. Возможны лейкопения со снижением числа лейкоцитов крови до 1 • Ю^л—2- Ю^л и опасностью развития гнойно-септических осложнений. Резко выраженная анемия, обусловленная только гиперспленизмом, наблюдается редко. Эти изменения не коррелируют со степенью воспали­тельно-некротической активности цирроза печени, но указыва­ют на его декомпенсацию по сосудистому типу. Согласно дан­ным и соавт. (1975, 1976), интенсивность периферической цитопении (гиперспленизма) при циррозе пе­чени пропорциональна величине внутриселезеночного давления, т. е. степени портальной гипертензии. Быстрое нарастание цигонении указывает на повышенный риск пищеводного кровоте

чения.

Критическое снижение числа форменных элементов крови в сочетании с повышенной кровоточивостью или опасностью ин­фекционных осложнений является показанием к гемостатичес кой, противоинфекционной и заместительной терапии: перели­ваниям тромбоцитной массы или лейкомассы или к кратковре­менному (на 3—6 мес) назначению средних доз (20—40 мг/сут) преднизолона. Эффект глюкокортикостероидов, по-видимому, обусловлен не только стимуляцией кроветворной функции костного мозга, но также подавлением ими синтеза селезеноч :ных аутоантител к форменным элементам крови. Аутоиммун ный фактор наряду с застоем венозной портальной крови в се­лезенке играет несомненную роль в патогенезе гиперсплениз­ма: в противном случае было бы трудно объяснить развитие у некоторых больных выраженной цитопении при наличии лишь умеренно увеличенной селезенки.

Спленэктомия у большинства больных приводит к нормали­зации цитопении или иногда к развитию гипоспленизма с на­личием в крови телец Жолли, мишеневидных эритроцитов, си дероцитов и акантоцитов. Гипоспленический тромбоцитоз и лей­коцитоз ведет к тромбозам, снижению противоинфекционного иммунитета с опасностью развития молниеносного сепсиса или. долевой пневмонии, особенно у лиц с иммунным дефицитом ;[Albrechtsen D., 1981]. Число тромбоцитов приходит к норме через 2—3 нед после спленэктомии. При циррозе печени сплен эктомия является серьезным вмешательством, смертность при котором достигает 5%. Поэтому вряд ли целесообразно реко­мендовать эту операцию в качестве приятного метода лечения гиперспленизма. Более щадящий и менее опасной манипуля ;цией является эмболизация селезеночной артерии желатино­вой губкой [ и др., 1981].

Клиническим примером трудностей дифференциальной ди. агностики гиперспленизма является следующее наблюдение.

58 лет, в течение ряда лет беспокоили длительная приступо­образная боль в правом и левом подреберье с иррадиацией в подложечную область, вздутие живота. Около 40 лет назад перенесла бруцеллез, в после­дующем — субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу тиреотокси коза. В течение последних 2 лет отмечается лейкопения до 2,8—2,0- W/л. Консультант-гематолог заболевания крови не обнаружил. За год до поступле­ния в нашу клинику было выявлено увеличение печени и селезенки, диагно­стирован «цирроз печени». При обследовании у больной выявлены нормальные размеры печени и гигантская спленомегалия: плотная безболезненная селезен­ка занимала весь верхний левый квадрант живота. Эти данные были под­тверждены при лапароскопии: печень не увеличена, поверхность ее гладкая, цвет бледно-красный, желчный пузырь без особенностей. Селезенка значитель­но увеличена и занимает всю верхнюю левую половину брюшной полости, при­легая к левой доли печени; явления периспленита и перигепатита. При про­веденной ранее компьютерной томографии данные об объемном процессе от­сутствовали. При эндоскопическом исследовании выявлен хронический гастрит. В лабораторных анализах—умеренная гипохромная анемия, лейкопения

