Хронические гепатиты (стр. 10 )

Медикаменты с низкой печеночной экстракцией во время первого пассажа через печень почти не удаляются из порталь­ной крови, поэтому практически одинаково полное фармакологи­ческое действие оказывают и пероральные и парентеральные дозы лекарства, а наличие портокавального шунтирования кро­ви и снижение печеночного кровотока не влияют существенно на фармакологический эффект. Скорость элиминации таких средств определяется в основном сохранностью метаболической способности печени. При уменьшении функционирующей кле­точной массы печени возможны замедление полупериода выде­ления и тенденция к кумуляции при повторном введении сред­ства. Метаболическую способность печени оценивают с по­мощью проб на элиминацию галактозы и на клиренс антипири­на. В повседневной клинической практике достаточно надеж­ный ориентир—снижение уровня сывороточного альбумина и увеличение протромбинового времени.

При ведении больного циррозом печени можно различать профилактические мероприятия, симптоматические и патогене­тические методы лечения.

Профилактические мероприятия сводятся к устранению отя­гощающих факторов, которые могут способствовать активации или декомпенсации цирроза печени (перегрузка диеты белком, запоры, полипрагмазия). Необходима отмена медикаментов, которые могут способствовать нарастанию воспалительной активности (печеночные экстракты) или холестаза (анаболиче ские стероиды, транквилизаторы). Целесообразно временное освобождение от работы при выраженной астении: устранение неблагоприятно действующих на печень промышленных гепато токсических факторов.

Симптоматическая терапия включает периодические курсы витаминотерапии (витамин Be, кокарбоксилаза; рутин, рибо­флавин, аскорбиновая кислота, липоевая и фолиевая кислота, витамин 812), введение жирорастворимых витаминов (А и D) и препаратов кальция при холестазе, коррекцию бел­ковой недостаточности, нарушений водно-электролитного и кис­лотно-щелочного равновесия, лечение отечно-асцитического, ге­моррагического синдромов, печеночной энцефалопатии, инфек­ционных осложнений, эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, устра­нение кожного зуда при синдроме внутрипеченочного холестаза. Показана ферментная и заместительная терапия при недоста­точности всасывания. Применение гепатопротективных мембра ностабилизирующих средств (ЛИВ-52, эссенциале) показано в основном при циррозе печени токсической этиологии и при циррозе вирусной этиологии с умеренной активностью. Легален и эссенциале могут усиливать клинико-биохимические проявле­ния холестаза и воспалительной активности цирроза печени. К методам симптоматического лечения цирроза печени при на­личии гепатоцеллюлярной или холестатической желтухи отно­сится инфузионная терапия с применением 5% раствора глюко­зы в объеме 200—300 мл в день, витаминов С, Be, кокарбокси лазы и растворов электролитов (3% раствор хлорида калия, па нангин, 10% раствор глюконата кальция) в зависимости от по­казателей водно-электролитного и кислотно-основного состоя­ния. Определенными дезинтоксикационными и диуретическими свойствами обладает также гемодез, который целесообразно применять в дозе 200—300 мл 1—2 раза в неделю. При резко выраженной железодефицитной анемии (гемоглобин менее 60 г/л) даже у больных без явного желудочно-кишечного кро­вотечения мы прибегаем к переливаниям эритроцитной массы 2—3 раза в неделю, так как пероральное и внутримышечное введение препаратов железа часто оказывается неэффектив­ным. При резко выраженном упадке питания у больных алко­гольным циррозом печени без его декомпенсации и энцефалопа­тии целесообразно вводить раствор для парентерального пита­ния, содержащий 0,5 л белкового гидролизата (аминокровин, казеин, альвезин), 0,5 л 5% раствора глюкозы, 0,5 л изотониче­ского раствора хлорида натрия, 50 мл 3% раствора хлорида калия, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 мл 25% рас­твора сульфата магния, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кис­лоты, 100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 5% раствора витамина Be и 12 ЕД простого инсулина. Только на фоне парентерального питания имеет смысл вводить анаболические стероиды—1 мл 5% раствора ретаболила внутримышечно 1 раз в месяц [Ря бов Г. А., 1979]. Переливания растворов альбумина и плазмы крови целесообразны больным с выраженной гипопротеинемией и гипоальбуминемией.

К методам этиотропной и патогенетической терапии относят­ся лечение D-пеницилламином при болезни Вильсона—Конова­лова, повторные кровопускания при гемохроматозе, устранение обструкции внепеченочных желчных путей при вторичном би лиарном циррозе печени и сердечной декомпенсации при застой­ном (сердечном) циррозе, применение противовирусных химио препаратов (интерферон, аденин-арабинозид), средств, тормозя­щих печеночный фиброгенез (колхицин) и противовоспалитель яых, иммунодепрессивных препаратов (глюкокортикостероиды, азатиоприн), снижающих активность опосредованных аномаль­ными аутоиммунными реакциями воспалительно-некротических процессов в ткани печени.

За последние годы появились сообщения об успешном при­менении при циррозе печени алкогольной и вирусной этиологии {в том числе декомпенсированном) противофибротического сред­ства колхицина (по 1 мг в день, циклами по 5 дней в неделю в течение до 5 лет) [Kershenobich D. et al., 1979].

Особенное внимание привлекает проблема иммунодепрессив «ой терапии ХАГ и цирроза печени аутоиммунной и вирусной этиологии.

Основные показания к лечению глюкокортикостероидами начальные стадии цирроза печени аутоиммунной этиологии -(исход аутоиммунного ХАГ) и цирроза печени вирусной этиоло­гии. (исход ХАГ вирусной этиологии) с резко выраженной вос­палительной активностью, причем применение иммунодепрессив ной терапии у больных вирусным циррозом требует ряда суще­ственных оговорок. Критериями воспалительной активности (обострения или рецидива ХАГ на фоне цирроза печени) явля­ются повышение активности сывороточных аминотрансфераз а 5 раз и более по сравнению с нормой и концентрации гамма-глобу­лина крови более чем до 20 г/л, особенно в сочетании с конъю гированной гипербилирубинемией.

