Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. Острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 7 )

Экспертиза временной нетрудоспособности

При легкой форме острого бронхита количество дней временной нетрудоспособности составляет 5-7 суток, при остром бронхите средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести - 8-14 суток.

Диспансеризация

Лица, переболевшие острым бронхитом без обструкции, состоят на диспансерном учете 6 месяцев с наблюдением в 1, 3 и 6 месяц. В случаях острого бронхита с обструкцией  проводится диспансерное наблюдение с кратностью осмотров 3-6 раз в год.

Профилактика

Закаливание, предупреждение острых респираторных заболеваний, санация хронических очагов инфекции, отказ от курения, избегать переохлаждений.

ОСТРЫЕ ВНЕГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Пневмония (J10.0-J18.9) - это заболевание, которое характеризуется острым началом, синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом лихорадки, очаговым поражением структурных компонентов лёгочной ткани и накоплением воспалительного экссудата в альвеолах (что выявляется физическими и рентгенологическими методами), а также характеризуется внелёгочными проявлениями.

Эпидемиология

Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания во всем мире. Кроме того, пневмонии занимают четвертое место по причинам смерти, а по причинам смерти от внутрибольничных инфекций данная патология занимает первое место. В Республике Беларусь ежегодно пневмонией заболевает от 35 до 60 тысяч человек,  из них умирает около 1 тысячи человек, около 50 % умерших - лица трудоспособного возраста.

Число смертельных случаев, наименьшее у лиц молодого и среднего возраста (около 5 %). В то время как, у лиц старше 60 лет смертность достигает 15-30 %.

Данный факт наблюдается по причине того, что у лиц пожилого возраста имеются в наличии сопутствующие заболевания, которые способствуют утяжелению течения пневмонии, а именно: сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, патология сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, заболевания, которые способствуют развитию застойной сердечной недостаточности, патология печени и почек, злоупотребление алкоголем, курение и другая сопутствующая патология.

       Существует еще ряд важных проблем, связанных с внегоспитальной пневмонией,  которые являются значимыми для практического здравоохранения.

       Этиология, факторы риска, предрасполагающие к развитию пневмонии, варианты классификации и патогенез заболевания

Пневмонии могут быть вызваны различными этиологическими агентами бактериальной, атипичной, вирусной, грибковой и смешанной микрофлорой. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, которые могут вызывать развитие внегоспитальной пневмонии. Основными этиологическими факторами, которые вызывают внегоспитальные пневмонии, являются: Streptococcus pneumoniae*, Mycoplasma pneumoniae*, Chlamydophila pneumoniae*, Hemophilus influenzae*, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Moraxella (Branchamella)  catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, вирусы (грипп, аденовирус, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус и др.).

Примечание. *Основные возбудители внегоспитальной пневмонии

В плане индивидуального риска развития внегоспитальной пневмонии можно выделить ряд факторов риска, которые не только способствуют увеличению вероятности развития данной патологии, но которые и могут серьезно усугубить течение заболевания, и, кроме того, отрицательно влиять на прогноз исхода острой внегоспитальной пневмонии.

К факторам риска, которые могут предрасполагать пациента к развитию острой внегоспитальной пневмонии, можно отнести следующие клинические состояния, поведенческие и другие предрасполагающие к заболеванию факторы риска (данные приведены по J. G. Bartlett, 1997 и и соавт., 2006 с изменениями и дополнениями):

острые респираторные вирусные инфекции (например, эпидемический грипп), острый бронхит, курение, несанированная полость рта, несоблюдение гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем, инъекционные наркоманы, пациенты, получающие внутривенные инъекции, заболевание пневмонией в анамнезе, пожилой возраст, предшествующий длительный постельный режим, наличие сахарного диабета, хронические обструктивные заболевания легких, недостаточность кровообращения, заболевания, протекающие с застойными явлениями по малому кругу кровообращения, врожденные дефекты развития бронхопульмональной системы, работа во вредных условиях труда (действие на респираторный тракт неблагоприятных экологических и профессиональных факторов), хронические инфекции носоглотки и придаточных пазух носа и др.

