ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Предложены Региональной Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов

Северо-Запада России

ПРОТОКОЛ № 1

Классификация острого панкреатита

по фазе развития, варианту и клинической форме

Ферментативная фаза (3-5 суток)

Клинические формы:

-  Отечный (интерстициальный) панкреатит;

-  Некротический панкреатит (панкреонекроз).

Реактивная фаза (6-14 сутки)

Клинические формы:

-  Инфилътративно-некротический панкреатит.

Фаза секвестрация (третьи неделя и более от начала заболевания).

1.  Асептический вариант

Клинические формы:

-  ферментативный оментобурсит и\или незрелая постнекротическая киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки);

-  наружный панкреатический свищ.

1.  Септический вариант

Клинические формы;

-  гнойно-некротический панкреатит;

-  гнойно-некротический парапанкреатит:

-  гнойный оментобурсит;

-  гнойно-панкреатический свищ,

Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания):

-  полное выздоровление (только при отечном панкреатите);

-  хронический панкреатит;

-  зрелая постнекротичеокая киота;

-  стойкий панкреатический свищ.

Примечание. Таким образом, у одного пациента в различных фазах заболевания может наблюдаться несколько его клинических форм. Например, диагноз на первой неделе заболевания звучит как “некротический панкреатит”, на второй – “инфильтративно-некротический панкреатит”, на третьей – “гнойно-некротический панкреатит”. При летальном исходе основным диагнозом считается клиническая форма, при которой он произошел.

ПРОТОКОЛ № 2

Диагностические критерии острого панкреатита

Типичная симптоматика

1.  Анамнез (острое начало после погрешности в диете, алкоголизация, травма живота, желчекаменная болезнь, и др.).

2.  Типичный синдром панкреатической колики (опоясывающие боли).

3.  Повторная рвота.

4.  Раннее вздутие живота.

5.  Болезненность и симптом “тестоватой припухлости” в эпигастрии без отчетливых признаков “раздражения брюшины”.

6.  Высокая активность амилазы кровы и (или) диастазы мочи.

7.  Необычно высокие величины концентрации гемоглобина крови и (или) показателя гематокрита.

8.  Гипергликемия выше 11 ммоль/л.

Минимальный диагностический комплекс

1.  Осмотр пациента хирургом с исключением симптоматики перфорации полого органа живота или кишечной непроходимости.

2.  Клинические анализы крови с определением концентрации тромбоцитов и лейкоцитарной формулы (с расчетом ЛИИ и абсолют­ного количества лимфоцитов); клинический анализ мочи.

3.  Исследование крови и (или) мочи на активность амилазы.

4.  Исследование плазмы крови на основные электролиты: Nа+, К+, Сa++, Cl-

5.  ЭКГ c заключением терапевта об отсутствии острого приступа ишемической болезни сердца.

6.  Рентгеновский снимок брюшной полости (исключение перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости, выявление пневматоза поперечноободочной кишки).

7.  При перитонеальном синдроме - лапароцентез с исследованием активности амилазы эксудата.

Оптимальный диагностический комплекс

То же плюс:

8.  УЗИ брюшной полости (подтвервдение диагноза острого панкреатита, выявление ЖКБ, дифференциальный диагноз с острым холециститом).

9.  ФГДС (исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита)

10.Лапароскопия (исключение острого холецистита, острого аппендицита, мезентериального тромбоза и др., а также уточнение формы острого панкреатита).

11.Исследование перитонеального эксудата на активность ферментов (амилаза, липаза).

12.Исследование венозной крови забор из верхней полой вены (на активность трипсина и ингибитора, липазы крови), забор из периферической вены для определения признаков “портального уклонения панкреатической агрессии (билирубин, активность сывороточных аминотрансферазы, ?-глютаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы), концентрации свободного гемоглобина, активности сывороточных прокоагулянтов, спонтанного фибринолиза цельной крови.

13.Исследование артериальной крови на напряжение газов крови для определения признаков острого легочного повреждения (по отношению РаО2/FiO2) и для определения ацидотического сдвига (по величине стандартного бикарбоната плазмы крови - ниже 21 ммоль/л) иди по величине так называемого анионого зазора (Nа+ + К+ - Сl - - менее 35 ммоль/л).