Основанием для применения глюкокортикостероидов при ХАГ и в начальной стадии высокоактивного компенсированного цир­роза печени служит противовоспалительное, антитоксическое, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие этих средств вследствие влияния их на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток. Этот эффект сопровождается тор­можением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты и других медиаторов воспалительной реакции, торможением высвобождаемого моноцитами активирующего Т-лимфоциты фактора [Scott J., 1981], лимфопенией и снижением числа Т-лимфоцитов крови. Глюкокортикостероиды стимулируют нео глюкогенез, регулируя содержание в печени гликогена и уровень глюкозы в крови. Избыток глюкокортикостероидов сопровождается гипергликемией и инсулинорезистентностью. Стероидные гормоны также стимулируют абсорбцию питательных соедине­ний в тонкой кишке, воды и солей—в толстой кишке, катабо­лизм белка в периферических тканях, главным образом в мыш­цах, обеспечивая поступление в печень аминокислот, необходи мых для неоглюкогенеза и образования гликогена, тормозят синтез ДНК и рост тканей, абсорбцию кальция в тонкой кишке, способствуя развитию остеопороза, кальциурии и нефролитиа за, стимулируют холерез, кислую желудочную, панкреатиче­скую секрецию и секрецию гастрина, тормозят фибробластиче ские реакции и заживление ран. Лечение глюкокортикостероида ми осложняется развитием стероидных язв желудка и реже других отделов желудочно-кишечного тракта нередко с бессимп томным течением, а также генерализацией микробных, грибко­вых и паразитарных инфекций. Катаболический эффект обус­ловливает атрофию мышц, истончение кожи с образованием полос растяжения и остеопороз (изменения, наблюдаемые при синдроме Кушинга). Возможны также обострение артериальной гипертонии вследствие задержки натрия и повышения сосудисто­го тонуса, избыточное выведение калия, катаракта и острый панкреатит.

Различают глюкокортикостероиды с коротким периодом дей­ствия с полупериодом биологической активности 8—12 ч (гид рокортизон, кортизон), с промежуточным периодом (полупериод биологической активности от 12 до 36 ч): преднизолон, предни зон, метилпреднизолон (урбазон, метипред), триамцинолон (полькортолон, кенакорт) и длительно действующие с полупе­риодом 36—72 ч: бетаметазон, дексаметазон. При хронических заболеваниях печени применение глюкокортикостероидов с ко­ротким периодом действия нецелесообразно из-за слабого их противовоспалительного эффекта, в 3—5 раз меньшего по срав­нению с преднизолоном, и в связи с резкими колебаниями уров­ня гормона в крови в течение суток. Применение препаратов длительного действия также нецелесообразно из-за опасности подавления функциональной активности надпочечников. Лече ние триамцинолоном нежелательно из-за его выраженного влия­ния на метаболические процессы, в частности, в связи с возмож­ностью развития тяжелой миопатии. Чаще применяют предни­золон, некоторые больные лучше переносят урбазон, так как этот препарат меньше раздражает желудок.

Необходимо учитывать, что больные циррозом печени пред­расположены к развитию гипокортицизма, так как синтез и сек­реция кортизола в надпочечниках заторможены. Нормальный уровень кортизола плазмы у таких больных отражает не «эу кортикоидный статус», а частичную неспособность печени инак тивировать кортизол. Функциональные расстройства секреции глюкокортикостероидов у больных циррозом печени сочетаются с частым уменьшением размеров коры надпочечников и расши рением zona glomerulosa, вырабатывающей альдостерон [RuediВ. et al., 1970; Martini G., 1975]. Вместе с тем биологическая активность экзогенных глюкокортикостероидов при циррозе пе­чени резко повышена, так как снижение синтеза в печена транспортных белков, образующих комплексы со стероидными гормонами (альбумин и транскортин-белок из фракции ai-гло булинов) приводит к нарастанию высокоактивной свободной, не­связанной с белком фракции гормона [Kley H., Kruskeueper Н., 1976]. В связи с этим при лечении цирроза печени целесообраз­но применять умеренные начальные дозы преднизолона—не более 20—30 мг/сут. Пик суточной секреции эндогенных корти костероидов приходится на утренние часы, поэтому для профи­лактики подавления функции и атрофии надпочечников всю-суточную дозу преднизолона рекомендуют принимать после-завтрака. Максимальную дозу назначают в течение 3—4 нед— до значительного (не менее чем в 2 раза) уменьшения активно­сти аминотрансфераз и желтухи, после чего очень медленно снижают дозу, не более чем на 2,5 мг через каждые 2 нед под. контролем биохимических показателей. Дозу преднизолона при ремиссии воспалительного процесса снижают до поддерживаю­щей: 10—7,5 мг/сут. Идеальная поддерживающая доза, не вы­зывающая атрофии надпочечников,—7,5 мг преднизолона [Bottiger G., 1983]. После достижения клинической и биохими­ческой ремиссии необходимо продолжать лечение этой дозой еще в течение 6 мес, далее дозу преднизолона очень медленно (на 2,5 мг в месяц) снижают до полной отмены. При необходи­мости длительной терапии после достижения поддерживающей дозы целесообразно для предотвращения подавления функции коры надпочечников и развития синдрома отмены перейти на прием преднизолона через день: для этого суточную дозу удваи­вают и продолжают лечение с постепенным снижением дозы. При внезапной отмене длительно вводившегося глюкокортико стероида возникает угроза резкого обострения основного заболе­вания и развития острой недостаточности надпочечников с ли­хорадкой, резчайшей астенией и сосудистым коллапсом (синд­ром отмены). Продолжительность гормональной терапии ХАГ и цирроза печени обычно составляет от 3 до 4—5 лет.

Критериями успешного лечения являются быстрое снижение активности аминотрансфераз в сыворотке крови и исчезновение желтухи, а также постепенное снижение уровня у-глобулинов (в основном за счет IgG) и увеличение концентрации альбуми­на крови. При эффективной терапии глюкокортикостероидами у больных ХАГ и активным циррозом печени значительно уменьшается воспалительная инфильтрация печени и исчезают ступенчатые некрозы гепатоцитов, отмечается гипертрофия эн доплазматического ретикулума и увеличение содержания жира и гликогена в цитоплазме гепатоцита. В ходе лечения у боль­ных обычно улучшается самочувствие, исчезает анорексия, уве­личивается масса тела за счет подкожного жирового слоя, раз­виваются «кушингоидные» симптомы: лунообразное лицо, ожирение по буйволоидному типу с отложением жира в области шеи и туловища при относительно худых конечностях, полосы растяжения в области ягодиц, бедер и живота.

