На правах рукописи

иевич

Состояние функциональной и метаболической активности

лейкоцитов у больных панкреатитом и холециститом

14.00.27 - хирургия 07.00.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2006

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Федерального агенства по образованию.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: НИИ им.

Защита состоится 26 декабря 2006 г., в 12 часов на заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете ( 73)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета КБГУ ( )

Автореферат разослан 21 ноября 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Актуальность проблемы. Проблема острых заболевании органов брюшной полости остается одной из актуальных проблем современной хирургии (, , 1995; с соавт., 2004), что связано с увеличением частоты острого и хронического панкреатита и холецистита, большим количеством осложнении и высокой летальностью (, 1991; 1992; , 1996; , 1998; 2001). Среди острых заболевании органов брюшной полости холецистит и панкреатит занимают второе и третье место соответственно после острого аппендицита. Количество гнойно-септических осложнений после плановых операции по поводу неосложненного калькулезного холецистита по данным многих авторов колеблется от 10 до 35% (, ,1990; с соавт., 1990 и др.). Тесная взаимосвязь между развившимся гнойно-септическими осложнениями и летальностью при остром панкреатите и холецистите обосновывает необходимость исследования защитных реакции на инфекцию в процессе хирургического лечения этих заболеваний (, , 1986; с соавт.,1991; с соавт., 1991; , 1992; с соавт., 1994, 1996; , , 2005).

Имеются указания, что важным показателем естественной неспецифической резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза и внутриклеточное переваривание бактериальных агентов (,1978; , , 1980, 1986; , , 1983, 1989; Babior, 1984; Klebanoff, 1985; Alam, 1987; Piers с соавт. , 1993).

В настоящее время в лейкоцитах обнаружено около 60 биологически активных соединении. Так, активность микробицидной системы обеспечивается содержимым лизосомных структур нейтрофильных гранулоцитов, в частности, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, уровнем катионных белков, гликогеном, липидами и др. (, 1986, 1994; с соавт., 1987; Kohn с соавт., 1993; Klebanoff, 1992; Gray, Haseman, 1994; Cochrane Aikin, 1996). Поэтому для острых хирургических бактериальных инфекций, в том числе для холецистита и панкреатита, представляется актуальным изучение состояния бактерицидной системы нейтрофильных лейкоцитов. Однако, систематическому изучению интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы нейтрофилов в динамике острого панкреатита, острого и хронического холецистита не уделялось должного внимания.

Не проведено комплексного изучения состояния микробицидной системы лейкоцитов при остром панкреатите, оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчевыводящих путях, что имело бы определенное значение для выяснения интимных механизмов фагоцитарной функции лейкоцитов при этих заболеваниях. Между тем, комплексное исследование ферментативной активности лейкоцитов, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, содержания катионных белков, гликогена, липидов, а также установление роли и значения спонтанного НСТ-теста в динамике острого панкреатита и холецистита могло бы раскрыть некоторые аспекты неспецифической реактивности организма при этих заболеваниях, что побудило к выбору темы данной диссертационной работы.

Цель работы. Провести клинико-цитохимическую оценку неспецифической реактивности организма путем изучения состояния важнейших компонентов микробицидной системы и показателей функциональной и метаболической активности лейкоцитов у больных острым панкреатитом, острым и хроническим холециститами в зависимости от клинико-морфологической формы, стадии и тяжести патологического процесса, а также предпринятого лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных панкреатитом и холециститом цитохимическими методами активность миелопероксидазы, кислой фосфатазы, содержание катионного белка, гликогена и липидов в периферической крови с целью выяснения их значения в клинико-патогенетических механизмах.

2. Выяснить состояние фагоцитарно-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови при помощи спонтанного НСТ-теста.

3. Оценить возможную клинико-диагностическую информативность определения важнейших компонентов микробицидной системы лейкоцитов и спонтанного теста с нитросиним тетразолием у больных панкреатитом и холециститом в процессе консервативного и оперативного лечения.

4. Исследовать сопряженность между изменениями интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы и основными показателями лабораторного исследования крови (лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и СОЭ).

5. Установить с помощью используемых цитохимических методик пределы колебаний основных интралейкоцитарных компонентов и показателей спонтанного НСТ-теста у здоровых людей (контрольная группа).

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета Федерального агенства по образованию РФ по программе “Университеты России”, раздел 11 “Медицина”. Тема “Изучение метаболической активности лейкоцитов в норме и в патологии”, зарегистрирована в ВНТИ-центре, государственная регистрация № 01.9..

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование основных компонентов микробицидной системы нейтрофилов и их функциональной и метаболической активности у больных панкреатитом и холециститом в процессе консервативного и оперативного лечения, которое показало, что эти изменения носят однонаправленный характер. При этом установлено угнетение ферментативной активности миелопероксидазы, снижение концентрации цитоплазматических катионных белков и липидов. Одновременно наблюдается повышение активности кислой фосфатазы, содержания гликогена, возрастание показателей спонтанного теста с нитросиним тетразолием. Установлена зависимость изменения интралейкоцитарных компонентов от стадии и степени тяжести болезни, сопутствующих заболевании, морфологической картины, методов лечения, а также степени излеченности.

