Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. Острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 8 )

При этом врач должен опираться на данные анамнеза, данные объективного исследования (перкуссия, аускультация), на данные рентгенологического исследования легких и лабораторные данные.

Хотелось бы отметить, что применением этих методов диагностики врач амбулаторно-поликлинического звена определяет «внегоспитальную пневмонию», как синдромный диагноз, а нозологическим он становится только после выявления этиологического фактора, который вызвал данное заболевание, т. е. идентификация возбудителя в условиях стационара.

В этой связи на догоспитальном этапе остается «условным» деление на типичную и атипичную пневмонию, т. к. клинические и рентгенологические составляющие диагноза достаточно вариативны.

В клинике острой внегоспитальной пневмонии выделяется ряд клинических проявлений, встречаемость которых может изменяться в зависимости от этиологического фактора, который вызвал развитие внегоспитальной пневмонии, от индивидуальных особенностей пациента и от других факторов.

Вследствие этого необходимо отметить, что для пневмонии не существует патогномоничных клинических проявлений, а также их сочетаний, что указывает на определенные трудности в диагностике данного заболевания.

В этой связи придается важное клиническое значение рентгенографическому исследованию легких как в плане диагностики пневмонии, так и при дифференциальной диагностике с заболеваниями со сходной симптоматикой.

Наличие «классических» признаков пневмонии, таких как: острое начало с высокой лихорадкой, проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации, кашля с мокротой и болями «в груди», может и не быть, что характерно для пожилых больных, ослабленных больных, атипичных пневмоний.

То же можно сказать и про физическое обследование пациента, при котором «классически» могут выявляться: притупление перкуторного звука над очагом предполагаемого воспаления, при аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, инспираторные крепитации, локально бронхиальное дыхание, кроме того - усиление голосового дрожания и бронхофонии.

Считается, что у 20 % пациентов объективные данные при внегоспитальной пневмонии могут отсутствовать, а у некоторых больных - быть иными. Однако необходимо отметить, что для пневмонии характерна односторонняя локализация процесса (т. е. характерна односторонняя локализация выявляемых данных перкуссии и аускультации легких), т. к. развитие первичных двусторонних пневмоний, встречается значительно реже развития одностороннего процесса.

Внегоспитальные пневмонии, где «запускным» механизмом являяются вирусы (интерстициальные пневмонии) с последующим «присоединением» бактериальной флоры, по клинической картине не отличаются от первичной бактериальной внегоспитальной пневмонии, за исключением того, что началу заболевания предшествуют проявления острой респираторной инфекции.

       При инфицировании пандемическим гриппом А H1N1 2009 существует большая вероятность развития внегоспитальной пневмонии, которая характеризуется быстрым прогрессированием симптоматики, примесью крови в мокроте и проявляется как тяжелая геморрагическая вирусная пневмония с резко выраженным интерстициальным воспалением, обширными альвеолярными поражениями и сопутствующим тромбозом легочных сосудов, быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, а также присоединением бактериальной микрофлоры (микст-инфекция).

По рекомендациям и соавт. (2006), у врача на амбулаторно-поликлиническом этапе должны вызывать подозрение в плане развития пневмонии пациенты, которые предъявляют жалобы на лихорадку с кашлем, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Кроме того, частыми жалобами, которые предъявляют пациенты, может быть немотивированная слабость, быстрая утомляемость, сильное потоотделение ночью.

Несмотря на вышеперечисленные особенности установления диагноза «внегоспитальная пневмония» по сочетанию или отсутствию основных клинико-инструментальных и лабораторных признаков заболевания, индивидуальная вероятность наличия пневмонии у пациента может рассматриваться как «определенный диагноз пневмонии», «неточный/неопределенный диагноз пневмонии» и «маловероятный диагноз пневмонии».

Клинические, рентгенологические и лабораторные критерии диагностики внегоспитальной пневмонии

(приведено по и соавт., 2006)

Согласно представленной таблице диагноз «пневмония» является определенным при наличии рентгенологической картины и сочетания любых двух из четырех критериев: наличие перкуторно/аускультативной картины, острого начала с высокой лихорадкой, кашля с мокротой или лабораторных показателей.

Диагноз «пневмония» остается неточным/неопределенным при отсутствии рентгенологических изменений, но при  наличии сочетания других перечисленных признаков.

Маловероятным считается диагноз «пневмония» при отсутствии рентгенологической и перкуторно/аускультативной картины при наличии сочетания остальных перечисленных признаков.