При длительной терапии глюкокортикостероидами рекомен­дуют диету, богатую белком, калием (овощи, зелень) и каль­цием (молоко, молочные продукты), ограничение поваренной соли при развитии отеков и рафинированных углеводов при на­клонности к ожирению. При амбулаторном лечении через каж­дые 2 нед необходимо исследовать массу тела, температуру, ар­териальное давление, размеры печени и селезенки, основные лабораторные показатели и анализировать факты появления боли в верхней половине живота или в спине. Через каждые 3 мес, кроме того, проводят биохимическое исследование кро­ви, кала на скрытую кровь, суточной мочи на сахар и сахарный лрофиль крови, контролируют состояние органа зрения. Рент­генологическое исследование грудной клетки и желудка, эзофагогастродуоденоскопию необходимо проводить 1 раз в год.

Гормональная терапия, стабилизируя патологический про­цесс, не обеспечивает полного излечения, поэтому после дости­жения стойкой ремиссии и отмены препарата больной подлежит длительному диспансерному наблюдению для своевременной диагностики рецидива. О нем свидетельствуют желтуха или на­растание активности аминотрансфераз крови в 3 раза и более, увеличение концентрации g-глобулина более 20 г/л или обнару­жение при повторной пункции печени ступенчатых некрозов.

При длительном лечении глюкокортикостероидами необходи­мо учитывать возможность развития ятрогенного синдрома Ку-шинга и вторичного гипокортицизма. Относительная недоста­точность коры надпочечников развивается уже через неделю после начала лечения высокими дозами кортикостероидов и че­рез 15—20 нед ежедневного применения преднизолона в дозе бо­лее 15 мг [Neuendorf W., 1983]. Это обстоятельство необходимо учитывать при стрессовых ситуациях и оперативных вмешатель­ствах, требующих временного повышения дозы гормона или по­вторного его назначения, если срок с момента отмены не пре­вышает одного года.

При вторичной недостаточности надпочечников больные жа­луются на мышечную слабость, быструю утомляемость. Мелано дермия, характерная для аддисоновой болезни, при вторичной недостаточности надпочечников отсутствует. Артериальное дав­ление часто также нормальное, а не сниженное, гиперкалиемия - умеренная, гипонатриемия небольшая, отсутствует свойственная. первичной надпочечниковой недостаточности дегидратация [, , 1981]. При развитии не­обратимой атрофии коры надпочечников необходима постоянная заместительная терапия с обязательным ежедневным примене­нием не только глюкокортикостероида, но и минералокортико ида. Рекомендуется достаточное введение хлорида натрия с пи дцей, преднизолон в суточной дозе 7,5—12,5 мг в 2 приема: утром 5—7,5 мг и во второй половине дня 2,5—5 мг и кортизона ацетат 25 мг утром или днем. Введение АК. ТГ при атрофии над­почечников противопоказано, так как при этом резко нарастает надпочечниковая недостаточность. В стрессовых ситуациях дозы гормонов увеличивают в З-^-Б раз. Заместительная терапия глюко­кортикостероидами не имеет противопоказаний: при правильной дозировке побочного действия не возникает [Knappe G., 1983].

При развитии у больных, получающих глюкокортикостероиды или другие иммунодепрессивные препараты, инфекционных ос­ложнений необходима срочная и энергичная терапия антибиоти­ками широкого спектра действия или антимикотическими препа­ратами. При наклонности к повторным бактериальным инфек­циям эффективен левамизол (декарис) в дозе по 50 мг 2 раза в неделю под контролем числа лейкоцитов периферической кро­ви. В ряде случаев приходится медленно снижать дозу гормона до полной отмены. У больных с неясными лихорадочными вспышками на фоне гормональной терапии даже при отсутствии изменений на рентгенограммах легких и отрицательных тубер­кулиновых пробах оправдана пробная противотуберкулезная те­рапия. (1983) наблюдал обострение практически излеченного туберкулеза (очаговые обызвествления в легких и лимфатических узлах средостения) у 6 (2,5%) из 250 больных, длительно принимавших кортикостероиды без защиты противо­туберкулезными препаратами. Автор отмечает тяжелое течение туберкулеза у таких больных и большую опасность быстрого снижения дозы кортикостероидов на фоне обострения туберку­леза.

При развитии эрозий или изъязвлений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта кортикостероиды необходимо соче­тать с интенсивной противоязвенной терапией. Наиболее эффек­тивны блокаторы Нз-рецепторов гистамина. При развитии стеро идного остеопороза единственным эффективным средством яв­ляется (при невозможности полной отмены преднизолона) сни­жение дозы до минимальной поддерживающей—7,5—5 мг/сут в сочетании с диетой, богатой кальцием и периодическим парен­теральным введением его препаратов. Стероидный диабет не­редко отличается инсулинорезистентностью и вынуждает к от­мене преднизолона.

Противопоказаниями к лечению кортикостероидньши гормо­нами являются инсулинзависимый сахарный диабет, язвенная болезнь в стадии обострения, желудочно-кишечные кровотече­ния, активные формы туберкулеза легких (при неактивных фор­мах лечение проводится только под прикрытием противотубер­кулезных препаратов), гипертоническая болезнь с высоким уров­нем артериального давления, наклонность к инфекционным и септическим заболеваниям, хронические бактериальные, вирус­ные и паразитарные инфекции, системные микозы, злокачествен­ные опухоли в анамнезе, наклонность к тромбоэмболиям, остеопороз, катаракта, желчнокаменная болезнь, механическая желтуха, легкие и средней тяжести формы ОВГ, обострение хрони­ческого панкреатита, эндогенные психозы. Гормональная тера­пия нежелательна у больных преклонного возраста. В первые 3 мес беременности лечение глюкокортикостероидами следует применять только по жизненным показаниям с применением минимальных доз [Ulrich F., 1983].

