Хронические гепатиты (стр. 2 )

Глава 3. Хронический гепатит вирусной этиологии

Клиническими проявлениями перехода ОВГ в хроническую форму могут быть стойкая астенизация — недомогание, общая слабость, снижение трудоспособности; диспепсические наруше­ния—снижение аппетита, тошнота, непереносимость жира, алкоголя и табака, нарушения стула, метеоризм, боль или чувст­во тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, стойкое похудание; часто умеренно увеличенная, слегка болез­ненная, с гладкой поверхностью печень. Иногда хроническое вирусоносительство или хронический гепатит, обычно ХПГ или ХАГ с умеренной активностью, находят у реконвалесцентов с постгепатитной неконъюгированной гипербилирубинемией. Ос­новную трудность представляет дифференциальный диагноз хронического гепатита с развившимися после ОВГ синдромами постгепатитной астении, диспепсии и дискинезией желчевыво дящих путей, т. е. функциональными постгепатитными расст­ройствами при интактной печени (так называемый постгепа титный синдром авторов прошлого). Поскольку субъективные жалобы у обоих категорий больных могут быть одинаковыми, решающее значение имеет амбулаторное наблюдение в тече­ние 1 года и выявление объективных клинико-биохимических и серологических признаков хронического гепатита.

Значительно проще диагностировать хронический вирусный гепатит при развитии холестатической или тяжелой некроти зирующей его формы со стойкой или перемежающейся желту­хой и другими клинико-биохимическими признаками печеноч­ной недостаточности.

При хроническом гепатите HBsAg находят в среднем у 40% больных [Маскау I. R., 1975]. В нашей клинике из 8000 больных хроническими заболеваниямия печени HBsAg методом встречного иммунофореза и двойной иммунодиффузии был об­наружен в сыворотке крови у 424 (5,3%) больных. При этом более чем у 90% больных с положительным HBsAg был диаг­ностирован ХАГ или постгепатитный цирроз печени. Наиболее часто HBsAg выявлялся у мужчин молодого и среднего воз­раста. В анамнезе у этих больных нередко отмечались ОВГ, гемотрансфузии и оперативные вмешательства. У большинства этих больных методом непрямой иммунофлюоресценциии было выявлено специфическое свечение цитоплазмы гепатоцитов, сви­детельствовавшее о наличии HBsAg в клетках печени. HBeAg обнаружен у 35 из 100 больных ХАГ и циррозом печени [Логи­нов А. С. и др., 1983]. HBsAg определяется в сыворотке крови у 40% больных ХНГ [Mezey Е., 1982].

По аналогии с ОВГ возможны латентные субклинические и редко тяжелые некротизирующие формы хронического вирусно­го гепатита. Чаще всего наблюдают латентные и субклиничес­кие формы, при которых нередко отсутствует корреляция меж­ду клинической картиной и морфологическими изменениями в печени, т. е. при одной и той же клинической картине в пунк тате печени наблюдают изменения, свойственные как благо­приятно текущим, редко прогрессирующим формам ХПГ, так и ХАГ различной степени активности и даже начальным ста­диям цирроза печени [ и др., 1981]. Компенса торные возможности печени настолько велики, что даже при значительном поражении органа клинические проявления пече­ночной недостаточности могут отсутствовать. Вместе с тем не­обходимо подчеркнуть, что у одного и того же больного воз­можна спонтанная эволюция легких, малоактивных форм хро­нического вирусного гепатита в формы с выраженной актив­ностью (реактивация) и, наоборот, развитие спонтанной ре­миссии, т. е. эволюция активной фазы в малоактивную.

Среди субъективных нарушений при субклинической форме хронического гепатита вирусной этиологии доминируют жало­бы на слабость и быструю утомляемость. Возможны также диспепсические нарушения, болевой холецистоподобный синд­ром, артралгия. Среди больных несколько преобладают муж­чины, однако хронический вирусный гепатит у женщин отнюдь не является редкостью. ОВГ-ни А ни В и его последствия на­блюдаются у мужчин и у женщин одинаково часто. Заболева­ние длится от 1 года до 20 лет и более и характеризуется чрез­вычайной вариабельностью клинического течения, сменой пе­риодов ремиссии, которые могут продолжаться на протяжении ряда лет и заканчиваться выздоровлением, и периодов реакти вации с исходом в цирроз печени.

Важно отметить, что на стадии ремиссии хронического ге­патита возможна сероконверсия и исчезновение из крови мар­керов вируса В. К серонегативным формам относятся и хро­нические вирусные гепатиты типа ни А ни В. Вероятно, этим объясняется отсутствие HBs-антигенемии у многих больных с типичным для хронического вирусного гепатита клиническим течением заболевания. Можно согласиться с J. Dienstag (1978), полагающим, что у некоторых из этих больных с отрицатель­ным HBsAg специфическая противовирусная терапия могла бы оказаться более эффективной, чем противовоспалительное ле­чение. Ряд авторов проводят резкую грань между ХАГ с по­ложительным HBsAg и ХАГ с отрицательным HBsAg, подра­зумевая под последним резко отличную по этиологии и пато­генезу от вирусных гепатитов форму ХАГ (аутоиммунный ге­патит, люпоидный гепатит). Такое разграничение не всегда обосновано, так как нередко хронический гепатит и цирроз пе­чени безусловно вирусной этиологии являются серонегатив ными.

Таким образом, вялое, латентное или субклиническое тече­ние хронических вирусных гепатитов у некоторых больных мо­жет быть весьма коварным. В частности, стойкая клиническая ремиссия спустя много лет может перейти в стадию реактива ции, иногда по типу желтушного некротизирующего гепатита с внезапным быстрым ухудшением функций печени, с пече­ночной энцефалопатией или с быстрым развитием цирроза пе­чени, который у 1/3 больных внезапно проявляется осложнен­ной портальной гипертензией (асцит, желудочно-кишечное кро­вотечение, гиперспленизм, энцефалопатия). Больные обычно заявляют, что ранее они никогда не переносили «желтухи». У них, по-видимому, имела место безжелтушная, латентная форма ОВГ. Не более Уз больных указывают на давно пере­несенный острый гепатит, не оставивший никаких последствий.

У бессимптомных носителей вирусной инфекции острая фа­за инфекции (фаза ОВГ) часто начинается с резкой активации аминотрансфераз крови (в 10—20 раз выше нормы) без ка­ких-либо других субъективных или объективных симптомов с последующим снижением активности до субнормальных или нормальных уровней.

