Однако, в своей работе врачу амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо учитывать некоторые нюансы, которые могут способствовать «пропуску» внегоспитальной пневмонии у беременной женщины, и, в свою очередь, неблагоприятно сказаться на течении не только данного заболевания, но и на течении беременности:


    Клинические проявления внегоспитальной пневмонии у беременной женщины могут носить стертый характер и напоминать по клинической картине острую респираторную инфекцию, что способствует увеличению вероятности диагностической ошибки, и, в свою очередь, по причине определения неправильной тактики (несвоевременная госпитализация и отсрочка начала антибиотикотерапии), может привести к тяжелому и затяжному течению внегоспитальной пневмонии, а также способствовать развитию акушерско-гинекологических осложнений. Врачу амбулаторно-поликлинического звена следует учитывать тот факт, что при развитии внегоспитальной пневмонии с болями, связанными с вовлечением в процесс плевры, беременная женщина может предъявлять субъективные жалобы «на боли в животе», что в сочетании с повышением температуры тела и проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации, может «увести врача в сторону» других диагностических предположений, а именно - акушерско-гинекологической патологии, хирургических заболеваний или других заболеваний внутренних органов. Известно, что одним из клинических проявлений при внегоспитальной пневмонии является одышка, однако наличие одышки (может быть тахипноэ) у беременной женщины относится к естественному процессу, и, кроме того, ее выраженность зависит от срока беременности, поэтому при подозрении на внегоспитальную пневмонию необходимо учитывать одышку, которая быстро «прогрессирует в динамике» и усиливается, т. е. рассматривать одышку у беременной не как анатомо-физиологический феномен, а как один из признаков поражения легочной ткани. Также к диагностическим ошибкам может привести бытующее мнение об опасности рентгенологического исследования легких во время беременности, при подозрении на развитие внегоспитальной пневмонии у беременной женщины следует настоять на проведении рентгенологического исследования легких в двух проекциях с использованием защитного свинцового фартука (с 10 недель беременности). Врач амбулаторно-поликлинического звена должен придерживаться следующего правила, что все беременные с подозрением на внегоспитальную пневмонию и с установленным диагнозом «внегоспитальная пневмония» обязательно должны быть госпитализированы, поскольку у данного контингента больных существует высокая вероятность быстрого перехода заболевания в тяжелую форму с неблагоприятным исходом.

       

Состояние беременной женщины при внегоспитальной пневмонии может рассматриваться как тяжелое в следующих клинических ситуациях:

    наличие сопутствующих заболеваний (например, бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета, пороков сердца с сердечной недостаточностью и др.) и факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем и др.), частота дыхательных движений > 30 /мин,
    систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст., ЧСС > 125 уд/мин, температура тела >38,3 или <35°С, вовлечение в воспалительный процесс нескольких долей легкого, наличие плеврального выпота, нарушение сознания, количество лейкоцитов <4х109 или >30х109 /л, гемоглобин <90 г/л, сепсис, уровень креатинина > 130 мкмоль/л, pH артериальной крови < 7,35, парциальное давление кислорода < 60 мм рт. ст.

Особенности течения первичной вирусной (гриппозной) пневмонии и поздней вирусно-бактериальной пневмонии (цитируется по инструкции МЗ РБ 2009 год «Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений »)

Первичная вирусная (гриппозная) пневмония

       Пневмония развивается в первые 24-72 часа от начала болезни (в 1-3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит острый респираторный дистресс-синдром).

       Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторыи риска не выявляются.

       Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.

Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 в минуту и более у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислородом ниже 90 %) и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная острым респираторным дистресс-синдром. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).

Поздняя вирусно-бактериальная пневмония

При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5-6 суток. Понятие «вирусно-бактериальная пневмония» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогенны - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50 % случаев при вирусно-бактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.

Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа, повышение температуры тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.

Изменения в периферической крови могут быть разнонаправленными и не имеют диагностического значения. В носоглоточных смывах и мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом полимеразной цепной), так и бактерии.

Тяжесть течения также обусловлена нарастанием дыхательной недостаточности и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом развивается у пациентов на второй неделе болезни. При этом, на фоне регрессии гриппа и улучшения самочувствия, присоединяется вторичная бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.