В перечень противопоказаний необходимо включить заболе­вания печени и их стадии, при которых длительное введение глюкокортикостероидов ведет к утяжелению патологического процесса (жировая дистрофия печени, цирроз печени алкоголь­ной этиологии, неактивный цирроз печени) или к сокращению продолжительности жизни больного (декомпенсированный цир­роз печени любой этиологии). На далеко зашедших стадиях цир­роза печени применяют только симптоматическую терапию. На больших контингентах больных было показано, что при деком пенсированном циррозе глюкокортикостероиды значительно уко­рачивают жизнь больных в связи с неминуемым присоединени­ем инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений желудоч но-кишечного тракта, остепороза и катаболических реакций способствующих развитию почечной недостаточности и печеноч­ной энцефалопатии. Динамическое изучение обширных групп больных методом двойного слепого контроля показало, что гормональная терапия достоверно увеличивает продолжитель­ность жизни до 8 лет и более у больных женского пола, стра­дающих компенсированным (без асцита) циррозом печени, не­алкогольной и невирусной этиологии, с выраженными клиниче­скими симптомами, биохимическими сдвигами и воспалительно некротическими изменениями в печени [Solo-way R. et al., 1972;

Tygstrup N., 1982]. N. Tygstrup (1982) даже полагает, что наи­более рационально классифицировать циррозы печени, подраз­деляя их на «реагирующие» и «не реагирующие» на глюкокор тикостероидную терапию. При таком подразделении, однако, было бы трудно отнести к определенной категории цирроз пече­ни вирусной этиологии, в отношении лечения которого преднизо лоном данные различных авторов весьма противоречивы: одни исследователи считают, что преднизолон при хронических забо­леваниях печени с положительным HBsAg противопоказан, так как стимулирует репликацию вируса в организме и неблагопри­ятно влияет на патоморфологические показатели [Мансу­ров X. X. и др., 1981; Kui Ghun Lam et al., 1981], другие отме­чают благоприятный терапевтический эффект кортикостероидов и иммунодепрессантов при хронических поражениях печени как с отрицательным, так и с положительным HBsAg, указывая на возможность подавления этими средствами патологических ци тотоксических клеточных реакций [Vido I. et al., 1980; Giusti Q. et al., 1981; Jim-Fan Liaw et al., 1983].

Наш опыт подтверждает значительно меньшую эффектив­ность глюкокортикостероидов у больных циррозом печени вирус­ной этиологии, особенно при нерезко выраженной воспалительной активности по данным биохимических анализов и исследо­вания пунктатов печени. Нередко применение даже сравнитель­но высоких доз преднизолона не приводит к стойкому снижению активности аминотрансфераз (см. рис. 25). У больных вирусным циррозом длительное лечение преднизолоном особенно часто сопровождается инфекционными осложнениями и развитием гормональной зависимости.

На рис. 26 показана динамика биохимических показателей крови у больного Н., 22 лет (диагноз: активный компенсирован­ный цирроз печени вирусной этиологии, HBsAg+, с резко выра­женным внутрипеченочным холестазом). На фоне лечения пред­низолоном у больного развился стероидный диабет, возникли повторные постинъекционные абсцессы, сохранялись гиперами нотрансфераземия и выраженная холестатическая желтуха. После отмены гормона и назначения левамизола эти осложнения исчезли, активность аминотрансфераз снизилась, однако выра­женность холестаза не изменялась.

Принимая во внимание тенденцию хронических вирусных по­ражений печени к длительным спонтанным ремиссиям, у боль­ных этой категории, по-видимому, оправдана выжидательная тактика. Противовоспалительную терапию целесообразно прово­дить только при высокой активности патологического процесса. На рис. 24 приведена динамика биохимических показателей крови на протяжении 7 лет у больного Л., 51 года, при спон­танном течении вирусного цирроза печени, т. е. без применения иммунодепрессивной терапии.

Колебания активности аминотрансфераз со временем об­наруживали явную тенденцию к снижению и за последние 2 года не выходили за пределы нормы. Вместе с тем у больного сохранялась стойкая гипергаммаглобулинемия, отмечалось сни­жение числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженное варикоз­ное расширение вен пищевода.

Механизм действия азатиоприна—имидазольного производ­ного 6-меркаптопурина, — связан с торможением синтеза пури­нов и белка. Это приводит к подавлению образования антител после антигенной стимуляции. Для иммунодепрессивного дейст­вия азатиоприна необходима достаточная функциональная спо­собность печени: только в этом случае образуется метаболит азатиоприна—рибонуклеозид печеночного происхождения, по­давляющий иммунные реакции. При хронических заболеваниях печени азатиоприн эффективен только в сочетании с преднизо­лоном. Обычно в течение первой недели назначают 20—30 мг преднизолона и 25—50 мг азатиоприна (доза азатиоприна не должна превышать 1—1,5 мг/кг). Далее дозу преднизолона сни­жают на 5 мг в неделю до поддерживающей (10—7,5 мг) и про­должают лечение этой дозой в сочетании с 25—50 мг азатиопри­на, еженедельно контролируя число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови. Такое комбинированное лечение не име­ет преимуществ перед лечением одним преднизолоном. Его целесообразно применять при необходимости снизить дозу гор­мона.

Азатиоприн противопоказан при тромбоцитопении (ниже 100-10%), лейкопении (менее З·109/л при наличии желтухи гепатоцеллюлярного типа или хронических инфекционных заболе­ваний. Он значительно более токсичен, чем преднизолон (может развиться лекарственный азатиоприновый гепатит). В связи с этим некоторые исследователи считают, что сформированный цирроз печени является противопоказанием к назначению аза тиоприна [Perings E. et al., 1973]. К.-Н. Meyer zum Buschen felde (1969) сообщает о неудовлетворительных результатах при­менения азатиоприна (в сочетании с малыми дозами преднизо лона) у 12 больных постгепатитным (вирусным) циррозом пе­чени: у 8 больных лечение пришлось прервать через 2—3/2 мес. из-за субъективного ухудшения, снижения аппетита или разви­тия прекоматозного состояния. Мы применили азатиоприн по общепринятой схеме 4 больным циррозом печени. Всем больным пришлось отменить препарат из-за побочных явлений, чаще цитопении.

К побочным действиям азатиоприна относятся угнетение костномозгового кроветворения с лейко-тромбоцитопенией и анемией, токсическое влияние на печень с развитием гепатоцел люлярной или холестатической желтухи [De Pinho R. et al., 1983], анорексия, боли в животе, изъязвления желудочно-ки шечного тракта, кишечное кровотечение, острый панкреатит [Guillaume Р. et al., 1984] и тромбозы [Erienger S., Degott С., 1979]. Описано развитие рака шейки матки у женщин, больных ХАГ, длительно лечившихся азатиоприном в сочетании с пред низолоном [Norfleet R., Sampson Ch., 1978].