Важнейшей причиной реактивации латентно текущей ви­русной инфекции является изменение иммунного статуса боль­ного. Тяжелые обострения возможны, например, в различные сроки после длительной иммунодепрессивной терапии или химиотерапии по поводу онкологических заболеваний, после кровотечений, под влиянием дополнительных токсических воз­действий (инфекции, медикаменты).

У больной 50 лет через несколько месяцев после завершения массивной рентгенотерапии по поводу рака шейки матки III стадии, приведшей к пол­ному излечению от опухоли, внезапно развилась картина тяжелой холестати чески-цитолитической желтухи с болевыми приступами в правом подреберье, подъемом активности аминотрансфераз крови до 12,5—15 мкмоль/л и пол­ным отсутствием эффекта от высоких доз преднизолона. Больная скончалась вскоре после диагностической лапаротомии. На вскрытии найден подострый некротизирующий гепатит на фоне цирроза печени и выраженного внутрипе ченочного холестаза. Размеры печени были нерезко увеличены, спленомегалия отсутствовала.

Проследить эволюцию ОВГ в хронические формы вирусной инфекции удается не более чем у /з больных. У остальных больных хронический гепатит вирусной этиологии, а нередко и вирусный цирроз печени возникают как бы спонтанно вслед­ствие длительной бессимптомной эволюции оставшегося неза­меченным ОВГ. Проявлением такой инаппарантной атаки ОВГ, соотношение которой с симптоматическими формами составля­ет от 1 : 1 до 10—30 : 1 [Bernstein L., 1980; Wright R., 1980;

Mezey R., 1982], может быть фактически любое преходящее недомогание, гриппоподобное состояние или кишечная диспеп­сия. Способом диагностики поражения печени при таких со стояниях могло бы быть определение уровня АлАТ крови, ак­тивность которой даже при безжелтушных, клинически немых формах ОВГ повышается в десятки раз по сравнению с нор­мой. Проведение этой несложной пробы на амбулаторном уровне должно, по-видимому, стать правилом у всех больных с синдромами астении, диспепсии, артралгии, холецистопатии или неясной лихорадки.

Первое обращение к врачу [больных хроническим вирус­ным гепатитом обычно обусловлено астенией, снижением ра­ботоспособности и нередко небольшой желтушностью склер и кожи [, , 1973]. Возможен также дис­пепсический синдром (тошнота, рвота, горечь во рту, метео­ризм, периодически понос или запор). При активных, быстро прогрессирующих формах хронического гепатита эти симптомы обычно выражены в большей степени, чем при формах с уме­ренной активностью, и могут сопровождаться кровотечениями из носа и десен, лихорадкой или субфебрилитетом, зудом ко­жи, упадком питания, более выраженной желтухой с осветле нием кала и потемнением мочи [, 1974]. Необ­ходимо подчеркнуть, что ни один из перечисленных симптомов не является обязательным для хронического вирусного гепа­тита. Так; нередко встречаются больные, у которых единствен­ным проявлением гепатита служит выраженная астения или боль в правом подреберье либо упорная тошнота или артрал гия. Часто наблюдается астеновегетативный синдром: боль в области сердца, не связанная с физической нагрузкой, голов­ная боль, потливость, головокружение, психоэмоциональная лабильность. В 20% случаев субъективных жалоб не бывает даже на стадии постгепатитного (вирусного) цирроза печени, а гепатомегалия обнаруживается при врачебном осмотре по поводу другого заболевания (например, язвенной или гипер­тонической болезни).

Несомненное диагностическое значение может иметь тща­тельно собранный эпидемиологический анамнез, который, по­мимо сведений о перенесенном в прошлом ОВГ или о контак­тах с больными ОВГ, включает данные о факторах риска. К ним относят указания на переливания крови, ее компонентов и препаратов, иммунодепрессивную терапию по поводу систем­ных заболеваний, химио - или лучевую терапию по поводу зло­качественных новообразований, обширные операции или транс­плантацию органов, инъекционную терапию, например, по по­воду сахарного диабета, туберкулеза или венерических забо­леваний. В группу риска включены врачи и медицинский пер­сонал, соприкасающиеся с кровью или ее препаратами; лица, выезжавшие в эндемические в отношении ОВГ-В районы; больные со сниженным иммунным статусом (страдающие диф­фузными заболеваниями соединительной ткани — коллагено зами, гемобластозами, болезнью Дауна, хроническими заболе­ваниями печени другой этиологии), лица, тесно контактиро­вавшие с носителями вирусной инфекции, имеющие обширную татуировку кожи, получавшие иглорефлексотерапию в домаш­них условиях, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и HBeAg; члены замкнутых коллективов (интернаты, тюрьмы и т. д.); лица с низкими гигиеническими навыками или ведущие беспорядочную половую жизнь. Среди больных сахарным диа­бетом, получающих инсулин, доля инфицированных лиц со­ставляет 4,19—4,9% [Waden-Knecht, Metzner Ch., 1983].

При объективном исследовании единственным симптомом у больных хроническим вирусным гепатитом часто бывает уме­ренная гепатомегалия: печень увеличена по правой срединно ключичной линии на 2—5 см, нерезко уплотнена, с гладкой по верхностью, часто умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка, по нашим данным, пальпируется у 10% больных, т. е. значительно реже, чем при циррозе печени. Общие кли­нические анализы крови не обнаруживают каких-либо специ­фических изменений: у 20—30% больных выявляется умеренно повышенная СОЭ, обычно не более чем до 20—25 мм/ч, не­редко, особенно у женщин, отмечается свойственная хроничес­ким заболеваниям любой этиологии умеренная анемия с уров­нем гемоглобина крови около 100 г/л. Число лейкоцитов пери­ферической крови обычно незначительно превышает нижнюю границу нормы, составляя 3,5—5 • 10°/л. Часто, особенно при активных формах, наблюдается уменьшение числа Т-лимфоци тов циркулирующей крови в пробе на Е-РОК (норма 1300— 1500 клеток на 1 мл, или 60,5%) и увеличение числа В-лим фоцитов в пробе на М-РОК. (норма 257 клеток на 1 мл, или 13—14% от общего числа лимфоцитов), снижение спонтанной миграционной способности (норма 10—14 ед.) и фагоцитарной способности лейкоцитов крови (в норме фагоцитарное число составляет 60±10%, фагоцитарный индекс 10±2 в 1 клетке). Число тромбоцитов, как правило, нормально, но у некоторых больных наблюдается тромбоцитопения, по-видимому, аутоим мунного генеза.

