Хронические гепатиты (стр. 3 )

Наклонность к прогрессированию воспалительно-некроти­ческого процесса в цирроз печени является характерной кли­нической чертой ХАГ любой этиологии, резко отличающей его прогноз от прогноза ХПГ. Степень тяжести ХАГ определяется распространенностью ступенчатых, мультилобулярных и мосто­видных некрозов печеночной паренхимы. На основании этого признака выделяют ХАГ с умеренно выраженной активностью, т. е. с частичной эрозией пограничных пластинок портальных трактов, небольшим числом ступенчатых некрозов и неглубо­ким проникновением воспалительных инфильтратов в пределы дольки, и ХАГ с выраженной активностью. Некоторые авторы выделяют третью форму ХАГ — неблагоприятно протекающую, особенно часто и быстро приводящую к циррозу печени некро тизирующую форму — хронический некротизирующий гепатит, подострый печеночный некроз [Thaler H., 1982].

У 1/3 больных ХАГ протекает с внутрипеченочным холестазом [ и др., 1974]. При этом наблюдаются тяже­лые дегенеративные изменения междольковых желчных протоков, запустевание части из них и новообразование холангиол. Такие формы ХАГ необходимо отличать от хронического холе статического гепатита как предстадии первичного билиарного цирроза печени, при котором воспалительные инфильтраты локализуются преимущественно вокруг пораженных холангиол. Сопутствующий стеатоз печени наблюдается у 12% больных ХПГ и у 17% больных ХАГ и не коррелирует со степенью ак­тивности патологического процесса.

При ХАГ не все отделы печени поражаются равномерно: при биопсии печени иногда можно получить пунктат без приз­наков выраженной воспалительной активности. Решающее диагностическое значение всегда имеет комплексная оценка клинических, лабораторных, инструментальных и морфологи­ческих данных.

При лапароскопии у больных ХАГ видна «большая пестрая печень» повышенной плотности, с неровной мелкогранулиро ванной («шагреневой») поверхностью, очаговыми линейными или сетевидными утолщениями капсулы. Участки серого или желтовато-коричневого цвета чередуются с ярко-красными. Суокапсулярные мелкие кровеносные сосуды расширены, отме­чается лимфостаз. Селезенка умеренно увеличена [Логи­нов А. С., 1969].

Лабораторные показатели при ХАГ вирусной этиологии не у всех больных соответствуют степени тяжести морфологичес­ких изменений: для активной фазы типичны повышения актив­ности аминотрансфераз более чем в 3 раза и различная сте­пень дисглобулинемии. Однако у 10—20% больных заболева­ние может протекать при полном субъективном благополучии с нерезко измененными биохимическими печеночными пробами, несмотря на выраженные признаки активности в биоптатах печени.

Развитие активного или реже неактивного цирроза печени в сроки от 3—6 мес до 10—12 лет и более наблюдается у 40—50% больных ХАГ вирусной этиологии, при ХАГ с выра­женной активностью значительно чаще, чем при ХАГ с уме­ренной активностью [ и др; 1982]. Переходу в цирроз способствует развитие мультилобулярных и мостовид­ных некрозов печени, клинически нередко проявляющихся желтухой и высокой активностью аминотрансфераз.

Вместе с тем при ХАГ вирусной этиологии, особенно с уме­ренной активностью, нередко, в среднем у /з больных, разви­вается спонтанная ремиссия, подтверждаемая при биопсии пе­чени [Summerskill W., 1974; и др., 1982]. При­знаками ее считают исчезновение субъективных жалоб, сниже­ние активности аминотрансфераз сыворотки крови хотя бы до удвоенного значения верхней границы нормы, нормализацию уровня гамма-глобулина крови и показателя тимоловой пробы, нормализацию или улучшение гистологической картины пунк тата. Частота спонтанных ремиссий при ХАГ вирусной этиологии, который у большинства больных длительно протекает с неяр кими клиническими проявлениями, без желтухи и выраженных изменений лабораторных данных, диктует необходимость вы­жидательной, осторожной терапевтической тактики.

Лечение больных ХАГ с умеренной активностью в основном совпадает с терапией ХПГ. Основной задачей является ограж­дение больного от воздействия гепатотоксических веществ, в. том числе лекарственных. Так, например, при ХАГ противопо­казано применение печеночных экстрактов типа сирепара в связи с его активирующим воспалительный процесс действием. Противопоказано также применение желчегонных средств, на­стоев желчегонных трав, а также анаболических стероидов» физиотерапевтических процедур на область печени, бальнеоле чения, курсового лечения минеральными водами. Определенная осторожность необходима и при назначении больным ХАГ та­ких гепатопротективных мембраностабилизирующих препара­тов, как легален и эссенциале, поскольку, не снижая воспали­тельной активности, они в ряде случаев могут способствовать ее нарастанию, а также появлению или усилению печеночного холестаза. Инфузионная терапия при ХАГ без признаков пече­ночной недостаточности (желтуха, явления энцефалопатии) не­показана. Большую опасность таит полипрагмазия и увлечение симптоматической терапией, например, назначение фенобарби тала больным ХАГ с неконъюгированной гипербилирубинеми ей, применение длительных курсов аналгезирующих и спазмо­литических медикаментов при болевом синдроме, снотворных и транквилизаторов при бессоннице, сильнодействующих слаби­тельных при запоре.

Симптоматические средства у больных ХАГ должны, как правило, применяться лишь по строгим показаниям и кратко­временно.

У больных ХАГ вирусной этиологии с нарушением клеточного иммунитета, в частности с Т-лимфопенией и угнетением спонтанной миграционной активности лейкоцитов, определен­ный эффект может быть получен при лечении иммуномодуля тором левамизолом (декарис). Левамизол назначают в дозе по 50 мг на ночь 2 раза в неделю на протяжении от несколь­ких месяцев до 1—2 лет с обязательным контролем числа лей­коцитов крови, так как в редких случаях лечение осложняется агранулоцитозом [ и др., 1980]. Левамизол кор­ригирует низкий уровень Т-клеток крови и стимулирует актив­ность макрофагов печени и клеточно-опосредованную иммун­ную реакцию, направленную на лизис инфицированных HBsAg клеток; при этом наблюдается транзиторный подъем активнос­ти аминотрансфераз крови с начальным повышением и после­дующим снижением титра HBsAg сыворотки [Chadwick R. et al., 1980]. Однако полной элиминации вируса при этом не про­исходит и существенного улучшения биохимических данных и гистологической картины под - влиянием лечения левамизолом не наступает.