Глава 14

Особенности клинической картины и лечения отдельных этиологических форм цирроза печени

Этиология часто накладывает яркий отпечаток на клиниче­ские проявления и течение цирроза печени и определяет веду­щее звено патогенетической терапии. Наиболее распространены две формы цирроза, в отношении которых экзогенный этиологи­ческий фактор установлен с абсолютной достоверностью: цирроз печени вирусной и алкогольной этиологии. Значительно реже встречаются циррозы печени аутоиммунной этиологии, при кото­рых экзогенный этиологический фактор не установлен: первич­ный билиарный цирроз печени и цирроз печени как исход ауто иммунного ХАГ. Существуют также две формы цирроза, являю­щиеся вторичной по отношению к основному заболеванию пато­логией. Это цирроз печени при хронической сердечной недоста­точности и при механической обструкции внепеченочных желч­ных путей (вторичный билиарный цирроз печени). Еще более

редки формы цирроза печени, связанные, по-видимому с генети - tt§ S

^ески обусловленными ферментопатиями: цирроз^пече^и при og »

болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе, врожденной gl ^

S^ToZ^."13"™^""^"8- "Р" генной и^толерант" | й ^

ности к фруктозе, галактоземии, гликогенозе IV типа. ^>я «

f-\ S

Цирроз печени вирусной этиологии

Вирусный цирроз является исходом 40—60% случаев ХАГ ^ТТнТии3^0^" составляю"^" 50-55% всех больных ХАГ,

^течениеТ^Ту^Т^УТ0" хпг и Р338118^ ° среднем ^Г,"6 ^ у % больных - перенесших симптоматиче­скую или безжелтушную форму ОВГ типа В или ни А ни В

Rnpn™8 ни ни в COCTaBJ1^ 21% всех больных ХАГ). В редких случаях постгепатитный цирроз развивается непосоел-.ственно после ОВГ, минуя стадию ХАГ. Цирроз печени диагно-

Я^ео^УТп^ .от п^ 28 лет после - Ренесепног? sb?,

n^^ylr \ прн ^^^^^ патоморфологических признаков ХАГ на фоне цирротической перестройки ткани пече­ни говорят об активном циррозе печени. У большинства Г2/,) больных развивается макронодулярный цирроз печени

Для вирусного цирроза характерно длительное, на протяже­нии ряда лет, субклиническое течение. Патологический процесс персистирует с нерезко выраженной активностью, часто со спон - i танно купирующимися обострениями (рис. 24, 25). Спленомега-лия и диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия) выражены в

n0^1^"61"1 a ^^Р^^йтрансфераземия-в меньшей, чем при ХАГ. Исключениями являются случаи фульминантного обо­стрения цирроза печени в начальных его стадиях, когда заболе­вание начинается тяжелой гепатоцеллюлярной желтухой часто с элементами холестаза, с резко выраженным повышением ак­тивности аминотрансфераз и бывает резистентным к глюкокор-тикостероиднои терапии. Неблагоприятно протекает и вирусный :

дирроз печени с выраженным холестатическим компонентом («холангиолитический» вариант авторов прошлого). Внутрипече-яочныи холестаз, будучи по существу проявлением высокой ак­тивности патологического процесса, как и гипераминотрансфе-раземия и гиперглобулинемия, обычно не обнаруживает тенден­ции к обратному развитию и плохо поддается лекарственной в том числе глюкокортикостероидной, терапии (рис. 26) В еди^ яичных случаях мы наблюдали парадоксальное исчезновение долестаза после развития асцита. Крайне неблагоприятным, но сравнительно редким вариантом течения является цирроз пече­ни с высокой воспалительной активностью на поздних стадиях с явлениями паренхиматозной или сосудистой декомпенсации

У большинства больных начало заболевания постепенное :

преобладают неспецифические жалобы на общую слабость сни^ жение работоспособности, боли в области печени, тошноту же-лудочно-кишечный дискомфорт, похудание. Эти нарушения на-

208 14—414

(1Г. Ь)/Ч1ГОШ«

J.V"V 1VOV-

V/ql/OHMW

•U9-

(lf-НИН) 74UOMHH-

Ф1П

LB-5-0

растают в периодах обострения патологического процесса одно­временно с ростом активности аминотрансфераз крови и разви­тием небольшой желтухи. При обострении возможны усиление кровоточивости, поражений суставов, увеличение числа и интен­сивности окраски кожных телеангиэктазий. На неблагоприятное течение заболевания указывает стойкая желтуха, значительная диспротеинемия с гипоальбуминемией и сохранение высокой аминотрансфераземии.

С течением времени у большинства больных отмечается по­степенное спонтанное снижение биохимических показателей вос­палительной активности с тенденцией к нормализации активно­сти аминотрансфераз крови. Параллельно формируются призна­ки гепатоцеллюлярной недостаточности и декомпенсации пор­тальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода раз­вивается у больных вирусным циррозом печени чаще и раньше, а асцит позже и реже, чем у больных алкогольным циррозом. Средняя продолжительность жизни с момента установления ди­агноза—около 12 лет, однако нередко больные живут значи­тельно дольше.

О вирусной этиологии цирроза печени свидетельствуют поло­жительная реакция крови на HBsAg (у 20% больных) и анти НВс, выявление в биопсированной ткани печени методом имму нофлюоресценции очаговых скоплений гепатоцитов, содержащих HBcAg в ядрах и HBsAg в цитоплазме (рис. 27), наличие сту­пенчатых некрозов с воспалительной инфильтрацией в перифе­рических отделах псевдодолек и отсутствие выраженной жиро­вой дистрофии гепатоцитов, свойственной алкогольным цирро­зам. Отсутствие серологических и тканевых маркеров вируса В отнюдь не исключает вирусной природы цирроза печени. Цирроз печени вследствие ОВГ-ни А ни В (серонегативный) по анало­гии с ОВГ-ни А ни В и ХАГ-ни А ни В можно заподозрить при исключении других этиологических факторов, особенно у боль­ных с медленной эволюцией и умеренной активностью патоло­гического процесса, переходящего на протяжении нескольких лет в неактивную стадию [Schmid М., 1982]. В отличие от цирроза типа В при этой форме нет преобладания мужчин, число лиц мужского и женского пола примерно одинаково.

При вирусном циррозе повышение активности АлАТ, гипер гаммаглобулинемия и подъем показателя тимоловой пробы вы­ражены в большей степени, а активность ГГТП повышена зна­чительно реже и меньше, чем при алкогольном i [, 1985], осадочные пробы положительны у 80% больных, в сыво­ротке крови умеренно повышена концентрация IgG (при алко­гольном циррозе повышается преимущественно IgA).