Из биохимических показателей наиболее характерно уме­ренное повышение (обычно не более чем в 3—5 раз) активнос­ти аминотрансфераз крови (уровень АлАТ, как правило, пре­восходит активность АсАТ). Это часто сочетается с нерезко выраженной дисглобулинемией: уровень у-глобулина крови при этом редко превышает 20 г/л. У многих больных находят по­вышение показателя тимоловой пробы. У большинства боль­ных наблюдается после ОВГ нарушение элиминации бром сульфалеина или вофавердина из крови [ и др., 1969]. При этом степень задержки коррелирует со степенью активности патологического процесса.

У 20—40% больных, чаще активными формами хроническо­го вирусного гепатита, бывает незначительное повышение кон­центрации билирубина крови за счет прямой его фракции. Выраженная прямая гипербилирубинемия в сочетании с высо­кой активностью щелочной фосфатазы крови характерна для редкой, тяжело протекающей холестатической формы хрони­ческого вирусного гепатита. Повышение концентрации непря­мого билирубина может быть обусловлено сопутствующим синдромом Жильбера (постгепатитная гипербилирубинемия) или нередким при вирусных инфекциях гемолитическим компо­нентом. Уровень альбумина крови может быть умеренно сни­жен. При тяжелых некротических обострениях хронического вирусного гепатита, часто протекающих с симптомами выра­женного внутрипеченочного холестаза, наряду с резким повы­шением активности аминотрансфераз крови отмечается гиперферремия. Оба эти симптома не свойственны механической желтухе, при которой активность АсАТ и АлАТ крови редко повышается более чем в 2—3 раза, а уровень сывороточного железа остается нормальным или снижается.

Таким образом, при первом обращении к врачу у больного хроническим вирусным гепатитом наиболее часто отмечаются астенические или/и диспепсические жалобы в сочетании с ге патомегалией и умеренной гипераминотрансфераземией. У не­которых больных печень не увеличивается, но бывает гипер билирубинемия или только болевой холециститоподобный син­дром с нарушением функциональных биохимических проб пе­чени либо, наконец, изолированная гипераминотрансферазе мия. Наиболее постоянным при всех клинических вариантах является биохимический синдром умеренно выраженной воспа­лительной реакции (гипераминотрансфераземия и дисглобули немия), отражающий сравнительно нетяжелое поражение па­ренхимы печени при вяло текущем хроническом гепатите. По­этому начальный биохимический скрининг (определение актив­ности АлАТ и АсАТ крови желательно в сочетании с опреде­лением белковых фракций сыворотки или хотя бы показателя тимоловой пробы) является обязательным для всех больных с подозрением на хронический гепатит вирусной этиологии. При наличии у больного признаков нарушения билирубинового об­мена или холестаза (желтушность склер, осветление кала, по­темнение мочи, зуд кожи) необходимо определение концентра­ции общего и прямого (конъюгированного) билирубина крови и активности щелочной фосфатазы крови.

Диагноз хронического гепатита любой этиологии на осно­вании клинико-биохимических данных всегда является предва­рительным, предположительным. Так, например, гепатомега лия с умеренным повышением активности АсАТ и АлАТ воз­можна при жировой дистрофии печени. Окончательный, досто­верный диагноз можно поставить только при комплексном об­следовании больного в стационарных условиях, как правило, с применением иммунологических, радионуклидных и морфо­логических (биоптат печени) методов исследования.

У большинства больных хронический вирусный гепатит про­текает клинически мягко, с умеренными биохимическими сдви­гами. Возможны периоды полной нормализации активности аминотрансфераз, но со стойкой небольшой диспротеинемией. При этом сравнительно удовлетворительное общее состояние больных с отсутствием клинических стигм тяжелого поражения печени может контрастировать с резко выраженными морфо­логическими признаками прогрессирующего воспалительного процесса.

Работоспособность больных сохраняется, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками и отрицательны­ми эмоциями, частыми командировками, контактом с ядами, ночными и сверхурочными работами. Больные с активными формами хронического гепатита нуждаются в дополнительном отдыхе, работе с укороченным рабочим днем или иногда в переводе на более легкую работу, т. е. являются инвалидами III группы. В каждом отдельном случае вопрос о трудоустрой­стве целесообразно решать индивидуально.

Хроническая инфекция, обусловленная гепатотропными ви­русами, может протекать в виде пяти основных клинико-морфологических форм: бессимптомного вирусоносительства, при котором морфологически ткань печени интактна или обнару­живает черты неспецифического реактивного гепатита; хрони­ческого персистирующего гепатита; хронического активного гепатита; цирроза печени вирусной этиологии и гепатоцеллю лярного рака печени, который развивается через несколько десятилетий вирусоносительства на поздних этапах инфекции, как правило, на стадии цирроза печени (см. рис. 1).

У вирусоносителей обычно отсутствуют жалобы, но иногда бывают астенизация и небольшие боли в области правого под­реберья. В биоптате печени изменений нет или выявляется картина «минимального» гепатита с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией в портальных полях и рассеянными по пече­ночной дольке гепатоцитами с матово-стекловидной цитоплаз­мой. Отмечается также портальный фиброз различной степени в зависимости от тяжести и продолжительности предшествую­щей стадии хронического гепатита. и соавт. (1983) выявили интактную печень у 30% из 105 клинически здоровых носителей HBsAg; у 12% выявлялась жировая пе­чень и у 58%—спектр морфологических изменений от «мини­мального» до острого и хронического активного гепатита.

F. Ishida и соавт. (1975) при морфологическом исследова­нии печени 20 доноров крови — бессимптомных носителей HBsAg с нормальной активностью аминотрансфераз и нор­мальным содержанием иммуноглобулинов крови обнаружила у большинства из них незначительные диффузные изменения печени типа неспецифического реактивного гепатита (латент­ный «минимальный» гепатит) или умеренную жировую дист­рофию и плеоморфизм гепатоцитов без воспалительных изме­нений. Однако при динамическом наблюдении у % больных выявлялись небольшие отклонения печеночных функциональ­ных проб, у 40% носителей отмечались признаки недостаточ­ности системы клеточного иммунитета, снижение РБТЛ или блокирование торможения миграции лейкоцитов очищенным HBsAg.

М. Rizzetto et al. (1976) при обследовании 24 носителей HBsAg без клинических или биохимических признаков заболе­вания печени у 16 не обнаружили отклонений в пунктате пе­чени, у 2 был найден очаговый неспецифический гепатит, у 1— гистиоцитарная гранулема, у 2 — жировая печень, у 2 — фиб­роз портальных трактов и у 1 — ХПГ. Поскольку минимальные степени стеатоза и очаговых воспалительных изменений в печени часто выявляются у практически здоровых, неинфициро­ванных лиц, авторы считают, что эти изменения не являются следствием антигенем. ии. Большую частоту морфологической картины неспецифического реактивного гепатита (35%) у до­норов крови с положительным HBsAg отмечают также F. Ste igmann и соавт. (1972). Выявление HBsAg всегда требует тщательного стационарного обследования больного для исклю­чения не только хронического заболевания печени, но и мно­гих других системных заболеваний, протекающих с иммунным дефицитом. Так, например, HBsAg выявляют у 75% больных системной красной волчанкой [R. Koff, 1974].