Также к факторам риска можно отнести иммунодефицитные состояния, при которых у пациента существует высокая индивидуальная вероятность развития внегоспитальной пневмонии:

лица с частыми заболеваниями острыми респираторными вирусными инфекциями в анамнезе, агаммаглобулинемия, апластические анемии, ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия, лейкозы, нейтропения, состояние после трансплантации органов с последующей иммуносупрессивной терапией, химеотерапия в анамнезе, прочие заболевания, протекающие с явлениями иммунодефицита (например, системные заболевания соединительной ткани) и др.

С практической точки зрения наибольший интерес представляет собой классификация, учитывающая условия, в которых произошло заражение, что позволяет ориентировочно определиться с этиологией заболевания. Это важно в плане особенностей течения заболевания и выбора антибиотикотерапии, а именно:

Согласно , и др. (2007), данная классификация «не ориентирована на тяжесть течения пневмонии», а указывает на условия возникновения данного заболевания.

Учитывая вышеизложенные данные, под термином «внегоспитальная пневмония» (ВП) понимается (цитируется по , 2007):

Острая внегоспитальная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделения длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Примеры формулировки диагноза:

Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести. ДН1.

В патогенезе внегоспитальной пневмонии можно выделить четыре основных патогенетических механизма, первые два из которых являются наиболее часто встречающимися:

Механизм, основанный на микроаспирации содержимого ротоглотки

Возбудители пневмонии, такие как Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Legionella spp., грамотрицательная микрофлора, вирусы гриппа и др., встречаются на поверхности ротоглотки у здоровых лиц и, при воздействии благоприятных факторов, могут приводить к развитию заболевания.

Микроаспирация содержимого ротоглотки наблюдается у 1/3 здоровых лиц (преимущественно во сне), и, в свою очередь, ряд физиологических механизмов способствует обеспечению стерильности нижних дыхательных путей (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный транспорт, система иммуноглобулинов и активность альвеолярных макрофагов).

К причинам, которые могут нарушать и/или преодолевать естественные механизмы защиты, можно отнести:

острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, хронические обструктивные заболевания легких, лечение иммуносупрессивными препаратами (глюкокортикостероиды, цитостатики), снижение концентрации IgA, снижение напряженности иммунитета, развитие дисбактериоза по причине необоснованного назначения антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях и остром бронхите, что приводит к гибели естественной микрофлоры с колонизацией ротоглотки патогенными штаммами микроорганизмов.

Кроме того, при этом патогенетическом механизме отдельную роль может играть факт микроаспирации значительного количества патогенной микрофлоры или микроаспирация небольшого количества высоковирулентного штамма микроорганизма даже при нормальном функционировании естественного защитного барьера нижних дыхательных путей.

Воздушно-капельный путь проникновения микроорганизмов

       Механизм, основанный на вдыхании аэрозоля, который содержит вирулентные микроорганизмы, больше всего этот путь характерен для проникновения в нижние дыхательные пути облигатных возбудителей (например, Legionella spp.).

Гематогенный и лимфогенный пути распространения микроорганизмов

       Путь гематогенной диссеминации редкий, но может быть актуален при развитии пневмонии в следующих случаях: при эндокардите трикуспидального клапана, при сепсисе, при применении внутривенных инъекций, у наркоманов, септическом тромбофлебите тазовых вен и др. (например, Staphylococcus spp.).

Лимфогенный путь распространения возбудителей может быть у ослабленных больных при снижении кислотообразующей функции желудка, что способствует колонизации желудочно-кишечного тракта патогенной микрофлорой.

Инфицирование легочной ткани из соседних пораженных органов

Непосредственное попадание вирулентных микроорганизмов из очага воспаления, например, при ранениях грудной клетки, абсцессе печени и др.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов с подозрением на острую внегоспитальную пневмонию

В амбулаторно-поликлинических условиях врачу в короткие сроки необходимо определиться с наличием или отсутствием у пациента диагноза «пневмония», что будет влиять на дальнейшую тактику его ведения.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10