Цирроз печени как исход аутоиммунного гепатита развива­ется, как правило, у женщин в начале или в конце репродуктив­ного периода. Среди больных преобладают носители генотипов HLA-B5 и HLA-BW54 [Ohkubo A., 1980]. Этот вариант цирроза отличается стойким активным воспалительно-некротическим про

Рис. 27. Активный цирроз печени вирусной этиологии. Цитоплазматические включения HBsAg. Микрофото. 16Х7. Окраска орсеяном по Шиката.

цессом в печени с выраженной гипераминотрансфераземией, по­вышением концентрации •у"глобулинов и IgG крови, нередко с присоединением желтухи гепатоцеллюлярного типа. Характерно отсутствие тенденции к спонтанным ремиссиям, непрерывно-ре цидпвирующее течение патологического процесса с быстрым прогрессированием в цирроз с паренхиматозной декомпенсаци­ей. Отличительные черты этой формы—частое сочетание с вне печеночными системными поражениями других органов и си­стем, наличие в крови органонеспецифических аутоантител к компонентам цитоплазмы и ядер, которые при вирусном циррозе встречаются значительно реже, отсутствие серологических и тканевых маркеров вирусной инфекции, значительное количест­во плазматических клеток в воспалительных инфильтратах и выраженный терапевтический эффект глюкокортикостероидной терапии на начальных стадиях цирроза. Субъективное состояние этих больных, несмотря на высокую активность патологическо­го процесса, нередко в течение длительного времени остается сравнительно удовлетворительным (, 1975). Од­ним из отличий вирусного ХАГ и цирроза печени от аутоиммун ного ХАГ и цирроза является значительно менее выраженный эффект лечения глюкокортикостероидами. Для достижения ремиссии часто требуются более высокие дозы и более продолжи­тельная терапия. Нередко больные обнаруживают почти полную рефрактерность к кортикостероидам. Даже при назначении до­вольно высоких доз преднизолона показатели активности воспа­лительного процесса существенно не меняются. Sh. Sherlock (1975) объясняет это менее острым течением вирусного цирроза с более низким уровнем некротической и воспалительной актив­ности, чем при аутоиммунном циррозе.

Алкогольный цирроз печени

Хроническая алкогольная интоксикация является этиологи­ческим фактором не менее чем 50% всех циррозов печени. За­болевание развивается в среднем у /з больных алкоголизмом, обычно через 10—15 лет после начала злоупотребления алкого­лем (рис. 28). Средний возраст больных с впервые установлен­ным диагнозом 50 лет. В 1922 г. венский клиницист F. Chvostek описал особый конституционный тип «женственных» мужчин, по-видимому, предрасположенных к развитию алкогольного цир­роза - мужчины с длинным торсом, нежной тонкой кожей, жен­ским типом вторичного оволосения или с недостаточным оволо­сением туловища («лысый живот») при обильном росте волос на голове. По нашим наблюдениям, данный конституциональныи тип встречается редко. Ratnoff, A. Patek (1942) отмеча­ли частое развитие алкогольного цирроза у мужчин с выражен­ным мужским habitus, что указывает на решающее значение эк­зогенного токсического фактора, а не конституции.

Большинство больных скрывают от врача свой алкогольный анамнез. Однако почти все больные алкогольным циррозом при­знают что они не трезвенники и систематически («в меру», «как все») употребляют алкогольные напитки. Такое признание в совокупности с клинико-лабораторными данными (рис. 24) имеет несомненное диагностическое значение. Трудности диаг­ностики алкогольного цирроза связаны также с частым (в 25— 50% случаев) длительным сохранением у больных удовлетво­рительного самочувствия, обусловленного, по-видимому, эифори зирующим и наркотизирующим действием алкоголя, снижением способности к критике. Астенический синдром вне эпизодов ост­рого алкогольного гепатита наблюдается при алкогольном цир­розе значительно реже, чем при циррозе печени вирусной этио­логии Жалобы нередко отсутствуют или неспецифичны (диспеп­сические явления и боль в верхней половине живота). В связи с этим решающее значение при начальном скрининге имеет вы­явление у больного стигматов хронического алкоголизма в соче­тании с гепатомегалией (спленомегалия на начальных этапах алкогольного цирроза наблюдается значительно реже, чем при

вирусном циррозе печени).

При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусном, бывают анорексия, боль в правом подреберье и болезненность печени,

Рис. 28. Цирроз печени алкогольной этиологии. Алкогольный гиалин в цито­плазме гепатоцитов. Микрофото. 16Х7. Окраска гематоксилин-эозином.

выраженная гепатомегалия, кожные телеангиэктазии, расшире­ние концевых фаланг пальцев, гинекомастия, гипертрофия око­лоушных слюнных желез, геморрой, атрофия яичек и импотен­ция, периферическая невропатия, упадок питания и разнообраз­ные диспепсические явления, связанные с токсическим действи­ем алкоголя на желудочно-кишечный тракт или, реже, с сопут­ствующим алкогольным панкреатитом. В редких случаях наб­людают сочетание алкогольного цирроза с алкогольной кардио миопатией, которая проявляется кардиомегалией, кардиалгией, резистентной к лечению сердечными гликозидами, сердечной не­достаточностью и нарушениями ритма. Часто наблюдается ат­рофия скелетной мускулатуры.

Типичная черта алкогольного цирроза — белковая и вита­минная недостаточность (особенно витаминов группы В и фо лиевой кислоты). D. Franco и соавт. (1981) находили белковую недостаточность, коррелировавшую со снижением уровня аль­бумина крови и показателей клеточного иммунитета, у 88% больных. Это способствует ухудшению функционального состоя­ния печени, поэтому среди лечебных мероприятий наряду с аб­солютно необходимым воздержанием от приема алкоголя важ­ное значение имеют заместительная витаминотерапия, а уболь

•У-ГТП, мнмоль/(мин-л) 1400

7Дни

Рис. 29. Динамика изменений активности общей у-ГТП крови на фоне абсти-ненции при различных формах алкогольного поражения печени.

• — активный алкогольный цирроз печени; б — цирроз печени на отечно-асцитической ста» дни; в — острый алкогольный гепатит; г — фиброз печени с жировой дистрофией.

ных компенсированным циррозом без печеночной энцефалопа тии и тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности—паренте­ральное белковое питание.