Наиболее частыми, хотя и неспецифичными клинико-мор фологическими формами хронического вирусного гепатита яв­ляются хронический персистирующий (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ), которые представляют по существу дефектную иммунную воспалительную реакцию на локализо­ванные в клетках печени антигенные детерминанты вируса или на измененные при взаимодействии с возбудителем макромо­лекулы самой клетки. Обе формы хронического гепатита неза­висимо от этиологии в зарубежной литературе нередко обо­значаются как хроническое активное заболевание печени [Sher lock Sh., 1974]. Действительно, термин «неактивный гепатит» (например, применительно к ХПГ) не имеет смысла, так как буквально означает «неактивное воспаление печени» (если есть воспаление, то оно всегда характеризуется той или иной степенью активности).

Помимо вирусной инфекции, которая является наиболее частым причинным фактором, морфологическая картина ХПГ или ХАГ возможна при хронических токсических гепатитах, при аутоимммунном хроническом гепатите, в начальной стадии первичного билиарного цирроза печени, при метаболических наследственных заболеваниях печени (болезнь Вильсона, не­достаточность ai-антитрипсина), при системных заболеваниях, например, макроглобулинемии Вальденстрема, коллагенозах [Апросина 3. Г. и др., 1971], хроническом энтероколите с им­мунным дефицитом, хроническом язвенном колите, болезни Крона, при хронических инфекциях и при злокачественных но­вообразованиях, в частности лимфомах [ и др., 1984]. Максимальная частота выявления HBsAg при ХПГ со­ставляет 80%, при ХАГ—61% [Caughan G. et al„ 1982; Tha­ler Н., 1982], т. е. вирусная инфекция является наиболее час­той причиной этих форм хронического гепатита.

Между ХПГ и ХАГ нет резких границ, возможны переход­ные формы: ХПГ с некоторыми чертами ХАГ и ХАГ с нерезко выраженной активностью, картина которого близка ХПГ. На­конец, обе морфологические формы могут представлять раз­личные этапы эволюции хронического гепатита у одного и того же больного, т. е. возможна эволюция ХАГ в ХПГ или реже ХПГ в ХАГ. Жалобы больных при ХПГ и ХАГ вирусной этиологии мо­гут быть сходны. Так, и соавт. (1984) обнару­жили астеновегетативный и болевой синдромы у всех обследо­ванных ими больных ХАГ вирусной этиологии и более чем у ^з больных ХПГ. Согласно нашим данным [, , 1973], на слабость и быструю утомляемость жа­ловались 72% больных ХПГ и 82% больных ХАГ, на периоди­ческие или длительные болевые ощущения в области правого подреберья—соответственно 86 и 65% больных, на боль в под­ложечной области— 18 и 24%. Одинаково часто в обеих груп­пах отмечались диспепсические нарушения: вздутие живота, тошнота и рвота, горечь и сухость во рту, наклонность к диа­рее или к запору, снижение аппетита (у V4 больных), похуда ние, боль в суставах, в области сердца, сердцебиение, бессон­ница, головная боль и головокружение. При ХАГ значительно чаще больные жаловались на периодическую желтушность и зуд кожи (у /з больных), одышку при физической нагрузке. Начальными проявлениями болезни у больных обоими форма­ми хронического гепатита часто были длительный период бо­лей в правом подреберье или в подложечной области, астения, гепатомегалия (чаще при ХПГ) или внезапное развитие уме­ренной желтухи (чаще при ХАГ). У некоторых больных гепа­томегалия выявляется случайно, при врачебном осмотре по другому поводу.

В объективном статусе при ХАГ значительно чаще, чем при ХПГ, выявляют наряду с увеличением печени умеренную спленомегалию, малые печеночные знаки — телеангиэктазии, эритему ладоней, в лабораторных пробах — повышение актив­ности аминотрансфераз, обычно превышающее не более чем в 3—5 раз верхнюю границу нормы (соответственно у 83 и 16% больных), и умеренную гипергаммаглобулинемию (до 20 г/л).

Основным правилом диагностики хронического гепатита яв­ляется исключение заболевания печени при жалобах на асте­нию, диспепсию и боль в животе. При любых острых или хро­нических заболеваниях органов брюшной полости — хроничес­ком или остром гастрите, гастроэнтерите, хроническом холе­цистите, панкреатите, хроническом колите, дискинезии желч­ных путей и кишечника, хроническом гастродуодените и язвен­ной болезни, хроническом аппендиците, грыже пищеводного от­верстия диафрагмы — необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз с хроническим заболеванием печени. В связи с малой специфичностью жалоб больных при хроническом гепа­тите, частым несоответствием жалоб степени поражения печени и большой частотой сопутствующих хроническим гепатопати ям перечисленных выше заболеваний брюшной полости «ге патологическая настороженность» уместна по отношению ко всем больным гастроэнтерологического профиля. Ярким при­мером пагубных последствий отсутствия такой настороженнос­ти может служить следующая история болезни.

45 лет, наблюдался в течение 10 лет в поликлинике обла­стного центра. Последние 8 лет его беспокоили тошнота, снижение аппетита, периодическая боль в подложечной области, немотивированная общая сла­бость. Позднее присоединилось упорное вздутие живота. У больного дважды диагностировали острый гастрит, затем хронический гастрит. При гастрофиб роскопии была выявлена язва желудка, по поводу которой его дважды лечили в стационаре. Во время второй госпитализации у больного на фоне постинъек­ционного абсцесса, сопровождавшегося высокой лихорадкой, развились жел­туха, асцит, гиперазотемия, массивное желудочно-кишечное кровотечение из острых язв и эрозий желудка и кишечника, печеночная кома. На вскрытии обнаружен не диагностированный при жизни высокоактивный с множествен­ными некрозами паренхимы цирроз печени, по-видимому, вирусной этиологии. Вероятно, заболевание печени у больного можно было диагностировать еше на стадии хронического активного гепатита при более внимательном анализе его жалоб и своевременном проведении элементарных функциональных пече ночных проб.