•^•W/n) при нормальной лейкоцитарной формуле, небольшая тромбоцитопения (136—Пб-ЮУл); СОЭ 28—36 мм/ч. Биохимические пробы не измене­ны, за исключением умеренной гиперфосфатаземии и увеличения концентрации IgM крови. Серологические реакции на бруцеллез отрицательные, реакция на HBsAg, реакция Манту отрицательные. На сканограмме печени значительная спленомегалия (22х13 см), повышенное включение радионуклида в селезенку. При трепанобиопсии подвздошной кости обнаружено очаговое размножение-лимфобластов и уменьшение количества клеток нормального гемопоэза — из­менения, свойственные лимфоме. Диагноз лимфомы селезенки был подтверж­ден при дальнейшем обследовании больной в условиях специализированной гематологической клиники.

В данном случае гигантская спленомегалия сопровождалась. явлениями гиперспленизма, но не повлекла развития клинически выраженных признаков портальной гипертензии, что дало воз­можность исключить внепеченочную ее форму, в частности. тромбоз селезеночной вены.

Отечно-асцитический синдром

Патогенез

На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50—85% больных; у 25% больных он является первым симпто­мом болезни. Развитие у больного отечно-асцитического синд­рома означает переход заболевания в чрезвычайно сложную по патогенетическим механизмам и весьма ответственную для врача фазу. Дальнейшее течение цирроза печени и прогноз а значительной степени зависят от тщательного соблюдения ос­новных правил терапии отечно-асцитического синдрома, осно­ванных на знании его патогенеза. Наибольшей ошибкой явля­ется взгляд на больного циррозом печени с асцитом как на безнадежно больного. Несмотря на среднестатистические дан­ные о том, что средняя продолжительность жизни больных с мо­мента появления асцита составляет около 3 лет, индивидуаль­ные колебания чрезвычайно велики и многие больные живут-значительно дольше.

Патогенез асцита при циррозе печени связан с взаимодей­ствием нескольких факторов: мехалического, обусловленного портальной гипертензией, гормонального и нервно-гуморально­го звеньев, обусловленных гемодинамическими сдвигами и на­рушениями водно-электролитного равновесия (схема).

Повышение синусоидального гидростатического давления при внутрипеченочной портальной гипертензии приводит к по­вышенной транссудации богатого белком фильтрата через по розные стенки синусоидов в пространства Диссе, резкому уве­личению образования печеночной лимфы и объема интерсти циальной жидкости с сопутствующим снижением ее онкотичес кого давления вследствие дефицита синтеза альбумина. Значи­тельная часть лимфы, образующейся при избытке интерстици альной жидкости, поступает в большой круг кровообращения через систему лимфатических сосудов печени и грудной лим

Механизмы развития аСцита при циррозе печени (схема по К. Skopecki, В. Brenner, 1982; модифицировано)

фатический проток, однако если скорость накопления интерсти циальной жидкости превышает способность ее удаления через лимфатическую систему, часть жидкости просачивается в по­лость брюшины, и формируется асцит. Отток лимфы от печени при циррозе печени достигает 15—20 л в сутки и более при норме 8—9 л [Witte M. et al., 1971].

Одновременно с накоплением асцитической жидкости раз­вивается снижение центрального внутрисосудистого объема:

несмотря на то что объем плазмы крови при циррозе печени повышен, значительная ее часть депонирована в сосудах брюшной полости, поэтому эффективный, т. е. участвующий в циркуляции, объем плазмы снижен. Снижение эффективного объема плазмы вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдо стероновой системы, которая в физиологических условиях обеспечивает восстановление сниженного эффективного объе­ма плазмы и крови и нормализацию водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и артериального давления.