и соавт. (1976) на основании лапароскопических данных и повторных биопсий печени, проведенных 32 больным, установили, что отказ от алкоголя, как правило, сопровождает­ся прекращением прогрессирования алкогольного цирроза и ис­чезновением признаков воспалительной и некротической актив­ности. Продолжение употребления алкоголя приводит к обостре­нию воспалительного и дистрофического процесса или (при ал­когольных эксцессах) к развитию на фоне цирроза острого ал­когольного гепатита.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) привлекает большое внимание в связи с растущей заболеваемостью и отсут­ствием, несмотря на большое число исследований, существенных сдвигов в выяснении этиологии, патогенеза и возможностей те­рапии болезни. В настоящее время достоверно установлена не­инфекционная природа ПБЦ и ведущее значение в его патоге­незе аутоиммунных клеточных реакций по типу трансплантат против хозяина. Роль трансплантата в данном случае играет собственная печень больного. Поражение печени при ПБЦ мо­жет быть результатом аномальной иммунной реакции, направ­ленной против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. Нарушение иммунной реакции может быть обусловлено модификацией антигенов системы HLA или недостаточностью системы узнавания этих антигенов, связанной с функцией Т-клеток. При реакции отторжения печеночного трансплантата, обусловленной несовместимостью HLA-антиге нов пересаженной печени и хозяина, у донора развивается хро­нический негнойный деструктивный холангит, неотличимый от наблюдаемого при ПБЦ [Rull S. et al., 1983]. У больных ПБЦ отмечено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2 [Cale P. et al., 1983]. Белки серии DR, по-видимому, определя­ют у человека тип иммунного ответа аналогично генам иммун­ного ответа—Ir («Immune response»), входящим в состав HLA-комплекса у мышей [, 1984]. Однако, несмот­ря на иммунный генез, терапия иммунодепрессивными препара­тами (преднизолон, азатиоприн) в противоположность аутоим мунному ХАГ вызывает лишь слабый симптоматический, в ос­новном «отбеливающий», т. е. снижающий интенсивность желту­хи, эффект. Она не приостанавливает прогрессирования болез­ни и способствует развитию одного из наиболее серьезных ос­ложнений — остеопороза.

ПБЦ болеют преимущественно женщины (соотношение жен­щин и мужчин составляет 10:1), чаще в возрасте старше 35 лет. Средний возраст больных, в котором начинается бо­лезнь,—53 года.

При ПБЦ воспалительная аутоиммунная деструкция мель­чайших внутрипеченочных желчных ходов, сопровождающаяся блокадой экскреции желчи и регургитацией ее составных частей в кровь, сочетается с перипортальным гепатитом, ступенчатым некрозом гепатоцитов и развитием фиброзных септ, распростра­няющихся от портальных трактов к центру дольки. Эти процес­сы обусловливают прогрессирование начальной стадии заболе­вания — хронического холестатического гепатита в цирроз пече­ни сначала септального, а затем макронодулярного типа (рис.30).

Первоначально были описаны 4 последовательные морфоло­гические стадии эволюции ПБЦ. 1. Стадия негнойного деструк­тивного холангита: воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых (портальных) и септальных желчных прото­ков—нередко с гранулематозной реакцией. 2. Стадия дуктуляр ной пролиферации с новообразованием желчных канальцев и последующей деструкцией многих из них, сопровождающейся разрушением пограничной пластинки портальных трактов вос­палительными инфильтратами, ступенчатым некрозом перипор тальных гепатоцитов и холестазом (желчные тромбы в перипор тальных канальцах). 3. Стадия рубцевания со значительным уменьшением воспалительной реакции и числа внутридольковых и междольковых желчных канальцев и развитием исходящих из портальных трактов в дольку фиброзных септ в сочетании с выраженным холестазом. 4. Заключительная стадия—развитие грубоузлового или смешанного типа цирроза печени с холеста­зом на фоне резкого обеднения паренхимы печени желчными канальцами.

Рис. 30. Первичный билиарный цирроз печени. Стадия негнойного деструктив­ного холангита. Микрофото. 16Х7. Окраска гематоксилин-эозином.

Позднее было показано частое сочетание патоморфологиче ских признаков различных стадий ПБЦ в одном и том же пунк тате печени. Нередко на ранних стадиях в пунктате печени наб­людаются нехарактерные изменения типа ХПГ или ХАГ [Логи­нов А. С. и др., 1980, 1983]. На развернутых стадиях наиболее важный признак—значительное уменьшение числа междолько­вых желчных протоков и резкоположительная окраска на медь в перипортальных зонах или на периферии узелков регене­рации.

Наиболее типичным начальным симптомом ПБЦ, наблюдае­мым у 50—64% больных, является зуд кожи, вначале переме­жающийся, а затем постоянный, усиливающийся после теплой ванны и по ночам. Нередко зуд, продолжающийся от полугода до 5—10 лет (до появления холестатической желтухи), бывает единственным симптомом болезни и может не сопровождаться гепатомегалией или астеническим синдромом. Самочувствие больных ПБЦ на данной стадии остается удовлетворительным, многие из них отмечают, что если бы не зуд, они считали бы себя здоровыми. В связи с этим больные часто проходят длитель­ные безуспешные курсы лечения по поводу нейродермита, че­сотки, почесухи, других заболеваний кожи или «аллергии».

Между тем стойкий зуд кожи должен в первую очередь наво­дить на мысль о возможности заболевания внутренних органов, а не кожи. Зуд наблюдается не только при холестазе, но и у 50% больных при лимфогранулематозе, полицитемии и других миелопролиферативных заболеваниях. Поражение печени уже на данной фазе подтверждается у большинства больных повы­шенной более чем в 2 раза активностью ЩФ и лейцинамино пептидазы сыворотки крови, нередко в сочетании с гиперхолес теринемией и умеренной гипераминотрансфераземией. Зуд кожи жри ПБЦ обусловлен раздражением кожных рецепторов не экскретируемыми печенью желчными кислотами, которые посту­пают в кровь из пораженных внутрипеченочных желчных путей. Нарушение секреции желчи ведет в дальнейшем к снижению абсорбции витамина D и развитию остеопороза, остеомаляции и стеатореи.

Значительно более труден ранний диагноз у больных ПБЦ с неспецифическими начальными проявлениями заболевания [ и др., 1983; , 1984]. Начальными симптомами могут быть повышение СОЭ (у 18% больных), боль в области правого подреберья (16%), иногда с лихорадкой, по­явление кожных ксантелазм в области век, ладоней, локтей и ягодиц (21—27%), боль в суставах и мышцах (3%). Темно-ко­ричневая пигментация кожи (меланодермия), сначала в обла­сти лопаток, а затем диффузная, наблюдается у 53% больных уже на начальных стадиях болезни. Гепатомегалия, обычно уме­ренная, на начальной стадии заболевания отмечается у 55% больных, спленомегалия в большинстве случаев развивается на поздних стадиях. Медленно нарастающая холестатическая жел­туха с умеренной на начальной стадии конъюгированной гипер билирубинемией бывает начальным симптомом у 50—59% боль­ных. У больных с желтухой в момент первого обращения к вра­чу и при быстром ее нарастании (билирубин крови более 85— 170 мкмоль/л) заболевание прогрессирует значительно быстрее, чем у больных с длительным начальным безжелтушным перио­дом. Продолжительность болезни достигает 20—23 лет и более.