14.Рентгенография органов грудной клетки (плевральный выпот, микроателектазирование, интерстициальный отек легких).

ПРОТОКОЛ № 3

Оценка тяжести острого панкреатита и прогнозирование его течения

(при уже установленном диагнозе “острый панкреатит”)

Основные признаки тяжести острого панкреатита:

1.  Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной отенки).

2.  Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин.

3.  Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кро­вяного артериального давления на 25-30% и более),

4.  Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч).

5.  Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль/л плазмы крови).

6.  Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%.

7.  Абсолютная лимфопения (менее 600/мкл).

8.  Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более ед) и липазы (более 500 ед.).

Дополнительные признаки тяжести острого панкреатита:

1.  Первый по счету приступ панкреатита.

2.  Вторая половина беременности или недавние (до б месяцев назад) роды.

3.  Немедленное обращение за медицинской помощью и госпитализация в первые б часов заболевания.

4.  Тревожный диагноз направления (“перитонит”, “острый живот”, “острый инфаркт миокарда”, “алкогольный делирий” с болям в животе и т. п.).

5.  Холодные, влажные кожные покровы (“холодный пот”).

6.  Беспокойство и возбуждение.

7.  Распирающие боли в спине.

Примечание. Тяжелый панкреатит развивается с 95% вероятностью при наличии у пациента минимум 2-х признаков из основного списка признаков тяжести или 1-го основного и 2-х дополнителькнх признаков.

ПРОТОКОЛ № 4

Лечебный стандарт интенсивной терапии в ферментативной фазе острого панкреатита

Базовый комплекс интенсивной терапии (применяется всем пациентам острым панкреатитом в качестве минимально необходимой терапии)

1.  Голод в течение 2-3 суток.

2.  Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

3.  Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).

4.  Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).

5.  Болеутоление ненаркотическими анальгетиками и ангибрадикиновыми препаратами (кетопрофен (Кетонал), бензофурокаин, кеторолак, лорноксикам)

6.  Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, нитроглицерин), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков.

7.  Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств.

8.  Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий (Интралипид, СМОФ-липид). Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды (Кабивен).

Основываясь на трех исследованиях 1 уровня доказательств, и четырех исследований 2 уровня, сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. Показано снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение. Внутривенное введение дипептидов глутамина (Дипептивен) в дозе не менее 0,3-0,4 г/кг/сут, восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях.

9.  Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг МТ больного/ч на протяжении первых 12 ч сеанса.

Усиленный комплекс интенсивной терапии (показан пациентам тяжелым и потенциально тяжелым острым панкреатитом в дополнение к базовому комплексу)

1.  Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декотраны, полиоксидин и полиоксифумарин, гидроксиэтилированный крахмал - (Волювен, Рефортан до 50 мл/кг/сут. и т. п.) и устранение плазмопотери (плазмотрансфузия).

2.  Болеуталение – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, маркаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.

3.  Антисекреторная терапия (5-фторурацил - 10 мг/кг МТ однократно с дополненим фамотидином (квамател внутривенно каждые 12 ч); при недссточном эффекте купирования гиперферментемии: даларгин внутривенно по 1-2 мг через 6 ч или октреотид (сандоcтатин) по 100 мкг подкожно через 6-8 ч). Омепразаол, Эзомепразол. При тяжелом панкреатите антисекреторную терапию можно начинать сразу с применения даларгина или октреотида (сандостатина).

4.  Детоксикация:

a)  Плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.

b)  Специфическая детоксикация при высоком уровне трипсина плазмы крови

-  гемосорбция на полуселективном гемосорбенте Овосорб;

-  антипротеазы внутривенно не менее 1500 тыс. КИЕ апротинина в первые сутки.

c)  Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера-дренажа - лучше стандартного катетера Тенкоффа)

?  с сеансовым промыванием не менее 4-8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы более 2000 ед и/или липазы 500 ед;

?  разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины - 1,5-2 л;

?  перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л;

?  длительность курса не менее 3 суток;

?  контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости.