Еще в начале 70-х годов появились работы, в которых ука­зывалось на учащение перехода острых форм ОВГ в хроничес­кие при лечении преднизолоном и на неэффективность глюко кортикостероидоа при тяжелых формах гепатита [Ware A. et al., 1981; Gregory P., 1981]. Не дала ожидаемых результатов иммунодепрессивная терапия и при хронических гепатитах ви­русной этиологии: лечение преднизолоном в сочетании с аза тиоприном не предотвращало перехода в цирроз печени хро­нического посттрансфузионного гепатита, несмотря на улучше­ние самочувствия больных и биохимических показателей. При лечении на протяжении 3/2 лет 51 больного ХАГ с HBsAg преднизолоном в начальной дозе 15—20 мг. К. Lam и соавт. {1981) установили, что данный препарат достоверно увеличи­вал частоту рецидивов и осложнений ХАГ (сахарный диабет, реактивация туберкулеза легких, диссеминированные кожные грибковые поражения). Далее было показано, что в отличие от аутоиммунного ХАГ больные HBs-гепатитом менее чувстви­тельны к терапии глюкокортикостероидами. Ремиссии бывают реже и только при введении более высоких доз преднизолона [Schalm S., 1976]. У % больных ХАГ с HBsAg при лечении глюкокортикостероидами развивался цирроз печени, а в группе больных ХАГ без HBsAg—только у /з [Groote De J. et al., 1978; Smith С., Merigan Th., 1982]. У больных-вирусоносите лей, перенесших трансплантацию почки, в случае отказа от применения азатиоприна отмечается значительное снижение частоты ХАГ [Strom Т., 1982].

Попытка лечения кортикостероидами при ХАГ вирусной этиологии, вероятно, может быть оправдана у больных тяже­лыми некротизирующими формами ХАГ без тенденции к раз­витию спонтанной ремиссии на протяжении 3—6 мес, с резко выраженными клиническими симптомами и изменениями био­химических показателей: желтухой, пятикратным и более подъемом активности аминотрансфераз, распространенными ступенчатыми, мультилобулярными или мостовидными некро зами в пунктате печени. Однако отсутствие в течение 3—4 нед явного эффекта от применения средних доз преднизолона (20— 40 мг в день) служит показанием к отмене препарата с посте­пенным снижением дозы.

Значительно более перспективной и обоснованной с обще­биологических позиций представляется интенсивно разраба­тываемая в настоящее время специфическая противовирусная химиотерапия средствами, подавляющими репликацию вирус­ных частиц, в частности, лечение перемежающимися курсами человеческого лейкоцитарного интерферона и аденин-арабино зида (растворимая форма для внутримышечных инъекций— - аденин-арабинозид^-монофосфат).

Трудоспособность больных ХАГ умеренной активности, как

правило, несколько снижена. Необходимо освобождение от работ, связанных с тяжелыми физическими нагрузками, ноч­ными дежурствами, частыми командировками, контактом с токсическими химическими соединениями, вождением транс­портных средств, летной работой. При ХАГ выраженной актив­ности в стадии ремиссии трудоспособность более ограничена. больные нуждаются в переводе на работу с укороченным ра­бочим днем и с облегченными условиями труда. В фазе обост­рения (рецидив) ХАГ больные нетрудоспособны — показано соблюдение постельного режима и стационарное лечение.

Беременность и роды при ХАГ допустимы лишь при дости­жении стойкой ремиссии.

Глава 4

Роль иммунных факторов в патогенезе хронических заболеваний печени

К научным достижениям последних лет в области клини­ческой гепатологии наряду с открытием австралийского анти­гена и других маркеров вирусной гепатотропной инфекция относится выявление частого сочетания хронических прогрес­сирующих заболеваний печени с широким спектром иммунных и аутоиммунных феноменов. Клинические наблюдения привели к разработке гипотез о возможной патогенетической роли де­фектного иммунного ответа в развитии и прогрессированин острых и хронических поражений печени инфекционной и неин­фекционной этиологии. В дальнейшем многие из этих гипотез нашли экспериментальное подтверждение.

При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии, лекарственных поражениях печени, обусловленных агентами, обладающими непрямой гепатотоксичностью, на развернутой стадии алкогольной гепатопатии дегенерация и некроз пече­ночных клеток развиваются не вследствие прямого поражаю­щего действия гепатотоксического агента, а в результате им­мунной реакции клеточного типа, направленной на нейтрали­зацию токсического агента, локализованного в гепатоците, или против измененных под влиянием токсического агента макро молекулярных (антигенных) детерминант, локализованных на мембране печеночной клетки. Распространены также хроничес­кие заболевания печени, которыми страдают женщины преиму­щественно молодого [хронический активный (аутоиммунный) гепатит] или среднего (первичный билиарный цирроз) возрас­та, при которых нарушения иммунной регуляции, связанные, по-видимому, с генетически обусловленной аномалией им­мунного ответа, играют ведущую роль в развитии болезни. При этих гепатопатиях не удается выявить какого-либо инфек­ционного или токсического агента, который обусловил бы интолерантность иммунной системы больного к антигенам собст­венной печени.

Аутоиммунным ХАГ страдают, как правило, женщины, от­носящиеся по расовой принадлежности к северной индоевро­пейской группе. Заболевание у 82% больных ассоциировано с генотипом HLA-B8-DR3, носителям которого, вероятно, при­сущ функциональный дефект супрессорных Т-клеток [Mackay I., 1983].

Нарушение регуляторной и защитной функций обоих звень­ев иммунной системы — гуморального и клеточного иммуните­та — накладывает своеобразный отпечаток на клинические про­явления хронических гепатопатии, обусловливает появление в ходе хронических заболеваний печени многочисленных марке­ров аномальной иммунной реакции, многие из которых имеют важное диагностическое значение. Оно является причиной вне печеночных, органных и системных проявлений, наблюдаемых в основном при аутоиммунных заболеваниях печени, и во многом определяет прогноз гепатопатии и характер терапевти­ческих мероприятий.