Хронический персистирующий гепатит

В пунктатах печени больных хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ), который развивается у 3—6% больных, пе­ренесших ОВГ-В, и у 10—12% после ОВГ - ни А ни В, наиболее типичной находкой является портальный гепатит — выражен­ная инфильтрация лимфоидными клетками портальных и пери-портальных областей, не нарушающая целостности погранич­ной гепатоцитарной пластинки (слой печеночных клеток, от­деляющий портальное соединительнотканное пространство от печеночной дольковой паренхимы) или вызывающая лишь не­значительную очаговую ее эрозию. Некоторые мерфологи ре­комендуют любое нарушение целостности пограничной плас­тинки рассматривать как проявление ХАГ. По-видимому, ре­шающее диагностическое значение в таких «пограничных» слу­чаях должна иметь динамика заболевания на протяжении не­скольких лет. ХПГ протекает без выраженного внутридолько вого фиброза, с полным сохранением структуры печеночных долек, отсутствием мелкоочаговых («ступенчатых») некрозов паренхимы печени (хотя возможны некрозы единичных пече­ночных клеток), но нередко с мезенхимально-й внутридолько вой реакцией—узелковой гипертрофией и гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и с внутридольковыми круглоклеточными инфильтратами [, 1975; Bi anchi L., 1969; Rossler R. et al., 1970]. Возможно развитие пор­тального фиброза и коротких фиброзных септ, проникающих. на небольшое расстояние в паренхиму из расширенных пор­тальных трастов. Своеобразным морфологическим вариантом ХПГ является хронический лобулярный гепатит (центральный гепатит), при котором изменения в пунктате печени напоми­нают картину реконвалесцентной фазы ОВГ (рис. 5). При этом нерезко выраженные воспалительные круглоклеточные ин­фильтраты локализуются преимущественно в центральных и промежуточных отделах печеночной дольки. При лапароскопии у больных ХПГ находят умеренно увеличенную красноватого оттенка печень с гладкой поверхностью, местами с очаговыми поверхностными утолщениями серозной оболочки [Логи­нов А. С., 1969].

Рис. 5. Лобулярный гепатит. Видны внутридольковые лимфоидно-клеточные инфильтраты. Микрофото. 16Х7. Окраска гематоксилин-эозином.

В клинической картине ХПГ у 70—80% больных преобла­дают общие симптомы: немотивированная слабость, утомляе­мость, снижение физической и умственной работоспособности, похудание, нарушения сна, психоэмоциональная лабильность, головная боль. Вторым по частоте субъективным признаком яв­ляется болевой синдром, наблюдаемый у 60—70% больных: продолжительная или периодическая боль или чувство тяжести в правом подреберье, в подложечной области или в правой по­ловине спины. Этим больным нередко в амбулаторных услови­ях проводят длительную бесплодную терапию по поводу хро­нического холецистита или гастрита. Почти столь же частым при ХПГ является диспепсический синдром: плохая переноси­мость жира, стручковых овощей, капусты и алкогольных на­питков, ощущение переполнения, вздутие и распирание живота после еды, плохое отхождение газов, горечь и сухость во рту, тошнота, запор или периодическая диарея. Для ХПГ харак­терно длительное течение: у большинства больных указанные жалобы отмечаются на протяжении 3—5 лет и более. Вместе с тем до 50% больных ХПГ могут не испытывать субъективных нарушений.

В объективном статусе больных ХПГ наиболее типична умеренная гепатомегалия: край печени, нередко слегка болез­ненный, пальпируется на 2—4 см ниже реберной дуги по сре динно-ключичной линии; поверхность печени гладкая, консис­тенция нерезко уплотнена. Селезенка может быть незначитель­но увеличенной не более чем у 3—9% больных. У больных ХПГ, за редким исключением, отсутствуют внепеченочные ор­ганные и системные проявления поражения печени и сопутст­вующие им иммунные сдвиги: существенных изменений кон­центрация иммуноглобулинов крови не происходит (возможно умеренное повышение концентрации IgG), отсутствуют цирку­лирующие аутоантитела к специфическому антигену человечес­кой печени. Вместе с тем при ХПГ вирусной этиологии часто, не менее чем у /з больных, определяются антигенные марке­ры вирусной инфекции: HBsAg (у 40—60% больных) в значи­тельно более высоком, чем при ХАГ, титре [ и др., 1977; Mezey E. 1982] и у 50% носителей HBsAg—также и HBeAg.

Ограниченной и неагрессивной воспалительной реакции пе­чени при ХПГ соответствуют нерезко выраженные изменения печеночных проб; у 15—20% больных они могут быть нормаль­ными. В большинстве случаев наблюдается стойкая умеренная гипераминотрансфераземия с преимущественным повышением активности АлАТ. Гиперферментемия при ХПГ обусловлена не повышенным цитолизом печеночных клеток, а ферментативной индукцией. Она выражена при 3-м морфологическом варианте ХПГ—хроническом септальном гепатите—с очаговой эрози­ей пограничной пластинки, часто с наличием коротких фиброз­ных септ вблизи портальных трактов и единичными мелкооча говыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках. Эта форма — тип Ic [Volmer L., 1979] в отличие от ХПГ типа 1а (хронический лобулярный гепатит) и типа 1в (классический вариант ХПГ — хронический порталь­ный гепатит) может с частотой до 10% переходить в ХАГ. По­этому многие авторы рассматривают ХПГ типа Ic как проме­жуточную между ХПГ и ХАГ форму, при которой точный ди­агноз возможен только при длительном наблюдении [Schmid М., 1979; Roderick M., 1980], или, что на наш взгляд более це­лесообразно, относят эту разновидность хронического гепатита к ХАГ с умеренно выраженной активностью [, , 1982].

Остальные биохимические печеночные пробы при ХПГ не изменены или изменены умеренно: возможно нерезкое повыше­ние показателя тимоловой пробы, у 5—38% больных—неболь­шая гипергаммаглобулинемия, у 18%—повышенная задержка бромсульфалеина. Желтуха гепатоцеллюлярного типа при ХПГ не наблюдается. Развитие такой желтухи указывает на пов­торное заболевание ОВГ. Вместе с тем у некоторых больных ХПГ, перенесших ОВГ, наблюдается умеренная неконъюгиро ванная гипергбилирубинемия — постгепатитная гипербилиру бинемия (вариант синдрома Жильбера) с перемежающимся желтушным окрашиванием склер и иногда кожи [ С,. , 1977, 1978]. У этих больных ОВГ перешел в хро­ническую форму и одновременно выявил ранее скрытую гене­тическую аномалию метаболизма билирубина.