Неврогенные факторы

Цирроз печени

Обструкция печеночно­го венозного оттока

\ Портальная гипертензия

Депонирование крови в спланхнической системе

Снижение эффективного-объема плазмы и гипо-волемия внутригрудного сосудистого ложа (центральная гиповоле--иия)

«•Стимуляция ренин-ан-гиотензин-альдостеро-новой системы

>-Сигнал от объемных симпатических внутри-сосудистых рецепторов и„

_от объемных рецепторов. печени

Увеличение образо­вания печеночной

лимфы

Снижение внутрисо­судистого объема

Расширение объема вне-­клеточной жидкости

Возможно также, что ренин-альдостероновая система активи­руется непосредственно под влиянием нарушений внутрипече ночной гемодинамики [, M., 1968;

Reinolds Т., 1981]. Повышенная секреция ренина в юкстагло мерулярном аппарате почек приводит к нарастанию синтеза ангиотензина I из синтезируемого печенью ангиотензиногена (а2-глобулин); ангиотензин I превращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосуживающим эффектом и сни­жающий гломерулярную фильтрацию и почечный кровоток. Ангиотензин II также стимулирует секрецию антидиуретическо­го гормона гипофиза (АДГ, вазопрессин) и наиболее активного мннералокортикоидного гормона — альдостерона, вырабатывае­мого в клубочковой зоне коры надпочечников и метаболизи руемого печенью. Альдостерон вызывает повышение реабсорб ции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и во­дорода в дистальных отделах нефрона — восходящей части петли Генле и дистальных канальцах только при наличии в просвете этих частей нефрона ионов натрия, поступающих сю­да из проксимальных сегментов.

Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышен­ной продукции альдостерона приводит к гипокалиемии (калий сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л), гипомагнезиемии (менее

1,4 ммоль/л) и метаболическому алкалозу. Экскреция натрия с мочой значительно снижается (менее 150 ммоль/сут). При этом, несмотря на повышенную задержку натрия, у большин­ства больных развивается гипонатриемия (натрий сыворотки менее 135 ммоль/л) в связи с переходом большей части натрия в интерстициальную и асцитическую жидкость [ и др., 1983]. Задержка почками натрия и воды ведет к даль­нейшему накоплению асцитической жидкости. Таким образом, данная теория «недостаточного наполнения» (центрального ве­нозного и артериального) сосудистого русла (underfilling theo­ry) постулирует первичность гемодинамических и гормональ­ных сдвигов и вторичность реакции почек в виде задержки натрия.

За последние годы было установлено, однако, что у 2\з больных циррозом печени, не получавших лечения гипонатрие вой диетой и мочегонными средствами (факторы, активирую­щие выработку альдостерона), стимуляция ренин-ангиотензин альдостероновой системы отсутствует. Возможно, у таких боль­ных имеется повышенная чувствительность почечных каналь цев к альдостерону. Активность ренина плазмы была почти всегда повышенной в группе больных циррозом печени с ас­цитом и сопутствующей функциональной почечной недостаточ­ностью (при гепаторенальном синдроме), особенно при резком снижении натрийурии (менее 2 ммоль/сут). Предполагают, что причина этого — снижение почечного кровотока. Допамин, уве­личивающий почечный кровоток, снижал активность ренина [Wilkinson S., Williams R., 1980]. Эти данные привели к раз­работке альтернативной теории формирования цирротического асцита — теории «избыточного притока» (overflow theory), со­гласно которой задержка натрия, по крайней мере у Уз боль­ных циррозом, является первичным феноменом, независимым от активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развивающимся на фоне уже увеличенного до появления асци­та объема плазмы и крови. Возможно, причиной является де­фицит еще не идентифицированного натрийурического гормо­на, вырабатываемого печенью и выявляемого в асцитической жидкости [Robin M., Nizet A., 1983]. Задержка натрия сопро­вождается нарастанием объема внеклеточной жидкости, тор­мозящего активность ренин-ангиотензин-альдостероновой сис­темы. При достаточном влиянии некоторых локальных факто­ров (портальная гипертензия, снижение онкотического давле­ния плазмы, нарушение дренажа лимфы в печени) происходит истечение избытка внеклеточной жидкости в полость брюшины и в периферические межкапиллярные интерстициальные про­странства с формированием асцита и отеков [Epstein М. 1979].