Активация гуморальной иммунной системы наиболее часто сопровождается гиперглобулинемией, которая обусловлена на­растанием концентрации IgG, IgA и IgM плазмы по поликло нальному типу, продуцируемых в основном вне печени — е-костном мозге и лимфоидной ткани. При электрофорезе сы­воротки крови они мигрируют в сливающихся пиках бета и гамма глобулинов.

Из 5 известных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE и IgD), каждый из которых продуцируется детерминиро­ванными клетками (клонами) В-лимфоцитов, при хронических заболеваниях печени наибольшее значение имеют IgG, IgM и IgA. IgG составляет около 75% общего количества иммуногло­булинов (нормальная концентрация в сыворотке 11—15 г/л) и около 80% всех у-глобулинов сыворотки. Он способен связы­вать комплемент и в отличие от других иммуноглобулинов. проходить через плаценту. При ОВГ подъем IgG и IgA незна­чителен, уровень IgM может повышаться в 2 раза. Значитель­ное нарастание IgG, особенно в сочетании с увеличением IgA и снижением IgM, является одним из признаков перехода ост­рого гепатита в хронический. Уровень IgG умеренно повышен при ХАГ вирусной этиологии и наиболее резко повышен (до 50—70 г/л) при аутоиммунном ХАГ. При активном постгепа титном и первичном билиарном циррозе и гепатоцеллюлярном раке его уровень составляет от 20 до 32 г/л (Царегородце ва Т. М. и др., 1983).

IgM (нормальная концентрация 0,5—2,0 г/л) связывает и активирует комплемент эффективнее, чем IgG, и поэтому уча­ствует в развитии цитотоксических реакций. Уровень IgM осо­бенно резко нарастает (до 5 г/л и более) при первичном би­лиарном циррозе, а также при других холестатических поражениях печени. Умеренное повышение IgM (до 3,5 г/л) нахо­дят при различных формах ХАГ, постгепатитном циррозе, вто­ричном билиарном циррозе, гепатоцеллюлярном и холангио генном раке печени. Возможна и идиопатическая поликлональ ная IgM-емия у женщин средних лет без каких-либо призна­ков поражения печени [Lindgren S., 1982].

IgA (в норме 1—2 г/л) синтезируется плазматическими клетками и содержится в сыворотке крови, а также в составе слизистых выделений дыхательных путей, желудочно-кишечно го тракта и других секретов организма, где выявляется глав­ным образом в форме димера, соединенного полипептидным звеном — секреторным компонентом. Секреторный компонент образуется секреторными эпителиальными клетками серозного типа и соединяется с IgA при его прохождении через слизис­тые оболочки. Концентрация IgA сыворотки резко нарастает (до 5—7 г/л) у больных алкогольными поражениями печени (алкогольный гепатит и цирроз печени) со значительным пре­обладанием при алкогольном циррозе димерных секреторных форм, а также у больных гепатоцеллюлярным раком печени (наряду с подъемом IgD) [, , 1983; , 1983]. При алкогольных циррозах у /з больных повышен также IgE [Paraf A., Fischer D., 1982]. Уме­ренный подъем IgA возможен при ХАГ и циррозах печени другой этиологии. Подъем IgM и IgA сопровождается увеличе­нием уровня не только гамма-, но и бета-глобулинов сыворот­ки. С возрастом уровень сывороточных IgA и IgG обнаружива­ет тенденцию к повышению, и у пожилых лиц нередко разви­ваются доброкачественные моноклональные гаммапатии [Wal ton К., 1983].

При аутоиммунном ХАГ и циррозе печени гипергаммагло булинемия, составляющая в среднем около 70 г/л (при норме не более 12—16 г/л), является следствием интенсивной стиму­ляции иммунной системы кишечными бактериальными и пи­щевыми белковыми антигенами, поступающими в печень с кровью воротной вены, в условиях функциональной недостаточ­ности ретикулоэндотелиальных клеток печени и шунтирования портальной крови через коллатеральные портосистемные ана­стомозы в обход печени. Сопутствующее повышение функции Т-помощников и снижение функции Т-супрессоров приводит к недостаточности контроля В-клеток, синтезирующих иммуно глобулин [Franco D., Vuitton D., 1983]. Антигенная стимуля­ция обусловливает лимфоплазмоцитарную пролиферацию в костном мозге, селезенке и медуллярном слое лимфатических узлов, ответственную за развитие гиперглобулинемии у боль­ных аутоиммунным ХАГ и циррозом печени. В единичных слу­чаях за этой поликлональной гаммапатией может следовать развитие моноклональной гаммапатии и далее—лимфосарко мы [Paraf A., Fischer D., 1982].

В ходе гуморальной иммунной реакции при тяжелых хронических заболеваниях печени возможно образование ано­мальных по физико-химическим свойствам, относительной мо­лекулярной массе и электрофоретической подвижности имму ноглобулинов — парапротеинов. Парапротеины не обладают защитными функциями, но способны вызывать значительные системные и органные поражения, обусловленные отложением в тканях иммунных парапротеинемических комплексов. Пара протеинемические иммуноглобулины относятся главным обра­зом к IgA и IgM. Наиболее часто они встречаются при ауто­иммунном ХАГ и первичном билиарном циррозе, реже—при активном циррозе вирусной этиологии и циррозе-раке печени [ и др., 1983].

Криоглобулинемия выявляется у 29—61% больных хрони­ческими гепатопатиями различной этиологии и, как правило, у больных ХАГ и циррозами печени невирусной этиологии [Shoenfeld Y. et al., 1980], коррелируя со степенью их актив­ности [Gossum М. et al., 1982]. и (1983) обнаружили криоглобулины у 35,5% больных активным циррозом печени, 26% больных ХАГ и 66,6% больных первич­ным билиарным циррозом. Данный синдром может обусловли­вать развитие выраженной астении, мебранопролиферативной гломерулопатии со стойкой микрогематурией, небольшой про теинурией и отложением иммунных комплексов в гломерулах, а также синдрома сосудистой пурпуры с поражением суставов. При тяжелых клинических осложнениях криоглобулинемии применяют плазмаферез.

Относительная (12—25% при норме до 5%) и абсолютная макроглобулинемия наблюдается у подавляющего большинст­ва больных с холестатическими поражениями печени в основ­ном за счет изменения IgM, но возможна и при других фор­мах хронических гепатопатий [ и др., 1983]. У некоторых больных ХАГ и циррозом печени клиничес­кая картина макроглобулинемии Вальденстрема с анемией, пурпурой, геморрагическим диатезом, выраженной гиперглобу линемией и повышенной вязкостью сыворотки крови может маскировать основное заболевание.