Дифференциальный диагноз ХПГ проводят со многимд за­болеваниями вирусной и невирусной этиологии. В отличие от безжелтушной и легкой форм ОВГ—«минимальной», порталь­ной [, 1979; Banchi L., 1969; Klinge 0., 1976] при ХПГ отсутствует лихорадка первой недели, значительно менее повышена активность АлАТ крови. При ремиссии ХАГ любой этиологии, спонтанной или под влиянием терапии, морфологи­ческая картина ХПГ отражает лишь малоактивную стадию ХАГ и не соответствует понятию ХПГ как благоприятно теку­щего заболевания печени. Умеренный подъем активности ами нотрансфераз крови может наблюдаться при жировом гепа тозе, особенно при алкоголизме. Решающее диагностическое значение в таких случаях имеет анамнез и пункционная биоп­сия печени. Морфологическую картину ХПГ можно наблюдать у больных алкогольным поражением печени в период абсти ненции после атаки острого алкогольного гепатита, при хро­ническом лекарственном гепатите, при желчнокаменной болез­ни, при хронических и системных инфекциях, например, при хроническом пиелонефрите, гнойных инфекциях различной ло­кализации, туберкулезе, злокачественных опухолях.

Наиболее труден дифференциальный диагноз ХПГ с хро­ническим неспецифическим реактивным гепатитом, морфологи­ческие проявления которого могут напоминать ХПГ. Поэтому у всех больных ХПГ необходимо исключить внепеченочную причину хронического гепатита: острые и хронические инфек­ции, глистные инвазии, коллагенозы и пр. При реактивном ге­патите активность аминотрансфераз крови и остальные пече­ночные пробы обычно нормальны. Исключение составляют редкие случаи синдрома Штеффена, часто протекающего с желтухой (неметастатическое поражение печени при гипер­нефроме).

Иногда при ХПГ вирусной этиологии с болевым синдромом ошибочно диагностируют хронический холецистит. Важно иметь в виду, что хронический бескаменный холецистит отно­сится к сравнительно редким заболеваниям. Диагноз его обос­нован лишь при наличии объективных симптомов органическо­го поражения желчного пузыря — стойкой атонии пузыря, рентгенологических или сонографических признаков перипу зырного спаечного процесса, деформации пузыря или затруд­нении оттока желчи при шеечном холецистите, наличии симптомов холецистоза с начальным утолщением стенки, неров­ностью контуров слизистой оболочки и гиперкинезией, и нако­нец, утратой сократительной способности пузыря.

Болевой синдром в области правого подреберья при исклю­чении весьма распространенного калькулезпого холецистита, редкого бескаменного холецистита, органических заболеваний печени, воспалительных заболеваний правых придатков матки с распространением на подпеченочную брюшину, язвенной бо­лезни, органических поражений правой почки и мочеточника, правой половины толстой кишки, аппендикса при его подпе ченочной локализации наиболее часто наблюдается у сомати­чески здоровых лиц, страдающих неврастенически-ипохондри­ческими синдромами нередко с элементами канцерофобии и циррозофобии. (1983) отмечает, что «нервные и рефлекторные механизмы могут вести к дискинезии и спаз­му внепеченочных желчных путей и самого пузыря» и что «уже давно плохое настроение (под влиянием эмоциональных воздействий) и ипохондрию связывают с правым подреберь­ем...» Мы наблюдали больного врача-ортопеда, который в те­чение Г/2 года самостоятельно принимал малые дозы предни золона, так как был убежден, что страдает «циррозом пече­ни» (ранее он перенес эпидемический гепатит). Опасения боль­ного рассеялись только после получения результатов исследо­вания пунктата печени, в котором была найдена небольшая очаговая жировая дистрофия, очевидно, индуцированная пред низолоном.

Боли в правом подреберье и другие сенестопатии и алгии наблюдаются при затяжной непсихотической ипохондрии у лиц с остаточными явлениями органического поражения ЦНС ин­фекционной или инволютивной этиологии и у лиц с патологи­ческим развитием личности [, 1984], а также при эндогенной или экзогенной психической депрессии. Депрес­сия — одно из самых частых заболеваний в медицине, как пра­вило, сопровождается быстрой физической и психической исто щаемостью, бессонницей, головной болью, запором, разнооб­разными диспепсическими расстройствами, алгией и часто упадком питания из-за анорексии. При болевом синдроме, не имеющем объективного обоснования, врач должен исключить три вида психических расстройств: истерию, неврастению и депрессию.

Наиболее характерна для таких больных своеобразная пси хопатологичеокая триада: 1) обилие и полиморфизм жалоб или, наоборот, стойкая фиксация на единственном болезнен­ном ощущении (упорная постоянная боль, «жжение» или «про­калывание» в правом подреберье, обычно в одной точке) с аффективно-тревожной окраской жалоб. При внимательном расспросе больного часто удается выявить элементы фобии, т. е. страха перед тяжелым, неизлечимым заболеванием, например, в связи со смертью родственника от рака или от цирроза печени; 2) отсутствие объективных лабораторных и инструмен­тальных данных, которыми можно было бы объяснить жалобы больного; 3) неэффективность любых методов медикаментоз­ной терапии, за исключением психотропных медикаментов. Тревожно-депрессивный фон и стремление соблюдать строгую диету нередко приводят к снижению аппетита, запору, асте низации больного и упадку питания. Такие лица действительно производят впечатление хронически больных, и не удивитель­но, что у многих из них оказывается сниженным противоин фекционный иммунитет.

Часто создается впечатление, что больных этой категории «не радует» и вызывает негативную реакцию заключение об отсутствии у них серьезного органического недуга. Они упорно настаивают на бредовой концепции «рака» или «цирроза пе­чени», несмотря на все уверения врача и демонстрацию ре­зультатов многочисленных исследований. Только настойчивая психотерапия, иногда в сочетании с малыми дозами транк вил. изаторов и антидепрессантов, облегчает состояние. Госпи­тализация больных с неврастенически-ипохондрическим синд­ромом в соматический стационар—распространенная и доро­гостоящая ошибка. Такие больные, по существу нетерапев­тического профиля, с большой неохотой покидают больничную койку, период их госпитализации нередко значительно затя­гивается в связи с разнообразным обследованием и отсутст­вием эффекта от проводимой терапии. Последнее обстоятель­ство по принципу порочного круга еще более укрепляет убеж­дение больного в наличии у него неизлечимого недуга и не­компетентности лечащих врачей.

У большинства больных ХПГ вирусной этиологии имеет благоприятное течение и хороший прогноз. Полное выздоров­ление на протяжении 5—15 лет наблюдается у 25% больных, переход в прогредиентные формы хронического гепатита воз­можен у 8—10% больных. При диспансеризации на протяже­нии от 2 до 10 лет 97 больных ХПГ мы ни у одного из них не наблюдали перехода в ХАГ или в цирроз печени.