Важно помнить, что выявление затемнения на рентгенограмме легких, при отсутствии клинической и перкуторно/аускультативной картины пневмонии, должно ориентировать врача на проведение диффдиагностики с другими заболеваниями, при которых на рентгенограмме выявляются очагово-инфильтративные изменения.

В этом плане необходимо учитывать следующее: что изменения при рентгенологическом исследовании легких могут наблюдаться при разнообразных патологических процессах, которые можно разделить на инфекционные и неинфекционные причины изменений на рентгенограмме. К инфекционным причинам очагово-инфильтративных и других патологических изменений в легких относятся: туберкулез, изменения на фоне вирусных инфекций (эпидемический грипп, аденовирус), паразитарные инвазии (например, эхинококковые кисты) и др.

С диффдиагностической точки зрения важным являются неинфекционные причины очагово-инфильтрационных изменений в легких, которые, согласно Р. Хэгглину (1993), можно разделить на (с изменениями и дополнениями):

Первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), Эндобронхиальная опухоль с развитием постобструктивной пневмонии, Эндобронхиальные метастазы, Аденома бронха редко (доброкачественная опухоль), Лимфома и др.

Варикозная болезнь, Беременность, Застойная сердечная недостаточность,

Тучность, Длительный период иммобилизации и постельный режим, Состояние после хирургических вмешательств и травм и др.

3.  Иммунопатологические заболевания:

Системные васкулиты: гранулематоз Вегенера, некротизирующий гранулематозный васкулит, синдром Гудпасчера, Волчаночный пневмонит, Аллергический бронхолегочный аспергиллез, Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (у пациентов 60 и более лет), Идиопатический легочный фиброз, Эозинофильная пневмония, Бронхоцентрический гранулематоз и др.

4.  Прочие заболевания (патологические состояния)

Ателектазы (резорбционные, компрессионные), Легочные кисты, Лекарственная (токсическая) пневмония, например, при лечении метотрексатом, кордароном, Аспирация инородного тела, Пневмокониозы, Саркоидоз, Легочный альвеолярный протеиноз, Липоидная пневмония, Бензиновая пневмония, Интерстициальный фиброз легких Хаммана-Рича, Диафрагмальная грыжа и др.

Особенности внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, ошибки при диагностике заболевания

       У лиц пожилого и старческого возраста существуют некоторые особенности клинических проявлений и течения внегоспитальной пневмонии. По этиологии внегоспитальной пневмонии у данного контингента лиц и у лиц молодого возраста особых отличий не наблюдается. Этиология внегоспитальной пневмонии у пожилых лиц в зависимости от клинической ситуации приведена по B. Cunha, 2001.

Определенные трудности при диагностике внегоспитальных пневмоний наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. К ведущим возрастным особенностям, для данного контингента лиц, можно отнести следующее:

часто неярко выраженную клиническую картину заболевания, снижение физической активности, наличие сопутствующей патологии, что способствует не только усугублению течения пневмонии, но и создает дополнительные диагностические трудности вследствие «накладывания» свойственной для сопутствующей патологии симптоматики на клиническую картину внегоспитальной пневмонии, выраженная одышка, частая спутанность сознания, дезориентация, заторможенность и др.

Среди диагностических ошибок у лиц пожилого и старческого возраста преобладает гипердиагностика внегоспитальной пневмонии: ошибочно принимается синдром лихорадки за проявления пневмонии у пожилых лиц с внелегочной инфекцией, новообразованиями и другой патологией.

Кроме того, за клинические проявления внегоспитальной пневмонии ошибочно принимаются влажные хрипы (чаще выслушиваемые локально), эти аускультативные феномены традиционно считаются патогномоничными для пневмонии, что являются ошибочно «определяющими» диагноз при отсутствии других клинических проявлений данного заболевания, т. к. схожая аускультативная картина у пожилых людей может быть присуща другим заболеваниям или клиническим состояниям (например, застойная сердечная недостаточность, альвеолиты и др.).

Существует вероятность «пропуска» внегоспитальной пневмонии при наличии выраженного болевого синдрома в грудной клетке у пожилого человека вследствие развития плеврита. Данные проявления врачом могут рассматриваться как часто встречающаяся у данного контингента патология, а именно: стенокардия, инфаркт миокарда, межреберная невралгия, проявление холецистита и др.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10