При тяжелой диспротеинемии у больных ХАГ и активным циррозом печени в крови появляются антилипоидные факто­ры, обусловливающие положительные серологические пробы на сифилис (ложноположительная RW) [Schneider W., 1968].

Ревматоидный фактор(антиглобулиновый фактор)—анти­тело к Fc-фрагменту аутологичного IgG, наиболее часто отно­сится к классу IgM и выявляется у большинства больных рев матоидным полиартритом и системной красной волчанкой. Этот фактор обнаруживается также у 11,2% больных хрони­ческими заболеваниями печени, чаще всего и в наиболее вы­соких титрах при HBsAg-отрицательных активных формах небилиарного цирроза печени, при первичном билиарном цир­розе печени [, , 1983].

Большое диагностическое значение имеют выявляемые в сыворотке крови методом иммунофлюоресценции преимущест­венно при аутоиммунных поражениях печени видо - и органо неспецифические аутоантитела, реагирующие с соответ­ствующими аутоантигенами внутриклеточных компонентов других тканей. Особенно характерны для аутоиммунного (лю поидного) гепатита аутоантитела к актину, они относятся к IgM при наличии холестаза или IgG при его отсутствии. Они вызывают диффузную флюоресценцию гладкомышечных воло­кон в нефиксированных замороженных срезах желудка крыс, пищевода или матки человека при обработке их сывороткой в разведении 1 : 10 менее чем у 5% здоровых лиц, у 90% боль­ных аутоиммунным ХАГ и у 25—40% больных первичным билиарным и криптогенным (т. е. с невыясненной этиологией) циррозом печени. Временная циркуляция этих антител обнару­живается также у 80% больных ОВГ, при инфекционном мо нонуклеозе и некоторых злокачественных опухолях, но не при системной красной волчанке. Титры не менее 1 : 100 указывают на прогрессирующий ХАГ. Антинуклеарные аутоантитела, ха­рактерные для системной красной волчанки, находят у 75% больных аутоиммунным ХАГ [Nakamura R.,1974], 78% боль­ных первичным билиарным циррозом и 50% больных крипто­генным циррозом, который нередко является исходом аутоим мунното ХАГ [ и др., 1983]. Они обычно отсут­ствуют при алкогольных циррозах, болезни Вильсона — Коно­валова, гемохроматозе и вторичных билиарных циррозах. Аутоантитела к компонентам микросом частично органоспеци фичны, особенно интенсивно реагируют с гепатоцитами чело­века, содержащими гипертрофированный эндоплазматический ретикулум. Их выявляют только при аутоиммунном ХАГ у 1% больных, а также у 27% больных острым галотановым гепа­титом [Bianchi F., Zauli D., 1981].

Аутоантитела к липопротеину внутренней мембраны мито хондрий относятся главным образом к классу IgG, а также IgM. Методом непрямой иммунофлюоресценции их выявляют в титре 1:40—1:320 у 90% больных первичным билиарным циррозом, 44% больных хроническим хол астатическим гепати­том, 15% больных аутоиммунным ХАГ. При внепеченочной ме­ханической желтухе их нет [ и др., 1983; Filoche В., 1978; Mezey Е., 1982].

Поражение различных тканей и органов в эксперименте, т. е. изменение их антигенных свойств, сопровождается про­дукцией иммунной системой соответствующих антител. Напри­мер, при поражении печени четыреххлористым углеродом в крови появляются антитела к компонентам ткани печени. Ана­логичный феномен наблюдается при многих прогрессирующих заболеваниях печени: продукты цитолиза печеночных клеток обусловливают иммунную реакцию с образованием аутоанти тел. Такая иммунная реакция является вторичной. Под аутоиммунными понимают заболевания, при которых аутоантитела я цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направ­лены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). В определенном строго ограниченном мас­штабе такие реакции протекают в норме (например, реакция образования анти-антител). В настоящее время известно, что аномальное, часто генетически обусловленное состояние им­мунной системы является причиной многих болезней человека и животных. Аутоиммунные заболевания могут быть системны­ми, т. е. органонеспецифическими (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) или органоспецифическими (хрони­ческий аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз дечени, тиреоидит Хашимото), т. е. являющимися следствием патологической иммунной реакции, направленной против анти­генов определенного органа. Различные аутоиммунные заболе­вания часто сочетаются у одного и того же больного, поража­ют преимущественно женщин и сопровождаются лимфоидной. и плазмоклеточной гиперплазией, развитием иммунодефицитных состояний и появлением в сыворотке крови повышенных титров аутоантител к компонентам различных клеточных ор ганелл [Theofilopoulos A., Dixon F., 1982J.

Возможны следующие три основные механизма поражения органов на основе патологических аутоиммунных реакций. 1. Деструкция поверхностных или внутриклеточных структур аутоантителами в присутствии комплемента или вследствие опосредованной антителом клеточной цитотоксичности — на­пример, при аутоиммунной гемолитической анемии, аутоим мунной лимфопении и тромбоцитопении, нередко наблюдаемых при хронических заболеваниях печени вирусной и невирусной этиологии. 2. Образование циркулирующих иммунных комплек­сов аутоантиген — аутоантитело, например при криоглобулине мии, нередко выявляемой при ХАГ и криптогенном циррозе печени. Иммунные комплексы особенно часто оседают в тка­нях с хорошо развитыми фильтрующими мембранами (почки, суставы, хориоидное сплетение глаза). В последующем разви­вается реакция связывания комплемента, миграция грануло цитов и моноцитов и гибель тканевых клеток. 3. Сенсибилиза­ция Т-лимфоцитов непрерывно возникающими в ходе тканевой деструкции неоантигенами с последующим поражением соот­ветствующих органов. При этом аномалии Т-клеток-супрессо ров (снижение их функции) или гиперактивность Т-помощни ков могут быть основными причинами непрерывной продукции В-клетками аутоантител к собственным антигенам хозяина. Возможен также первичный (генетический) дефект В-клеток.