В связи с благоприятным прогнозом больные ХПГ не нуж­даются в специальной лекарственной терапии. Необходимо только динамическое диспансерное наблюдение с периодичес­ким (1 раз в 6—12 мес) определением показателей основных биохимических проб печени (активность аминотрансфераз и белковых фракций сыворотки крови, тимоловая проба). Боль­ным ХПГ целесообразно максимально ограничить прием меди­каментов, поскольку сами по себе лекарственные средства при длительном их применении являются причиной дистрофических изменений гепатоцитов, диффузных воспалительных и фибро зирующих реакций, жировой инфильтрации печени, т. е. ин­дуцируют клинически латентно протекающие гепатопатии [Zimmerman H., 1979]. Таким больным, в частности, не пока­зано применение желчегонных средств, настоев лекарственных трав, печеночных экстрактов, липотропных препаратов, применение физиотерапевтических процедур на область пече­ни, курсовое введение минеральных вод и инфузионная тера­пия. При ХПГ вирусной этиологии противопоказаны глюкокортикостероиды, иммунодепрессивные и другие сильнодейст­вующие средства. Больные должны получать четырехразовое питание, полноценную сбалансированную диету с полным иск­лючением алкогольных напитков и ограничением тугоплавких животных жиров, грибов, консервированных, копченых и вяле­ных продуктов, жареных блюд, изделий из шоколада, крема и сдобного теста.

«Всякая диететика начинается предписанием: Будь спокоен духом!»—справедливо замечает . В связи с частотой у больных ХПГ вегетодистонических симптомов и ипохондрически-депрессивных наслоений большое значение имеет систематическая психотерапия. Необходимо разъяснить больному доброкачественный характер его заболевания и избе­гать по возможности назначения седативных средств, транкви­лизаторов и антидепрессантов; допустимо применение настоя корня валерианы и пустырника и не обладающего гепатоток сическим свойством тазепама (оксазепама).

В стационарных и амбулаторных условиях больным ХПГ проводят курсы витаминотерапии (кокарбоксилаза, пиридок син, аскорбиновая кислота, рутин, рибофлавин).

Физическую и трудовую активность больных ХПГ сущест­венно не ограничивают, однако советуют избегать тяжелых физических и психоэмоциональных нагрузок, участия в спор­тивных соревнованиях, ночных и сверхурочных работах, час­тых и длительных командировках.

При ХПГ вирусной этиологии не противопоказаны бере­менность и роды. Состояние больных и показатели функцио­нальных проб печени во время и после беременности обычно не ухудшаются, у больных рождаются здоровые дети, требующие, однако, эпидемиологического наблюдения в связи с возмож­ностью передачи вирусной инфекции через плаценту [Infeld D. et al., 1979].

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит (ХАГ) вирусной этиологии (морфологические термины: хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, прогредиентный гепа­тит) развивается в 2—3 раза реже, чем ХПГ [Redeker A„ 1975]. До 60% больных являются носителями HBsAg. У 58% больных находят Е-антиген, что указывает на неблагоприятное течение гепатита [Wright R., 1980]. Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, несколько чаще у мужчин, чем у женщин, в основном в возрасте 15—50 лет. ХАГ развивается у 3% больных (ХПГ у 7%), перенесших ОВГ-В, особенно легкую или бессимптомную его форму, и у 20—40% больных, перенесших ОВГ - ни А ни В. У 15—20% больных отсутствуют указания на перенесенное ранее острое заболевание печени. У некоторых больных начальные симптомы ХАГ возникают через 1—5 лет или позже после перенесенного ОВГ. Часто за­болевание начинается исподволь, постепенно, с появления на фоне полного здоровья явлений астении: общей слабости, бы­строй утомляемости, желудочно-кишечного дискомфорта, боли в области правого подреберья, анорексии, похудания и нередко умеренной желтухи. Субъективные жалобы при ХАГ обычно выражены в большей степени, чем при ХПГ. При этом возмож­на широкая гамма нарушений — от полного субъективного благополучия при ХАГ с умеренной активностью до резко вы­раженной астенизации с явлениями энцефалопатии при некро тизирующих формах.

При ХАГ вирусной этиологии с выраженными воспали­тельно-некротическими изменениями и внутрипеченочным хо лестазом наблюдаются геморрагический синдром (кровотече­ние из носа и десен, подкожные кровоизлияния), субфебрили­тет или высокая лихорадка (гриппоподобный дебют ХАГ), боль в суставах, изменения цвета мочи и кала. Иногда началь­ным симптомом бывает длительное умеренное повышение СОЭ, боль в области правого подреберья. У некоторых боль­ных без гепатомегалии возможно начало заболевания с внепе ченочных проявлений — артралгии, анемии, кровоточивости, стойкой диареи, но наиболее часто больного приводит к врачу длительная немотивированная общая слабость и снижение трудоспособности.

Гепатомегалия наблюдается у большинства больных ХАГ, однако в отдельных случаях она может быть выражена нерез­ко или даже отсутствовать. У больных ХАГ нередко наблюда­ется умеренная спленомегалия, обычно без лабораторных признаков гиперспленизма. Выраженная тромбоцитопения или лейкопения часто обусловлена аутоиммунным генезом (обра­зованием в селезенке соответствующих аутоантител). Малые печеночные знаки (эритема ладоней, телеангиэктазии) наблю­даются не менее чем у /з больных ХАГ вирусной этиологии, т, е. значительно чаще, чем при ХПГ и при гепатомегалии, обусловленной жировой дистрофией печени [, Е„ 1973].

На сканограмме при ХАГ обычно выявляется гепатомега лия, иногда с несколько повышенной фиксацией радионуклида в селезенке.

Решающее значение для раннего диагноза ХАГ имеет свое­временное проведение основных биохимических печеночных проб, особенно повторное определение активности аминотранс фераз сыворотки крови. При обострении ХАГ активность аминотрансфераз, в большей степени АлАТ, повышена не менее чем в 3 раза. При ХАГ степень активности аминотрансфераз крови соответствует интенсивности воспалительно-некротичес­кого процесса в печени и, следовательно, является важнейшим показателем динамики ХАГ. Вместе с тем снижение и даже нормализация активности аминотрансфераз при сохранении и особенно нарастании диспротеинемии могут отражать переход ХАГ в цирроз печени с умеренной или минимальной актив­ностью [, , 1982]. Помимо АлАТ и АсАТ, при ХАГ повышается активность гамма-глутамилтранс пептидазы (у-ГТП) крови, что при умеренной гиперамино трансфераземии может помочь в дифференциальном диагнозе между ХАГ и ХПГ [Adolph L., Lorenz R., 1982]. При ХАГ с резко выраженной активностью, с тяжелыми поражениями ге патоцитов увеличена и активность митохоидриального фермен­та—глутаматдегидрогеназы (ГДГ) сыворотки. При холеста тическом варианте ХАГ наряду с - у-ГТП повышена активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП) крови. При особенно тяжелом некротическом поражении пече­ни снижаются активность синтезируемой печенью холинэсте разы, концентрация сывороточного альбумина и факторов свертывающей системы крови — ферментов протромбинового комплекса (менее чем до 50%).