Однако теории «избыточного притока» противоречит ряд факторов, указывающих на недостаточное наполнение кровью центрального сосудистого русла у больных циррозом печени, несмотря на увеличение объема плазмы. Это низкое артериаль­ное давление, выраженный натрийурический эффект длитель­ного погружения больного с асцитом до уровня шеи в воду, что ведет к перераспределению плазмы с увеличением притока ее к почкам; натрийурический и диуретический эффект пери тонеально-венозного шунта по Le Veen, приводящего к увели­чению объема плазмы вследствие поступления асцитической жидкости в сосудистое русло.

Эти данные послужили основанием для возрождения тео­рии «недостаточного наполнения» на новой основе, согласно которой в начальной стадии имеет место задержка натрия почками и увеличение объема плазмы. Избыток жидкости в связи с портальной гипертензией и увеличением коллоидно-ос­мотического давления плазмы секвестрируется в полость брю­шины и приводит к снижению эффективного объема плазмы с соответствующей вторичной реакцией почечных канальцев в виде повышения реабсорбции натрия и воды. Предполагается также, что гиповолемия центрального сосудистого русла вы­зывает афферентную стимуляцию со стороны внутригрудных объемных сосудистых рецепторов. Эта активация симпатичес­кой нервной системы на уровне почек приводит к почечной вазоконстрикции, снижению почечного кровотока и гломеруляр ной фильтрации, повышению проксимальной канальцевой ре­абсорбции натрия и к последующей активации ренин-ангио тензин-альдостероновой системы с повышенной дистальной ре абсорбцией натрия [Henriksen J., 1983]. Аналогичные сдвиги вызывает инфузия ангиотензина II или норадреналина. Сточ­ки зрения этой теории значительное нарастание натрийуреза, калийуреза и экскреции воды с одновременным резким увели­чением натрийурического эффекта антагониста альдостерона спиронолактона у больных, погруженных по шею в воду, обус­ловлено перераспределением жидкости из интерстициального в циркуляторный внутригрудной отсек и устранением централь­ной гиповолемии [Skopecki К., Brenn В., 1982].

Выраженный натрийурический и диуретический эффект ан­тагонистов альдостерона у большинства больных циррозом пе­чени с асцитом, особенно на начальной его стадии и при от­сутствии функциональной почечной недостаточности, показыва­ет, что нельзя сбрасывать со счета гормональное звено в па­тогенезе асцита. Вторичный, т. е. не связанный с поражением надпочечников, гиперальдостеронизм при циррозе печени яв­ляется таким же клиническим фактом, как и у больных застой­ной сердечной или почечной недостаточностью, пиелонефритом с потерей натрия или калия или при других нарушениях вод­но-электролитного баланса. Одной из причин гиперальдостеро-низма при циррозе печени, как и у больных с сердечной и по­чечной недостаточностью, по-видимому, может быть снижение кровотока в печени и уменьшение метаболического клиренса альдостерона и экскреции его с мочой.

Диагноз и дифференциальный диагноз асцита

Диагноз асцита обычно не представляет больших труднос­тей; важно, однако, иметь в виду, что увеличение объема жи­вота — обязательный, но наименее надежный симптом асцита. Оно наблюдается при метеоризме, у больных с общим ожире­нием или ожирением сальника, при атонии передней брюшной стенки, опухолях брюшной полости, больших кистах яичника, беременности и гидрамнионе. В начальных стадиях накопления асцитической жидкости важными симптомами являются отри­цательный диурез, нарастание массы тела, появление переме­щающегося при перемене положения тела притупления перку торного звука на фланках и в нижней половине живота. На обзорном снимке живота контуры органов брюшной полости нечеткие, определяется высокое стояние куполов диафрагмы. Большой асцит вызывает расхождение прямых мышц живота подъем диафрагмы с поворотом сердца и смещением верху­шечного толчка влево, увеличение давления в правом желу­дочке сердца с набуханием шейных вен.