Согласно теории, предложенной F. Bianchi, D. Zauli (1984), при заболеваниях печени возможна первичная недостаточность механизмов регуляции иммунной системы — первичная аутоим мунная реакция (размножение клона аутореактивных лимфо­цитов, дефицит супрессорной функции Т-лимфоцитов с циркулирующими аутоантителами при отсутствии внешних этиоло­гических факторов — вирусов, медикаментов, гепатотоксинов) и вторичная иммунная реакция — образование аутоантигенов вследствие изменения антигенности собственных тканей под влиянием внешних факторов. К заболеваниям печени с пер­вичными аутоиммунными реакциями относятся хронический активный (аутоиммунный) гепатит (люпоидный гепатит) и первичный билиарный цирроз печени.

Об изменениях реакций клеточного иммунитета при актив­ных гепатитах и циррозах печени свидетельствуют уменьшение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) периферической крови (Т-лимфопения), снижение способности Т-лимфоцитов к бласт трансформации in vitro (РБТЛ) под влиянием различных ми тогенов, угнетение миграционной и фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови, снижение количества при­липающих к стеклу моноцитов и угнетение кожной чувстви­тельности к 2,7-динитрохлорбензолу и туберкулину [Логи­нов А. С. и др., 1983; и др., 1984]. Отмечается также значительное снижение функции супрессорных (теофил линчувствительных) Т-лимфоцитов. При этом лечение больных аутоиммунным ХАГ преднизолоном или предварительная инку­бация лимфоцитов этих больных с преднизолоном in vitro уве­личивали активность супрессорных клеток, в то время как та­кая же обработка преднизолоном при вирусном гепатите не влияла на клетки-супрессоры больных [Nouri-Aria К. et al., 1982]. Эти данные подтверждают целесообразность терапии преднизолоном при аутоиммунном ХАГ.

Нарушения клеточного иммунитета при циррозе печени коррелируют со степенью портальной гипертензии (при вне печеночной ее форме аномалии клеточного иммунитета конт­растируют с нормальными показателями гуморального имму­нитета) , со степенью печеночной недостаточности (отрицатель­ная корреляция выявлена между интенсивностью реакций лимфоцитов на митогены и концентрацией билирубина и аминотрансфераз сыворотки) и со степенью недостаточности пи­тания [Franco D., Vuitton D., 1983]. При алкогольных пораже­ниях печени резкое снижение активности клеточных иммун­ных реакций лежит в основе хорошо известной наклонности больных к инфекционным осложнениям.

Большой интерес представляет обнаруженная при активных. хронических заболеваниях печени цитотоксическая активность иммунокомпетентных клеток по отношению к ткани собствен­ной печени. Инфильтрация печени активными Т-лимфоцитами при ХАГ, первичном билиарном циррозе и алкогольном гепа­тите указывает на возможный иммунный механизм поражения гепатоцитов. Методом идентификации подгрупп Т-лимфоцитов. с помощью моноклональных антител при вирусном ХАГ, ХПГ и при первичном билиарном циррозе было выявлено скопление в областях поражения ткани печени цитотоксически-супрессорной популяции Т-клеток, способных «узнавать» измененные вирусом или неизмененные (при первичном билиарном цирро­зе) антигены большого комплекса гистосовместимости на мембране гепатоцитов и вызывать их деструкцию [Раре G. et. al„ 1983].

При алкогольном гепатите, активном циррозе и при ХАГ ви­русной этиологии лимфоциты периферической крови цитотоксичны по отношению к сенсибилизированным клеткам гетерологичной и аутологичной печени.

Особенное патогенетическое значение, по-видимому, имеют открытые недавно и выявляемые преимущественно при ауто­иммунном ХАГ циркулирующие гепатоспецифические аутоан титела (IgG) к липопротеину плазматической мембраны гепа тоцита [Meyer zum Buschenfelde et al., 1983]. Их выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции при инкубации изо­лированных гепатоцитов кролика и сыворотки больного по линейной флюоресценции мембраны печеночной клетки. К-лимфоциты здорового человека оказывали цитотоксическое действие на изолированные гепатоциты кролика, предварительно инку­бированные в сыворотке, содержавшей аутоантитела к компо­нентам печеночной мембраны. Данный феномен был выявлен у 38% больных ХАГ и у 61% больных циррозом печени с отоицательным HBsAg, а также у единичных больных ХПГ.

Длительные повторные инъекции кроликам гепатоспецифического мембранного белка человеческих гепатоцитов с пол­ным адъювантом Фрейнда приводили к развитию у животных воспалительно-некротического поражения печени, гистологичес­ки неотличимого от ХАГ. При этом развивалась иммунная ре­акция замедленной гиперсенсибилизации: в ответ на введение антигена в организме кроликов возникали соответствующие специфические антитела, фиксированные на поверхности гепа­тоцитов [Meyer zum Buschenfelde К. et al., 1972J. При ХАГ ви­русной этиологии цитотоксический эффект во взвеси гепатоци­тов кролика и в культуре нагруженных гепатоспецифическим мембранным белком и HBsAg эритроцитов опосредовался К-лимфоцитами больных через имеющиеся на клетках-мишенях антигены тканевой совместимости [Hutteroth J., 1979].

Эти исследования указывают на то, что сенсибилизация к антигенам гепатоцитарной мембраны может обусловить имму нологически опосредованное поражение печени, т. е. антитела против мембранных антигенов гепатоцитов могут непосредст­венно участвовать в развитии опосредованной антителами кле­точной цитотоксической реакции. Наличие таких антител кор­релирует с патоморфологическими признаками активности ге­патита (ступенчатые некрозы). Гепатоспецифические аутоан­титела различных типов находят также при хроническом алко­гольном гепатите в случаях выраженного перипортального воспаления, в поздних стадиях первичного билиарного цирроза с наличием ступенчатых некрозов и при галотановом гепа­тите.

При первичном билиарном циррозе наряду с угнетением кожной реакции замедленного типа и РБТЛ с фитогемагглю тинином и другими митогенами значительно снижены проли­ферация и активность супрессорных Т-лимфоцитов. Данный феномен, возможно, лежит в основе персистенции поражения ткани печени и других органов (синдром сухих желез) в ходе патологической аутоиммунной реакции по типу хронической болезни «трансплантат против хозяина» [Rull S., 1983]. Воз­можно, что поражение клеток дуктулярного эпителия (деструк­тивный негнойный холангит) обусловлено аномальной иммун­ной реакцией в отношении многочисленных антигенов гисто совместимости этих клеток. Аналогичные патоморфологические изменения наблюдают при отторжении гомологичного транс­плантата печени, а также в ходе болезни «трансплантат про­тив хозяина» при пересадке гомологичного костного мозга в случае несовместимости антигенов гистосовместимости донора и реципиента.