Для развернутых стадий ПБЦ характерны интенсивная жел­туха с мучительным кожным зудом и следами расчесов на ко­же, кожные ксантомы и ксантелазмы (у 50% больных), гепато мегалия, часто со спленомегалией, гиперспленизмом и другими симптомами портальной гипертензии; ахоличный стул, содержа­щий следы стеркобилина и темно-коричневая моча (с положи­тельной реакцией на билирубин). Часто наблюдаются разнооб­разные поражения кожи: сходные с витилиго очаги депигмента­ции на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь, корочки на месте вскрытия пузырьков. Вместе с тем такие жкожные» симптомы цирроза печени, как телеангиэктазии и ла­донная эритема при ПБЦ, как правило, отсутствуют. На позд­них стадиях ПБЦ часто развиваются остеомаляция (у /з боль­ных), остеопороз (у /з) и периостальное новообразование кости

Рис. 31. Остеопороз и компрессионные переломы тел поясничных позвонков при первичном бнлиарном циррозе печени.

(чаще в виде вздутия концевых фаланг пальцев наподобие ба­рабанных палочек). Остеопороз особенно выражен в позвоноч­нике, ребрах и костях таза и нередко сопровождается компрес­сионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков или реже ребер и трубчатых костей (рис. 31). [ и др., 1977]. Тяжелая боль в костях позвоночника является частым симптомом поздних стадий ПБЦ.

При лабораторных исследованиях часто находят выражен­ную гипохромную или нормохромную анемию, повышенную СОЭ, значительную конъюгированную билирубинемию (часто более 170 мкмоль/л), гиперфосфатаземию (нередко более 1000 мкмоль/л), гиперхолестеринемию до 12—17 мкмоль и более (в конечной стадии заболевания уровень холестерина крови сни­жается до нормы или ниже нормы), гиперпротеинемию, выра­женную диспротеинемию с увеличением концентрации у - и Р-глобулинов крови, умеренную гипераминотрансфераземию.

Концентрация желчных кислот и нередко меди сыворотки кро­ви повышена, а железа — снижена. Характерна выраженная ги перлипидемия с увеличением концентрации общих липидов, Р-липопротеидов, триглицеридов, фосфолипидов и неэстерифи цированных жирных кислот плазмы [, 1978]. При вторичном билиарном циррозе это бывает редко.

Для ПБЦ типичны многочисленные изменения иммунного статуса: аутоантитела к компонентам митохондрий в титре свы­ше 1 :40 находят у 85—95% больных ПБЦ. При других формах внутри и внепеченочного холестаза они отсутствуют. Менее спе­цифично увеличение концентрации IgM. Аутоантитела к антиге­нам ядер выявляют не более чем у /з больных, антитела к гомо логичному у-глобулину (ревматоидный фактор) —у 33%, анти­тела к тиреоглобулину—у 17%. Резко изменены клеточные им­мунные реакции: у 2jз больных нарушен тест миграции лейкоци­тов, часто отмечается энергия при кожных пробах с туберкули­ном и другими антигенами, угнетение реакции лимфоцитов in vitro на стимуляцию ФГА, снижение общего числа Т-лимфоци тов и активированных Т-лимфоцитов крови. Понижение коли­чества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, наблюдаемое при ПБЦ, может иметь патогенетическое значение, так как эти клетки подавляют иммунные реакции, направленные против собственных антигенов. На этих данных основаны попытки ле­чения ПБЦ циклоспорином А, активирующим функцию Т-суп рессоров.

Среди всех хронических заболеваний печени при ПБЦ наи­более часто встречаются поражения других органов и систем, в особенности дуктулярного эпителия различных желез (слез­ных, слюнных, поджелудочной железы) — синдром сухих желез. Синдром Шегрена — сухой кератоконъюнктивит и ксеросто мия—наблюдается у 70% больных и часто протекает в нерезко выраженной форме, без гипертрофии околоушных слюнных же­лез. Он проявляется сухостью во рту, резью в глазах и снижени­ем слезоотделения при пробе Ширмера. У 5—20% больных раз­вивается аутоиммунный тиреоидит, иногда за несколько лет до появления признаков ПБЦ, у 5—10%—поражение суставов по типу ревматоидного полиартрита, у 20—45%—почечный ка нальцевый ацидоз, у 30—40%—калькулезный холецистит. В легких нередко развивается фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз, в желудочно-кишечном тракте— бульбостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки [Логи­нов А. С. и др., 1977].

Мы наблюдаем в течение 6 лет больную П., 54 лет, страдающую ПБЦ, подтвержденным биопсией печени. До поступления в нашу клинику больной была проведена диагностическая лапаротомия, при которой обнаружены гра­нулемы саркоидного типа в увеличенных лимфатических узлах ворот печени. Имеет место поражение мелких суставов кистей и коленных суставов, неотли­чимое от ревматоидного полиартрита: определяются даже типичные ревма тоидные узелки на тыльной поверхности локтевых суставов. Первоначально больная получала лечение преднизолоном в начальной дозе 20 мг/сут. При этом уменьшилась желтуха (билирубин крови снизился с 64,6 до 30,6 мкмоль/л), снизилась СОЭ с 72 до 38 мм/ч, однако оставались повышен­ными активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз и мучительная боль в суставах. Далее был назначен левамизол (до 50 мг 2 раза в неделю), кото­рый больная принимала в сочетании с малыми дозами преднизолона (по 10 мг через день). Боль в суставах несколько уменьшилась, но существенных сдвигов лабораторных показателей не наблюдалось. Только после назначения D-пени цилламина по 300 мг/сут в сочетании с преднизолоном значительно уменьши­лась боль в суставах, увеличилась их подвижность, снизилась почти до нормы активность аминотрансфераз. Отменить преднизолон не удалось в связи с рез­ким нарастанием желтухи при попытке дальнейшего снижения его дозы.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11