Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. Острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 9 )

У лиц пожилого и старческого возраста, довольно часто одним из сопутствующих заболеваний является дисциркуляторной энцефалопатии на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или смешанного происхождения. Развитие синдрома общей инфекционной интоксикации и гипоксии при пневмонии способствует усугублению проявления данного заболевания, что может приводить к заторможенности, спутанности сознания, дезориентации, и, вследствие этого, установлению ошибочного диагноза «инсульт», что приведет к «пропуску» внегоспитальной пневмонии.

По причине вышеперечисленных особенностей часто происходит гипердиагностика пневмоний или «пропуск» пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, если пневмония протекает «под маской» другого заболевания  (приводится по , 2003).

Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: причины диагностических ошибок

Из перечисленный диагностических ошибок наиболее клинически значимой является «пропуск» внегоспитальной пневмонии по причине дальнейшей неправильной тактики ведения пациентов (несвоевременность госпитализации) и отсрочки необходимой антибактериальной терапии, что может негативно сказаться не только на течении заболевания, но и неблагоприятно повлиять на прогноз.

Одним из важных методов диагностики и дифференциальной диагностики внегоспитальных пневмоний является рентгенографическое исследование легких. Особых отличий в рентгенологической диагностике внегоспитальной пневмонии между возрастными группами нет. Однако, по данным A. Fein и соавт. (1999), у лиц пожилого возраста может определяться на рентгенограмме легких инфильтрация, но без проявлений синдрома лихорадки и лейкоцитоза. Зависимость рентгенологической картины от предполагаемой микрофлоры приведена по H. Zackon (2000).

       Лабораторные данные при внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста играют аналогичную диагностическую роль как и у молодых пациентов с данным заболеванием.

Врачу амбулаторно-поликлинического звена в своей работе необходимо учитывать ряд клинических проявлений внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, которые не имеют особых отличий от молодых пациентов, однако несут в себе непосредственное клинико-диагностическое значение (приведено по , 2003).

Острое начало заболевания наблюдается у около половины больных. Постепенное начало заболевания часто встречается у пожилых лиц с хроническими обструктивными заболеваниями легких и застойной сердечной недостаточностью. Озноб выявляется у 1/3 пациентов. Наиболее частыми клиническими проявлениями внегоспитальной пневмонии являются: повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты. У 3-5 % больных кашель и отделение мокроты не наблюдается. Укорочение перкуторного звука встречается при долевых пневмониях и развитии парапневмонического плеврита. При аускультации чаще всего выслушиваются ограниченные влажные хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание над очагом предполагаемого воспаления; реже отмечаются следующие аускультативные феномены - бронхиальное дыхание и крепитации.

Клинические проявления внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста имеют ряд особенностей, которые следует учитывать врачу амбулаторно-поликлинического звена при работе с данной возрастной категорией пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста, в сравнении с молодыми, чаще встречаются следующие клинические проявления, представленные в порядке убывания встречаемости: одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания возникают вследствие синдрома общей инфекционной интоксикации с нарушением кровообращения.

Рекомендуются три сочетания клинических признаков, при которых необходимо исключение внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста:

Повышение температуры тела, одышка, лейкоцитоз. Повышение температуры тела, спутанность сознания, лейкоцитоз. Одышка, спутанность сознания, лейкоцитоз.

Особенности внегоспитальной пневмонии при беременности,

ошибки при диагностике заболевания

       Распространенность заболеваемости внегоспитальной пневмонией среду беременных женщин не отличается от заболеваемости у других контингентов населения (при сопоставлении заболеваемости по полу и возрасту). Тем не менее, известно, что существуют некоторые особенности внегоспитальной пневмонии у беременных, которые касаются предрасполагающих факторов риска и характера течения данного заболевания.

       Врачу амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо учитывать тот факт, что у беременных вероятность более тяжелого течения внегоспитальной пневмонии выше, а именно - отмечается более высокий риск, чем в основной популяции, развития осложнений: например, увеличивается риск развития эмпиемы, бактериемии и других осложнений данной патологии.

       Заболевание женщины внегоспитальной пневмонией не является поводом для прерывания беременности. Однако, необходимо помнить, что внегоспитальная пневмония может также приводить к развитию акушерско-гинекологических осложнений, таких как преждевременные роды и инфицирование плода, недоношенность плода, гипотрофия плода, гипоксия плода и самопроизвольное прерывание беременности.

       От правильности тактики врача амбулаторно-поликлинического звена зависит не только здоровье и жизнь женщины, но здоровье и жизнь ее будущего ребенка.

       Несколько чаще развитие внегоспитальной пневмонии у беременных женщин, наблюдается во II и III триместрах, а характер течения заболевания в этот период может быть более тяжелым и неблагоприятным, чем в ранний период беременности. Данную специфику более позднего периода беременности определяют развивающиеся физиологические особенности женского организма по мере формирования плода.

       Физиологические изменения в организме женщины во время беременности, которые могут способствовать увеличению риска заболевания внегоспитальной пневмонией, можно разделить на бронхопульмональные и небронхопульмональные особенности.

       К бронхопульмональным физиологическим изменениям в организме женщины при беременности, которые могут способствовать увеличению риска развития внегоспитальной пневмонии, относится:

подъем диафрагмы с ограничением ее экскурсии, по причине высокого стояния дна матки, вследствие чего - ограничение подвижности легких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки (увеличение подгрудинного угла на 35о), увеличение минутной вентиляции легких (на 30-50 %), увеличение потребления кислорода (15-20 %), увеличение резервного объема выдоха (на 20 %), увеличение содержания воды в легочной ткани.

Вышеперечисленные анатомические и физиологические особенности в организме женщины происходят для обеспечения потребностей развивающегося плода и приспособлению к изменению размеров матки.

Кроме того, к небронхопульмональным физиологическим изменениям в организме женщины при беременности, которые могут способствовать увеличению риска развития внегоспитальной пневмонии, относится:

увеличение скорости клубочковой фильтрации, изменение в экскреции катионов и анионов, что способствует компенсированному респираторному алкалозу, может возрастать парциальное давление кислорода до 104-108 мм рт. ст., снижается парциальное давление углекислого газа до 27-32 мм рт. ст., изменение иммунного статуса беременной женщины («физиологическая толерантность»), что проявляется снижением количества Т-хелперов и натуральных киллеров.

Кроме представленных физиологических особенностей, у женщины при беременности могут присутствовать факторы риска, наличие или сочетание которых, также может способствовать развитию внегоспитальной пневмонии, а именно:

острые респираторные инфекции, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, муковисцидоз, ВИЧ-инфекция, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, курение, анемии, сахарный диабет, почечная недостаточность, пороки сердца с сердечной недостаточностью, иммуносупрессивная терапия, иммунодефицитные состояния, наличие у беременной женщины сопутствующих хронических заболеваний и др.

Наличие факторов риска у беременной женщины не только может способствовать увеличению вероятности развития внегоспитальной пневмонии, но и негативно отразиться на ее течении.

По этиологическим факторам, вызывающим внегоспитальную пневмонию, клиническим проявлениям и лабораторным показателям данного заболевания у беременных женщин, при условии нормального течения беременности, явных специфических особенностей не наблюдается.

Частота встречаемости клинической симптоматики внегоспитальной пневмонии (проявление синдрома общей инфекционной интоксикации, спутанность сознания, синдром лихорадки, озноб, кашель, выделение мокроты, боли, связанные с вовлечением в процесс плевры, перкуторно-аускультативная картина, рентгенологическая картина) у беременных не отличается от других лиц.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10