Таким образом, современные теории иммунного генеза хро­нических активных гепатитов инфекционной и неинфекционной этиологии предполагают, что в основе непрерывной деструкции печеночных клеток, обуславливающей самопрогрессирование патологического процесса, лежит приобретенный или врожден­ный дефект основной функции иммунокомпетентных клеток и иммунной системы в целом — узнавания «своего» и «чужого». При инфекционном генезе сенсибилизированные, но функцио­нально неполноценные Т-клетки атакуют измененные вирусом,. ставшие чужеродными и покрытые соответствующими антите­лами поверхностные антигенные детерминанты гепатоцита, разрушая его, но не обеспечивая полной элиминации вируса;

из организма. При аутоиммунном ХАГ начальное поражение печени любого типа у генетически предрасположенных лиц с недостаточностью супрессорных (прекращающих иммунную реакцию) механизмов и с нарушением функции генов главного комплекса гистосовместимости, определяющих иммунную то­лерантность к мембранным антигенам печеночной клетки, мо­жет вести к непрерывному синтезу внутрипеченочными плаз­матическими клетками аутоантител к мембранному антигену гепатоцитов и развитию цитотоксической антителозависимой реакции, опосредуемой^К-лимфоцитами [Mackay J., 1982]. При первичном билиарном циррозе в основе патологической клеточ­ной иммунной реакции, приводящей к деструкции дуктулярно­го эпителия, может лежать снижение способности иммуноком­петентных Т-клеток распознавать «свои» антигены гистосов­местимости на мембранах дуктулярных клеток или первичное изменение структуры самих антигенов гистосовместимости

Глава 5

Хронический активный (аутоиммунный) гепатит

Аутоиммунный ХАГ был впервые описан в 1950 г. J. Wal-rienstrom. В 1956 г. J. Mackay и соавт. выделили эту форму под названием «люпоидный гепатит» в связи с наличием у 10% больных в крови волчаночных (LE) клеток. Его, однако, не следует отождествлять с неспецифическим реактивным гепа­титом, который нередко развивается у больных системной красной волчанкой. Литература изобилует и другими синони­мами этого заболевания. Применялись термины: «ювенильный цирроз печени», отражавший преимущественное поражение аутоиммунным ХАГ лиц молодого возраста и быстрое прогрес сирование его до цирроза печени, «плазмоклеточный гепатит в связи с преимущественно плазмоклеточной инфильтрацией печени, «хроническое заболевание печени у молодых женщин», «подострый гепатит», «криптогенный цирроз печени», «подост­рый печеночный некроз», «гипергаммаглобулинемический про­грессирующий гепатит», «аутоиммунный гепатит» [МасКау J., 1965] и «хронический активный гепатит» [Sherlock Sh., 1974].

Аутоиммунный ХАГ отвечает 6 основным критериям ауто иммунного заболевания [МасКау J., 1976]: невозможность вы­явления этиологического фактора, ускорение СОЭ, гипергам маглобулинемия, лимфогистиоцитарная и лимфоплазмоцитар ная инфильтрация, аномалия иммунной системы: появление в сыворотке аутоантител; положительный терапевтический эф­фект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств. В отличие от ХАГ вирусной этиологии аутоиммунный ХАГ ха­рактеризуется большой редкостью спонтанных ремиссий и быстрым прогрессированием в активный цирроз печени с на­клонностью к декомпенсации и печеночной недостаточности, резко выраженными симптомами гуморальных и клеточных аутоиммунных реакций и значительно более частым, чем при хроническом вирусном гепатите, сочетанием поражения печени с аутоиммунными поражениями других органов и систем (табл. 2).

Заболевание возникает преимущественно у девушек и моло­дых женщин в возрасте 10—30 лет, чаще в пубертатном перио­де, реже у женщин в периоде менопаузы. У некоторых больных оно начинается незаметно с явлений астенизации, болей в пра­вом подреберье, незначительной, но стойкой желтухи гепато целлюлярного типа. Значительно чаще болезнь начинается вне­запно развившимся симптомокомплексом острого поражения печени с желтухой и резко повышенной активностью амино трансфераз крови, трудно отличимым от ОВГ. Больных обычно госпитализируют в инфекционную больницу, где выявляют признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэк тазии, пальмарную эритему, гепатоспленомегалию, геморрагиче

Таблица 2. Различия между аутоиммунным ХАГ и ХАГ вирусной этиологют

ский диатез, тромбоцитопению и часто лейкопению, резкое по­вышение СОЭ, анемию, иногда гемолитического типа. У моло­дых женщин обычно без упадка питания (возможна наклонность к ожирению) часто бывают аменорея и симптомы гиперкорти цизма: гипертрихоз, лунообразное лицо, акне на коже лица и иногда грудной клетки и пигментированные синевато-багрового цвета striae distensae в области живота, бедер и ягодиц.

Заболевание может начинаться также с внепеченочных, си­стемных проявлений [Апросина 3. Г., 1981; и др., 1981, 1984]: высокая температура, резистентная к лечению анти­биотиками, острый гломерулонефрит, аутоиммунная гемолити ческая желтуха, лимфаденопатия, изъязвления кожи ног, поли­серозит или тромбоцитопеническая пурпура.

Для аутоиммунного ХАГ особенно характерно сочетание признаков аномалии иммунной системы и тяжелого поражения печени: стойкое повышение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеи немия (не менее 90—100 г/л), значительная гипергаммаглобу линемия за счет преимущественного подъема IgG (более 18 г/л) и повышение активности аминотрансфераз крови не менее чем в 5 раз, но редко более чем в 10 раз. Часто отмечается умерен­ная гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции билирубина, умеренное (не более чем в 2 раза) повы­шение активности щелочной фосфатазы крови, удлинение про тромбинового времени и снижение уровня альбумина плазмы.