У больных циррозом печени развитие асцита часто сопро­вождается образованием пупочной грыжи. Радикальное гры жесечение нецелесообразно в связи с опасностью инфицирова ния асцита и рецидива грыжи. При большом асците возникает опасность разрыва истонченной, часто мацерированной и изъ­язвленной кожи, отграничивающей асцитическую жидкость над грыжевым мешком. В таких случаях приходится прибегать к герниорафии — сшиванию краев грыжевого дефекта и наложе­нию перитонеально-венозного шунта [Belghiti J. et al., 1983;

Fruchter G. et al., 1983]. Гидроторакс, чаще правосторонний, при циррозе печени с асцитом наблюдается почти у 20% боль­ных [Guinot F. et al., 1982]. Причиной этого является просачи­вание асцитической жидкости в полость плевры через щели в сухожильной части диафрагмы. Поэтому пункции плевральной полости при отсутствии дыхательной недостаточности нецеле­сообразны; при ликвидации асцита обычно исчезает и гидро­торакс.

Дифференциальный диагноз заболеваний, ведущих к асци­ту, нередко представляет большие трудности. В типичных слу­чаях на цирротическую его этиологию указывают кожные пе­ченочные знаки и другие симптомы печеночной недостаточности в сочетании с признаками портальной гипертензии, нарушения биохимических печеночных проб. При отсутствии полной уве­ренности в наличии у больного цирроза печени важно исклю­чить другие заболевания, при которых возможно развитие ас­цита: механическую обструкцию печеночных вен (синдром Бадда — Киари) или нижней полой вены, застойную сердеч­ную недостаточность, слипчивый перикардит, туберкулезный перитонит, хронический перитонит другой этиологии, микседе му, нефротический синдром с хронической почечной недостаточностью, кисты и опухоли яичника, опухолевое поражение других органов с метастазами в брюшину (раковый, часто ге­моррагический или хилезный асцит) и мезотелиому брюшины.

Для уточнения этиологии асцита большую пользу может принести диагностическая пункция брюшной полости тонкой иглой с извлечением 10—20 мл асцитической жидкости. Неин фицированная асцитическая жидкость при циррозе печени обычно является стерильным транссудатом с относительной плотностью менее 1015, низким содержанием белка (менее 25—30 г/л) и небольшим количеством лимфоцитов и мезоте лиальных клеток. Число лейкоцитов составляет около 280 в 1 мкл, в том числе около 27% — палочкоядерные нейтрофилы. Однако у 15—20% больных возможен асцит с более высоким содержанием белка вследствие высокого уровня белка в сыво­ротке крови. Геморрагический асцит (число эритроцитов асци­тической жидкости более 1,3 • 10/мкл) более свойствен асциту при циррозе-раке печени, при других злокачественных опухо­лях и при травматическом асците. Он возможен у 2—3% боль­ных циррозом печени. Причинами геморрагического асцита при циррозе могут быть внезапное кровотечение в брюшную по­лость при разрыве крупной венозной коллатерали или селе­зенки, требующее срочного хирургического вмешательства, или (чаще) просачивание крови из мелкого кровеносного сосуда. Геморрагический асцит при циррозе является неблагоприятным прогностическим симптомом: у этих больных чаще развива­ются энцефалопатия и гепаторенальный синдром [Sitter De L„ Rector W., 1984].

Для туберкулезного асцита-перитонита, который в редких случаях может быть геморрагическим, характерно высокое со­держание белка (30—70 г/л) и обилие лимфоидных элементов в асцитической жидкости, при лапароскопии — интенсивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими гра­нуляциями на поверхности брюшины, обнаруживающими при микроскопии более чем в 55% случаев структуру казеозных гранулем [ и др., 1984; Buffet С. et al., 1983]. При раковом асците концентрация белка асцитической жидкос­ти превышает 30 г/л, а число лейкоцитов (около 400 в 1 мкл) значительно больше, чем при асците, обусловленном заболева­нием печени (около 200 в 1 мкл). При раковом асците повы­шена активность ЛДГ асцитической жидкости, при панкреати­ческом асците — активность амилазы. Жидкость типа экссуда­та, помимо ракового и туберкулезного асцита, наблюдается при панкреатическом и микседематозном асците.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11