Пример формулировки диагноза: Грипп. Вирусно-бактериальная пневмония, осложненная острым респираторным дистресс-синдром. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).

Тактика врача амбулаторно-поликлинического звена при выявлении или подозрении на внегоспитальную пневмонию

Больные с внегоспитальными пневмониями для проведения лечения должны быть немедленно направлены на госпитализацию. В крайних случаях, лечение больного внегоспитальной пневмонией может проходить в домашних условиях, в «стационаре на дому» под наблюдением участкового терапевта, при условии постоянного наблюдения и ухода за больным со стороны родственников и хороших материально-бытовых условий.

       При установленной внегоспитальной пневмонии или подозрении на развитие внегоспитальной пневмонии у лица с гриппом или гриппоподобным заболеванием необходима обязательная госпитализация больного.

Экспертиза временной нетрудоспособности

       Сроки временной нетрудоспособности при внегоспитальной пневмонии составляют при стационарном лечении 8-10 койко-дней, суммарные сроки временной нетрудоспособности при легком течении внегоспитальной пневмонии составляют 12-14 дней, при заболевании со средней степенью тяжести – 14-16 дней, при внегоспитальной пневмонии, которая характеризуется тяжелым течением – 28-30 дней.

Реабилитация

       Реабилитация после перенесенной внегоспитальной пневмонии проводятся в отделениях реабилитации поликлиник. На этапе реабилитации проводится мероприятия по долечиванию остаточных явлений внегоспитальной пневмонии с применением физиотерапии, фитотерапии и других методов реабилитации.


    Продолжительность курса медицинской реабилитации составляет 12-14 дней. Критерии оценки эффективности медицинской реабилитации: полное выздоровление; клиническое выздоровление.

Диспансеризация

       В случае перенесенной внегоспитальной пневмонии с полным выздоровлением диспансерное наблюдение проводится через 1 месяц после излечения. Программа диспансеризации: осмотр врача-пульмонолога по медицинским показаниям, общий анализ крови,  общий анализ мокроты, спирография по медицинским показаниям, R-графия органов грудной клетки. Основные профилактические мероприятия: санация очагов инфекции, профилактика острых респираторных инфекций и гриппа, отказ от курения. Критерии эффективности диспансеризации: выздоровление,  перевод в группу Д (I)–Д (II). Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: выздоровление.

       При пневмонии с клиническим выздоровлением и рентгенологически определяемыми поствоспалительными изменениями в легких и плевре диспансерное наблюдение проводится 2 раза в год (через 1 месяц после излечения и через 1 год после излечения). Программа диспансеризации: осмотр врача-пульмонолога по медицинским показаниям, общий анализ крови, общий анализ мокроты - 1 раз в год, спирография - 1 раз год, R - графия органов грудной клетки – 1 раз в год. Основные профилактические мероприятия: санация очагов инфекции, профилактика острых респираторных инфекций и гриппа, отказ от курения, симптоматическая терапия при наличии показаний. Критерии эффективности диспансеризации: выздоровление,  перевод в группу Д (I)–Д (II). Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: выздоровление.

Профилактика заболеваемости внегоспитальной пневмонией

В плане профилактики внегоспитальной пневмонии необходимо придерживаться здорового образа жизни: отказ от курения, незлоупотребление алкоголем, физическая активность, закаливание, сбалансированное питание. Также немаловажную профилактическую роль играет санация полости рта, адекватное лечение хронических заболеваний, которые могут увеличивать риск развития внегоспитальной пневмонии.

Одним из профилактических моментов является вакцинация от гриппа, которая проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Она должна быть рекомендована всем беременным в сезонное время года, при условии отсутствия противопоказаний и независимо от срока беременности (у беременных женщин используется только инактивированная вакцина).

Кроме того проводится вакцинация против Streptococcus pneumoniae, которая рекомендуется пожилым людям, лицам с хроническими заболеваниями, принимающим глюкокортикоиды, после спленэктомии, беременным женщинам с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхопульмональной системы, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и другими заболеваниями (может проводиться как до беременности, так и во время нее).


Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10