При некротических обострениях ХАГ наблюдается усиление желтухи, резкое нарастание астении, иногда развитие лихорад­ки, геморрагического, болевого синдромов и анорексии. Для аутоиммунного ХАГ характерно наличие в сыворотке крови в титре не менее 1 :40 органонеспецифических аутоантител к ком­понентам гладкой мускулатуры (40—60% больных), ядер (50— 75%), реже митохондрий (11—28%), микросом печени и почек и антител к антигенам гладкого эндоплазматического ретикулу ма, наблюдаемых также при медикаментозных поражениях (Poupon R. et al., 1980], обусловливающих нарушение грубого эндоплазматического ретикулума клетки—так называемые пе ченочно-почечные антитела [Volta U. et al., 1980].

В биоптатах печени при нелеченом аутоиммунном ХАГ на­ходят резко выраженное поражение паренхимы с распростра­ненными перипортальными очаговыми некрозами, интенсивной перипортальной и интралобулярной воспалительной инфильтра­цией, преимущественно плазматическими клетками, фиброз пе­чени. У большинства больных уже в первом биоптате находят картину цирроза печени чаще макронодулярного типа с выра­женной воспалительной активностью, в некоторых случаях с наличием гигантских многоядерных гепатоцитов («гигантокле точный гепатит», по J. МасКау).

При аутоиммунном ХАГ описаны многочисленные внепече ночные «системные» поражения, которые, однако, не должны отвлекать внимание врача от основной патологии. К ним относят хроническую диарею, язвенный колит у 11% больных, ауто иммунные цитопении, недеформирующие артриты крупных су­ставов, сахарный диабет, плеврит и перикардит, хронический гломерулонефрит нередко с нефротическим синдромом, почеч­ный канальцевый ацидоз. Он клинически проявляется систем­ным метаболическим ацидозом (гидрокарбонат плазмы менее 21 мэкв/л при стойкой щелочной реакции мочи—рН более 6.0) без признаков почечной недостаточности, но с полидипсией, по лиурией, мышечной слабостью, тошнотой и рвотой, облегчаю­щимися при введении щелочей, иногда с упорной гиперкали урией и гипокалиемией. Описаны также тиреоидиты с гипо - или гиперфункцией щитовидной железы, миокардит, перифериче­ская невропатия со снижением поверхностной и вибрационной чувствительности, myasthenia gravis, аллергический капилля рит кожи, узловатая эритема, крапивница, ирит, синдром Рей но, миалгия и миозит, церебральный васкулит, альвеолярный легочный фиброз, наблюдаемый также при первичном билиар ном циррозе, центральный и периферический «гепатогенный» цианоз, обусловленный нарушением газового обмена и образо­ванием артериовенозных шунтов под влиянием неидентифици­рованных соединений, продуцируемых печенью [Marchi A. et al., 1976], первичная легочная гипертония с прогрессирующей одыш­кой и кардиомегалией, криоглобулинемия и моноклональная гаммапатия. Частота внепеченочных системных проявлений при аутоиммунном ХАГ составляет 63—88% [Апросина 3. Г., 1981], при первичном билиарном циррозе—69%, при криптогенном циррозе—25% [Golding P. et al., 1973]. У некоторых больных внепеченочные поражения (артралгия, зоб Хашимото, аутоим мунная гемолитическая анемия) могут появиться задолго (за несколько лет) до клинически выраженного поражения печени.

Прогноз неблагоприятен у больных с острым началом со стойкой желтухой и при диагностике заболевания на стадии декомпенсированного цирроза печени, когда применение глюко кортикостероидов опасно и неэффективно. До внедрения в прак­тику современных методов лечения продолжительность жизни больных с момента установления диагноза не превышала 5 лет [Mistilis S. et al., 1968].

В ряде случаев аутоиммунный ХАГ с холестатическим ком­понентом нелегко отличить от другого аутоиммунного заболева­ния печени — первичного билиарного цирроза, также нередко протекающего с системными поражениями. При первичном би­лиарном циррозе аутоантитела к компонентам митохондрий в титре не менее 1 :40 выявляются почти у всех больных; IgM сыворотки часто превышает 2,8 г/л, активность щелочной фос фатазы сыворотки повышена более чем в 2 раза, активность аминотрансфераз сыворотки обычно увеличена не более чем в 5 раз, органонеспецифические аутоантитела выявляются реже. Желтуха носит не гепатоцеллюлярный (со снижением уровня факторов свертывания крови), а холестатический (с гиперхоле стеринемией) характер, часто отмечается зуд кожи. Астениче­ский синдром, особенно на начальных стадиях, выражен мень­ше, чем при аутоиммунном ХАГ. Спленомегалия и явления пор­тальной гипертензии развиваются позже, часто отмечаются признаки «сухого» синдрома Шегрена: сухость кожи и слизи­стых оболочек, положительная проба Ширмера (выделение ме­нее 10 мл секрета слезных желез в течение 5 мин после стиму­ляции). Тем не менее встречаются больные со «смешанными» формами, т. е. с симптомами аутоиммунного ХАГ и первичного билиарного цирроза: наряду с выраженными признаками холе стаза, присутствием антител к компонентам митохондрий и по­ражением эпителия печеночных холангиол у них находят анти­тела к компонентам гладкой мускулатуры и ядер, значительный подъем активности аминотрансфераз крови и ступенчатые не крозы печени с плазмоклеточной инфильтрацией [Taal В. et al.,. 1983]. В связи с частым обнаружением одних и тех же аутоанти тел при аутоиммунном ХАГ, первичном билиарном и крипто­генном циррозе печени D. Doniach, J. Walker (1969) предложи­ли «синтетическую» концепцию аутоиммунного гепатита, соглас­но которой он может переходить в билиарный или криптогенный цирроз печени в зависимости от степени вовлечения в процесс гепатоцитов или желчных канальцев.