Нередко при ХАГ вирусной этиологии отмечается также умеренная конъюгированная гипербилирубинемия и нерезко выраженная диспротеинемия (гамма-глобулин сыворотки в пределах 18—20 г/л) с увеличением показателя тимоловой пробы. Концентрация общего белка сыворотки при ХАГ вирус­ной этиологии повышена незначительно в отличие от ХАГ аутоиммунного типа, при котором наблюдается резко выра­женная гиперпротеинемия, гиперглобулинемия и гипергамма глобулинемия. Концентрация иммуноглобулинов крови, осо­бенно IgG и IgM, при ХАГ достоверно выше, чем при ХПГ [, 1980].

ХАГ вирусной этиологии протекает длительное время ла­тентно в отличие от идиопатического, аутоиммунного ХАГ. Часто серьезные осложнения, связанные с развитием цирроза печени, возникают через 10—20 лет после начала заболевания. Характерным отличием ХАГ вирусной этиологии от аутоим­мунного ХАГ является наклонность к спонтанным, нередко временным, клинико-биохимическим ремиссиям с полной или почти полной нормализацией биохимических печеночных проб; при этом активность аминотраксфераз превышает верхнюю границу нормы не более чем в 2 раза, снижается до нормаль­ных цифр концентрация билирубиьз и гамма-глобулина кро­ви, морфологическая картина ХАГ в пунктате печени сменяет­ся картиной ХПГ или даже неспецифически-реактивного гепа­тита. При ХАГ аутоиммунного типа, как правило, ремиссии наступают только после иммунодепрессивной терапии. Эта особенность ХАГ вирусной этиологии чрезвычайно затрудняет оценку эффективности лекарственной терапии и иногда диф­ференциальный диагноз с ХПГ.

Серологической особенностью вирусного ХАГ является срав­нительная редкость, в отличие от аутоиммунного ХАГ, обна­ружения в сыворотке крови органонеспецифических аутоанти тел к компонентам ядер, микросом, митохондрий и гладкой мускулатуры и более умеренное, чем при аутоиммунном ХАГ, повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови (в основном IgG). Серологические маркеры вирусной инфек­ции встречаются при ХАГ вирусной этиологии реже, чем при ХПГ, поэтому их отсутствие не исключает вирусную природу заболевания печени.

Клинически обоснованное подозрение на ХАГ или на ка­кое-либо другое хроническое активное (прогредиентное) забо­левание печени служит важнейшим показанием к пункционной биопсии печени. При этом необходимо иметь в виду, что мор­фологическая картина хронического агрессивного гепатита, так же как и картина ХПГ, является отражением неспецифической дефектной иммунной реакции печени на многие этиологические факторы и может наблюдаться не только при вирусной инфек­ции, но и при аутоиммунном гепатите, алкогольной гепатопа тии, хронических лекарственных гепатитах, в начальных ста­диях болезни Вильсона — Коновалова и первичного билиарно го цирроза печени, при хроническом прогрессирующем заболе­вании печени, обусловленном недостаточностью алфа1-антитрип сина, и при некоторых системных и миелопролиферативных заболеваниях. J. Hodges и соавт. (1982), обследовавшие в те­чение 5 лет в Англии популяцию населениячеловек, выявили 61 больного ХАГ в возрасте в среднем 56 лет. Часто­та ХАГ составила 3: 100000 населения в год. У 20% больных установлен ХАГ вирусной этиологии, у 26% — алкогольной и у 23% этиологию установить не удалось. У Уз больных при по­становке диагноза субъективные симптомы отсутствовали. Тя­желое течение с быстро прогрессировавшими биохимическими и гистологическими сдвигами наблюдалось у незначительного числа больных. Больные ХАГ вирусной, лекарственной и ал­когольной этиологии не реагировали на иммунодепрессивную терапию.

Наиболее характерная морфологическая особенность ХАГ— мелкоочаговый (ступенчатый) некроз гепатоцитов в перифери­ческих отделах печеночной дольки, т. е. в части паренхимы печени, примыкающей к портальным полям (зона I печеночно­го ацинуса по Rappoport, см. рис. 6). Очаговые некрозы пери портальной паренхимы всегда сопровождаются массивной ин­фильтрацией этой области печеночной дольки иммунокомпе тентными клетками — главным образом активированными лим­фоцитами и в меньшей степени плазматическими, гистиоци тарными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Плазматические клетки преобладают над лимфоидными при аутоиммунных формах ХАГ, полиморфно-ядерные лейкоциты встречаются при ХАГ алкогольной этиологии. Лимфогистио цитарно-плазматические воспалительные инфильтраты, исхо­дящие из расширенных портальных полей, разрушают погра­ничную гепатоцитарную пластинку и проникают в перипор тальное пространоство, распространяясь в ряде случаев дале­ко в глубь дольки по ходу ступенчатых некрозов гепатоцитов. Печеночные клетки в зонах очаговых некрозов увеличены в объеме и нередко образуют розетковидные железистые струк­туры, отражающие регенераторную активность сохранившихся клеток в неблагоприятных условиях. В дальнейшем по ходу некротических поражений могут образовываться активные, т. е. вновь возникшие и инфильтрированные воспалительными клет­ками соединительнотканные септы. Прогрессирование или выраженная активность воспалительно-деструктивного процес­са при ХАГ может вести к развитию мультилобулярных (слив­ных) некрозов, т. е. некрозов нескольких прилежащих печеноч­ных долек, или «мостовидных некрозов», простирающихся между двумя соседними портальными трактами или между портальными трактами и центральными венами. Образующие­ся на месте таких некрозов соединительнотканные септы рас­членяют дольку, вызывают нарушение кровоснабжения, спо­собствуют возникновению беспорядочной узелковой регенера­торной реакции в уцелевших между фиброзными тяжами островках паренхимы, формированию «ложных» регенератор­ных печеночных долек различной величины и макронодуляр ного цирроза печени. Вирусная этиология ХАГ подтверждает­ся выявлением в биоптатах печени гепатоцитов с матово-стек­ловидной цитоплазмой, т. е. содержащих HBsAg, или с «песоч­ными» ядрами, т. е. содержащих HBcAg.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11