Практическая ценность работы. В результате исследований у больных острым панкреатитом, острым и хроническим холециститами установлено закономерное снижение активности миелопероксидазы, содержания катионного белка при повышенных значениях кислой фосфатазы, гликогена и показателей спонтанного НСТ-теста, которые являются дополнительными критериями для оценки состояния неспецифической резистентности организма. Кроме того, они могут служить дополнением к общепринятым критериям излеченности, поскольку при неэффективности химиотерапии и хронизации процесса возвращение цитохимических показателей к исходной норме задерживается или не происходит.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное исследование содержания основных компонентов микробицидной системы и показателей функциональной и метаболической активности нейтрофилов у больных панкреатитом и холециститом носят неспецифический характер и позволяет дать оценку состояния резистентности организма в динамике заболевания.

2. В основе сдвигов функциональной и метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов лежит угнетение активностей миелопероксидазы, снижение содержания катионного белка и липидов, на фоне повышения концентрации гликогена, активности кислой фосфатазы и показателей спонтанного НСТ-теста.

3. Выявленные при изучении содержания внутриклеточных компонентов нейтрофилов и их функциональной и метаболической активности изменения позволяют считать их дополнительными критериями для оценки степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, прогнозировать исход заболевания и эффективность проводимой терапии.

Внедрение в практику. Результаты работы доложены на многих научно-практических конференциях и опубликованы в печати. Данные клинико-цитохимических сопоставлений внедрены в практику работы Городской клинической больницы №2, Республиканской клинической больницы г. Нальчика и используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, инфекционных болезней, микробиологии и иммунологии, Кабардино-Балкарского госуниверситета при изучении тем «Острый панкреатит», «Острый холецистит», “Инфекция, инфекционный процесс”, “Неспецифическая реактивность и иммунитет”.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 15 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (), на 1V научно-практической конференции молодых ученых Кубани (г. Краснодар, 2003), на 11 и 111 Российских научно-практических конференциях с международным участием “Современные наукоемкие технологии” (г. Сочи-Дагомыс, 2004, Москва, 2004), “Гомеостаз и инфекционный процесс” (г. Кисловодск, декабрь 2004), на научной конференции “Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению” (Нальчик, 2005), на Всероссийских конференциях молодых ученых “Молодые ученые в медицине” (Казань, 2005), “Пироговской студенческой научной конференции” (Москва, 2005), международном хирургическом конгрессе “Новые технологии в хирургии” (г. Ростов-на-Дону, 2005), на 111 научно-практической конференции с международным участием «Современные наукоемкие технологии» (Москва, 2006).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии и инфекционных болезней (октябрь, 2006).

Структура и объем диссертации. Диссертационный материал изложен на 176 страницах машинописного текста и содержит: введение, 5 глав, заключение выводы и указатель литературы, включающий 302 отечественных и 141 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 53 таблицами, 37 рисунками и 8 клиническими наблюдениями.

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных. В работе представлены результаты обследования 189 больных с различными формами острого панкреатита, острого и хронического холецистита в возрасте 19 до 70 лет, в г. г., находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы и Нальчикской городской больницы №2. Диагноз у всех больных устанавливался на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Среди 189 больных острым панкреатитом страдало - 123 больных, острым калькулезным холециститом -35, хроническим калькулезным холециститом -31. Больных в возрасте до 20 лет было 3(1,5%), от 21 до 40 лет -34(18%), от 41 до 60 лет-102(53,9%) и старше 60 лет - 50(26,6%) т. е. преобладали лица работоспособного возраста (73,4%). Практически 40% больных госпитализировано в первые сутки заболевания, 2\3 – в первые трое суток. Число поздних госпитализации составило 14%.

Количество проведенных койко-дней больными в стационаре зависело от тяжести заболевания, возраста, сопутствующих болезней и у оперированных, от осложнении в послеоперационном периоде. Для больных первой и второй группы, сроки лечения не большие, с увеличением возраста и давности заболевания удлинялся период пребывания больных в стационаре.

Больных с диагнозом острый панкреатит было 123, из них 66 работоспособного возраста. Учитывая степень тяжести заболевания, клинические проявления, данные инструментально-лабораторных исследований, а также эффективность и длительность медикаментозного лечения все больные были разделены на 3 группы (легкая-80, средней-тяжести-32 и тяжелой степени тяжести-11). Пациенты получали комплексную терапию которая включала инфузионно-дезинтоксикационную терапию, покой, голод, локальную гипотермию, с одновременным введением антибиотиков, ферментов, анальгетиков, спазмолитиков, антигистаминных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов. Широко использовалось введение раствора новокаина, глюкозы. В каждом конкретном случае схема индивидуализировалась. У больных, находившихся на лечении с диагнозом острый панкреатит, как правило, после комплексной консервативной терапии клинические проявления купировались, состояние улучшалось, и они выписывались в удовлетворительном состоянии. Среди сопутствующих заболевании из 123- у 44 больных отмечены: хронический пиелонефрит – у 23, хронический бронхит – у 19, сахарный диабет 1 или 11 типа – 18, бронхиальная астма – у 10, ИБС, стенокардия напряжения – у 10, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки – у 9, хронический колит – у 7 .