В отличие от ХАГ вирусной этиологии при аутоиммунном ХАГ резистентность к терапии глюкокортикостероидами на про­тяжении 3—5 нед является редкостью [ и др., 1981; Koretz R. et al., 1980; Nouri-Aria К. et al., 1982]. Число подтвержденных биохимическими и гистологическими исследо­ваниями ремиссий у больных аутоиммунным ХАГ с отрицатель­ным HBsAg при лечении преднизолоном или преднизолоном в сочетании с азатиоприном было значительно больше, чем у больных ХАГ с HBsAg [Poupon R. et al., 1980]. У большинства больных аутоиммунным ХАГ лечение глюкокортикостероидами улучшает прогноз, а у некоторых может предотвращать даже развитие цирроза печени. У большинства больных под влиянием лечения быстро улучшается общее состояние, исчезает желтуха, значительно снижается активность аминотрансфераз. Позже, через 3—6 мес, улучшаются показатели белкового метаболиз­ма: снижается концентрация общего белка крови, гамма-глобу­лина и IgG, повышается уровень альбумина. Улучшение функ­циональных проб печени коррелирует с признаками ремиссии по патоморфологическим данным (картина ХПГ или неспеци­фического реактивного гепатита).

Чем раньше начато лечение, тем больше шансов добиться полной ремиссии, приостановить прогрессирование процесса в цирроз печени или перевести активный, быстро прогрессирую­щий цирроз в значительно более благоприятную форму—цир­роз печени с минимальной активностью [ и др., 1980]. Начало лечения на фоне развития мультилобулярных некрозов печени или высокоактивного цирроза снижает веро­ятность получения полной ремиссии.

Начальная доза преднизолона обычно составляет 20—40 мг в сутки (оптимальная доза 20 мг). Ее применяют на протяже­нии 2—4 нед, назначая всю дозу в утренние часы, после завтра­ка. Далее под контролем показателей биохимических функцио­нальных проб печени дозу постепенно снижают на 2,5 мг каж­дые 1—2 нед до поддерживающей дозы 10—7,5 мг в день. Под­держивающую дозу больной принимает до достижения полной клинико-биохимической ремиссии и далее еще 6 мес, после чего ее медленно снижают на 2,5 мг в месяц до полной отмены. Если при попытке снижения дозы появляются признаки рецидива (гипераминотрансфераземия, желтуха), дозу преднизолона це­лесообразно удвоить. При достижении поддерживающей дозы и отсутствии признаков рецидива целесообразно (с целью про­филактики атрофии надпочечников) перейти к альтернирующей терапии, т. е. приему преднизолона через день, предварительно удвоив суточную дозу. Критериями адекватности терапии явля­ются поддержание активности аминотрансфераз на нормальном или субнормальном уровне (не более чем в 2 раза выше верх­ней границы нормы) и нормализация уровня гамма-глобулина крови.

Больным с нерезко выраженной печеночной недостаточ­ностью, при отсутствии значительной желтухи проводят комби­нированное лечение преднизолоном в начальной дозе 20—30 мг и азатиоприном в дозе 50 мг. Дозу преднизолона снижают на 5 мг еженедельно до 10 мг, далее продолжают комбинированное лечение— 10 мг преднизолона и 50 мг азатиоприна до достиже­ния ремиссии. Общая продолжительность лечения обычно со­ставляет Г/2—4 года.

Больные аутоиммунным ХАГ, как и ХАГ вирусной этиоло­гии, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению с оп­ределением показателей основных биохимических печеночных проб на активной стадии гепатита не реже чем 1 раз в 3— 4 мес. Появление признаков рецидива (гипераминотрансферазе­мия, гиперглобулинемия, желтуха) требует немедленного возоб­новления иммунодепрессивной терапии по схеме, приведенной выше. A. Czaja и соавт. (1981) наблюдали обострения ХАГ поч­ти у половины из 52 больных в течение Г/2—25 мес (в среднем через 7±1 мес) после прекращения лечения иммунодепрессив ными препаратами. Однако у 28 больных по данным клиниче­ского, биохимического и гистологического исследования отмеча­лась стойкая (до 8 лет) ремиссия. При ремиссии, продолжаю­щейся 2/2 года после окончания лечения, вероятность рецидива невелика.

Большинство больных аутоиммунным ХАГ в стадии ремиссии могут продолжать учебу и сохраняют ограниченную трудоспо­собность. В активной стадии ХАГ больные нетрудоспособны и, как правило, требуют стационарного лечения. Весьма актуальной в связи с молодым возрастом больных является проблема беременности и родов при аутоиммунном ХАГ. Несмотря на то что ХАГ, особенно на стадии цирроза пе­чени, часто сопровождается аменореей и бесплодием, нередко способность к зачатию сохранена. М. Steven и соавт. (1979) от­мечают, что беременность и роды не ухудшали течение аутоим мунного ХАГ у большинства из 16 больных, имевших 30 бере­менностей, и не влияли существенно на судьбу плода, несмотря на постоянный прием преднизолона и на протяжении первых месяцев беременности азатиоприна. При этом учитывался фи­зиологический транзиторный подъем билирубина и щелочной фосфатазы и снижение альбумина сыворотки крови на послед­нем триместре, а также возможность развития при нормальной беременности без явной патологии печени варикозного расшире­ния вен пищевода. R. Dubois и соавт. (1982) сообщают о 2 боль­ных, 18 и 17 лет, страдавших тяжелым аутоиммунным ХАГ, одна из которых на стадии сформированного цирроза печени с лейкотромбоцитопенией, кардиомегалией и первичной легочной гипертонией принимала преднизолон. Обе больные без ослож­нений перенесли беременность и роды. Тем не менее беремен­ность при аутоиммунном ХАГ можно допустить только при до­стижении стойкой ремиссии ХАГ и отсутствии клинически вы­раженных признаков портальной гипертензии, так как она мо­жет осложниться печеночной недостаточностью и желудочно кишечным кровотечением. Прием преднизолона в первой половине беременности нежелателен.

Мы на протяжении 6 лет наблюдаем больную Р., страдающую аутоиммун­ным ХАГ на стадии смешанного (микро-макронодулярного) цирроза печени без явлении резко выраженной портальной гипертензии (отсутствуют асцит, варикозное расширение вен пищевода, цитопения). Диагноз подтвержден дву­кратной биопсией печени. В результате длительного, на протяжении 4 лет, ле­чения преднизолоном удалось добиться стойкой ремиссии патологического про­цесса. В возрасте 24 лет, через год после отмены преднизолона, больная ро­дила здорового ребенка. Беременность и роды не привели к активации гепатита.

У больной П., 28 лет, неактивный цирроз печени со спленомегалией и уме­ренным варикозным расширением вен пищевода был впервые диагностирован вскоре после первых родов здоровым ребенком, осложнившихся тяжелым ма­точным кровотечением.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11