1.  Купирование “оксидантного стресса”: введение антиоксидантов внутривенно (унитиол - по 5 мл 20% внутривенно через 8 ч, олифен - по 140 мг через 12 ч,) или внутриаортально.

2.  Регионарная инфузионная терапия (катетеризация аорты и чревного ствола с перфузией спланхнического региона препаратами, ориентированными на выполнение задач 1, 2 и 4).

Примечание. Усиленный терапевтический комплекс применяется в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации, в двух вариантах; а) “обрывающая” терапия и б) поддерживающая терапия.

“Обрывающая” терапия преследует цель предотвратить формирование массивного панкреонекроза или максимально ограничить его распространен-ность по типу мелкоочагового.

Условия: адекватная оценка тяжести и прогнозирование развития острого панкреатита в первые часы заболевания, раннее начало (первые 12-24 часа от момента заболевания).

Особенность программы: акцент на выполнение задач 2, 3, 4,

Поддерживающая терапия применяется у пациентов с уже сформировавшимся панкреонекрозом (позднее поступление, запоздалая диагностика) и преследует цель поддержания систем жизнеобеспечения организма, купирование органных дисфункций и предотвращение их перехода в органную несостоятельность.

Особенность программы: акцент на выполнение задач 1, 3, 5.

ПРОТОКОЛ № 5

Лечебный стандарт в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита

Объект лечения: пациенты острым деструктивным панкреатитом (среднетяжелая и тяжелая формы заболевания) за исключением: больных, подвергнутых успешной “обрывающей” терапии в ранние сроки заболевания;

Критерии реактивной фазы:

a)  Пальпируемый перипанкреатический инфильтрат.

b)  Вторая волна токсикоза: лихорадка + лабораторный воспалительный синдром (белки острой фазы воспаления - СРВБ, сиаловые кислоты, орозомукоид; высокий уровень продуктов неферментного протолиза – МСМ)

Цель лечения: асептическое течение реактивной фазы с исходом в рассасывание инфильтрата (среднетяжелая форма панкреатита), либо в асептический вариант секвестрационной фазы (тяжелая форма).

Лечебный комплекс:

1.  Антибактериальная химиотерапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают:

a)  пефлоксацин (абактал) + метронидазол;

b)  цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения “моча-желчь” - роцефин (лендацин) или цефоперазон (сулперазон) + метронидазол;

c)  цефалоспорины IV-го поколения (максипим) или сульперазон + метронидазол.

d)  Карбапенемы - Меронем

Антибиотики назначаются с 4-5 суток среднетяжедого острого панкреатита, а при исходно тяжелом панкреатите или сочетании острого панкреатита с острым холециститом и холангитом - со дня поступления пациента в стационар.

Длительность курса профилактической антибиотикотерапии - 5-7 суток.

1.  Нутриционная поддержка. Энтеральнсе зондовое питание через назоинтестинальный зонд полисубстратными смесями - Берламин модуляр, Изокал, Нутрен, Нутризон, Нутрилан, Пептамен, Эншур - до уровня не менее 30 ккал/кг МТ. Длительность зондового питаниядней.

Желательно сочетание энтерального питания с нутрицевтиками содержащими глутамин - Дипептивен, донаторами омега-3 жирных кислот – Омегавен, искусственного питания с энтеропротекторами (препараты янтарной кислоты, димефосфон), антиоксидантами (аллопуриинол, коэнзим Q, олифен до 1 г/cут) и с биологически активными добавками, имеющими иммунотропное значение (глютамин, аргинин, W-3 жирные кислоты).

2.  Иммунотропная терапия: 2 внутривенных вливания препарата ронколейкин на 5-6 и 7-8 сутки от начала острого панкреатита. Доза ронколейкина: 00 ЕД. Разведение препарата: на 4мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5-10 мл 10% альбумина. Скорость инфузии: 80-100 мл/ч.

Мониторинг: динамика клинической симптоматики, размеров инфильтрата, температурной кривой и показателей воспаления.