Больных с различными клинико-морфологическими формами холецистита былоострый, 31 - хронический). Из них более 50% составляли женщины в возрасте от 40 до 60 лет, с избыточной массой тела, злоупотребляющие обильной жирной пищей. Из 66 обследованных больных, 55 – получили хирургическое лечение (50 - больным произведена холецистэктомия, 5 – холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха), 11 – комплексную консервативную терапию. При морфологическом исследовании макропрепаратов выявлено катаральный холецистит - у 40, острый флегмонозный - у 10, и острый гангренозный - у 5. Больные получали предоперационную подготовку, которая включала покой, голод, локальную гипотермию, инфузионно-дезинтоксикационную терапию, антибиотики. В послеоперационном периоде больным проводили инфузионную терапию, антибиотики, ферменты, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Среди сопутствующих заболевании из 66 - у 40 больных отмечены: хронический пиелонефрит – у 19, хронический бронхит – у 18, сахарный диабет 1 или 11 типа – у 6, бронхиальная астма – у 8, ИБС, стенокардия напряжения – у 6, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки – у 24, хронический колит - у 6, хроническая пневмония – у 5 пациентов.

Методы исследования. Для решения поставленных задач нами использован комплекс цитохимических и иммунологических методов исследования нейтрофильных гранулоцитов. Цитохимическое определение миелопероксидазы в лейкоцитах проводилось по методу Sato (1925), кислой фосфатазы с помощью реакции азосочетания по Goldberg и Barka (1962). Цитохимическое выявление катионного белка проводилось по методу (1974) в модификации (1983), гликогена в лейкоцитах проводили по (1947), липидов по методике Bailif и Kimbrough (1947), тест-спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методике Stuart с соавторами(1975) в модификации (1983). Количественное определение цитохимических компонентов, активности ферментов и показателей НСТ-теста в лейкоцитах крови осуществлялось по принципу Kaplow (1955). С целью объективизации оценки полученных результатов и для определения степени достоверности работы весь материал подвергался математической обработке, она проводилась на компьютере с помощью статистических функции редактора электронных таблиц Excel из пакета Microsoft Office с использованием основных законов и положении статистики (, 1968; , 1973; , 1975; , 1990).

Цитохимические показатели микробицидной и функциональной активности нейтрофилов у здоровых лиц

Для цитохимической оценки изменении ферментативной активности клеток, содержания катионного белка, гликогена и липидов, а также НСТ-теста в лейкоцитах при патологических состояниях необходима стандартизация физиологических колебаний у здоровых людей. Она сводится к нахождению с помощью используемых методик пределов колебаний указанных показателей, то есть к установлению «собственной нормы», как это принято в цитохимии (, , 1980; ,1986).

Под наблюдением находилось 56 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 54 лет, которые являлись донорами Республиканской станции переливания крови и предварительно прошли клинико-лабораторное обследование. Лица у которых в процессе этих наблюдении и исследований выявлены патологические сдвиги исключены из разработки. Большой объем цитохимических исследований, апробированность, специфичность и воспроизводимость используемых методик позволили подойти к решению вопроса о границах нормы для выше указанных внутриклеточных компонентов и считать полученные результаты исходными данными при проведении клинико-цитохимических исследований и сопоставлений ( табл.1).

Таблица 1

Состояние интралейкоцитарных компонентов и функциональная активность нейтрофилов у здоровых людей(усл. ед)

Состояние микробицидной и метаболической активности лейкоцитов у больных острым панкреатитом

Цитохимическое изучения содержания интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы в динамике у больных острым панкреатитом выявило весьма важные закономерности. Так, в первом периоде т. е. на высоте острого панкреатита обнаружено значительное угнетение активности миелопероксидазы, содержание катионного белка, липидов, в то время как активность кислой фосфатазы, содержание гликогена существенно был повышен. Во втором и третьем периодах (5-6 и 12-15 сутки) т. е. при угасании клинических симптомов параллельно улучшению общего состояния, снижению лихорадки, интоксикации, слабости, уменьшению или прекращению болей в животе, появления аппетита происходили закономерные и разнонаправленные сдвиги в сторону восстановления уровня основных компонентов микробицидной системы клеток. При этом заметно повышалась активность миелопероксидазы, содержание катионного белка и липидов в лейкоцитах. В то же время активность кислой фосфатазы и содержание гликогена в клетке достоверно снижались (табл.2, рис.1).

Перед выпиской больных из стационара, что соответствует периоду ранней реконваленсценции при остром панкреатите уровень содержания катионного белка, гликогена возвратились к норме, в то время как активность миелопероксидазы, кислой фосфатазы и содержание липидов приближались к норме, однако обнаруживали существенные изменения по отношению к уровню здоровых лиц. Полная нормализация внутриклеточных компонентов лейкоцитов при остром панкреатите происходил в период поздней реконвалесценции ( табл.2,рис1).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4