Варианты течения и исходы реактивной фазы острого панкреатита

a)  Медленная редукция инфильтрата с нормализацией температурной кривой и показателей воспаления - рассасывание.

b)  Редукция токсического синдрома при отсутствии уменьшения размеров инфильтрата и длительной гиперамилаземией – исход в постпанкреатическую кисту.

c)  Прогрессирование токсикоза при увеличении размеров инфильтрата и при его распространении на отдаленные от поджелудочной железы области: исход в нагноение с переходом в фазу секвестрации с реальной возможностью развития панкреатитогенного сепсиса.

Интенсивная терапия больных с острым панкреатитом в фазе секвестрации проводится в сочетании с рациональным хирургическим воздействием на очаг по программе терапии высокоинвазивной инфекции.

Протоколы составлены: , ,

Базисный протокол энтеральной и нутритивной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом

Вводимые растворы и смеси

СУТКИ

1

2

3

4

Парентерально:

-  Глюкоза 10%

- Аминоки-ты 10%

- Липовеноз

- Белок, г

-  ЭЦ, ккал

500 мл - 50 г

10 % - 250 мл (25 г)

0

325

1000 мл - 100 г

500 мл

20 % - 250 мл (50 г)

50

1050

500 мл – 50 г

500 мл

20% 250 мл (50г)

50

850

500 мл – 50 г

500 мл

20% 250 мл (50г)

50

850

_____________________

1000 мл/сут, темп введения 60 мл/ч

-

40

1000

ЧАСЫ:

0 - 8

8 - 16

16 - 24

0 - 8

8 - 16

16 - 24

0 - 12

12 - 24

Энтерально:

-  Глюкозо-солевой раствор, мл

- Пептисорб

-  Нутризон Станд.

-  Нутризон Энергия

Белок, г

ЭЦ, ккал

60 мл/ч,

480 мл

-

-

-

90 мл/ч,

560 мл

-

-

-

120мл-960 мл

-

-

-

150 мл/ч

-

-

-

150 мл/ч

-

-

-

-

30мл/ч

-

-

10

250

45мл/ч

-

-

20

500

45мл/ч

-

-

20

500

Белок, г/сут

ЭЦ, ккал/сут

0

400

60

1300

90

1850

90

1850

Продолжение

Вводимые растворы и смеси

5 сутки

6 сутки

7 сутки

Парентерально:

-  Глюкоза 10%

- Аминокис-ты 10%

ЭЦ, ккал

1000 мл

250 мл

500

-

-

-

-

Энтерально:

-  Нутризон Энергия с пищевыми волокнами

Белок, г

ЭЦ, ккал

1000 мл, скорость введения –

60 мл/час

60

1500

1500 мл/сут, скорость введения – 90 мл/час

Возможен переход на сипинг по 200 мл х 8 р/сут

90

2250

1500 мл/сут, скорость введения – 120 мл/час

Возможен переход на сипинг по 250 мл х 6 р/сут

90

2250

Белок, г/сут

Эц, ккал/сут

85

2000

90

2250

90

2250

Примечания:

1.  Изначальная установка 2 зондов – желудочный для декомпрессии, интенстинальный 30-40 см дистальнее связки Трейтца для проведения энтеральной поддержки и питания(обязательный контроль правильности установки интестинального зонда);

2.  Состав глюкозо-электролитной смеси –на 1 л воды Регидрон 1 пакетик + Аскорбиновая кислота 1 г.+ Янтарная кислота 1г + Глутамин 10 г + Смекта 5 пакетиков;

3.  С 1-ых суток дополнительно вводится пробиотик Биобактон (по 1 флак. 3 раза/сут), продолжительность назначения 2- 4 недели;

4.  При наличии гипергликемии более 7 ммоль/л перейти на введение специализированной пит. смеси «Диазон»

5.  У пациентов с изначальной гипотрофией (ИМТ < 19 кг/м. кв. роста) и наличием абсолютной лимфопении показано назначение в составе парентерального питания первые 5 дней Дипептивена в количестве 2 мл/кг/сут ( на аминокислотном носителе)

6.  При благоприятном течении процесса и сохранности глотательной функции (при отсутствии ферментемии и сброса более 500 мл по желудочному зонду) начиная с 5-6 суток возможен переход на пероральный сипинг (Нутридринк) и естественное питание.