На правах рукописи

АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич

УДК – 616.37-002/616.

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27. – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. Росздрава

Научный руководитель:

лауреат государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им.

Защита диссертации состоится « ____ » ________________ 2008 г.

в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при

Московской медицинской академии им. по адресу:

Москва, ул. Трубецкая, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан « _____» _________________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Актуальность проблемы.

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенден-цией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм (Костю-ченко А. Л., , 2000; Wells C. L. et al., 1986; McClave S. A. et al., 1997). Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирурги-ческого профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения (, , 1998; и соавт., 2002; и соавт., 2007). Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформатив-ных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (, 1998; и соавт., 2003). Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений ( и соавт., 1988; Huizinga W. K., Baker L. W., 1992) с летальностью превышающей 30-40% ( и соавт., 1999; и соавт., 1990; и соавт., 1996; , 1998).

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, леталь-ность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом ОП – 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% ( и соавт., 2005; и соавт., 2005; и соавт., 2007; и соавт., 2007; Ю. и соавт., 2007).

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные мето-ды обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (, , 2000).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенети-чески обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирур-гического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников че-рез широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пунк-ций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП ( Д. и соавт., 1999; и соавт., 2000; , 2000; и соавт., 2006).

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подхо-ды специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении (, 1998; и соавт., 2001; , Д., 2003; и соавт., 2003).

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными пораже-ниями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) ( и соавт., 1999; и соавт., 2000; и соавт., 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (McClave S. A. et al., 1997). Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные.

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирур-гов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конфе-ренции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель исследования:

Изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.

Задачи исследования:

1.  Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при

остром панкреатите.

2.  Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с

постнекротическими осложнениями острого панкреатита.

3.  Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.

4.  Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазив-ных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.

5.  Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной

железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.

6.  Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого

панкреатита.

Научная новизна.

Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНП) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточ-ности (ПОН). Выявлены особенности развития постнекротических осложне-ний ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особен-ностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяю-щая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики сте-рильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возмож-ное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)

Разработаны новые оригинальные, защищённые патентами на изобрете-ния, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации пара-панкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений /ОЖС/, ЛКПЖ, абсцессы) путём повторных пункций и определена её роль в их комплексном лечении.

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения.

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с диф-ференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдалённые результаты лечения.

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), фор-мирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.

Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные спосо-бы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяю-щим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.

Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т. ч. антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некроти-ческих осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. .

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного ре-гиона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в ме-дицине критических состояний», 2003 год (Псков); 2541-ем заседании хирур-гического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); Все-российском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здраво-охранения РФ. Институт хирургии им РАМН. 2003 год (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московс-кой области, 2003 год (Москва); XIV международном форуме «Медико-эко-логическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание», 2003 год (Москва); научно-практической конференции, посвящённой 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московс-кая область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стан-дарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, транс-фузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик); XIV Междуна-родном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург); научной конфе-ренции с международным участием «Критические и терминальные состоя-ния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международ-ным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент № 000 от 01.01.2001; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 000 от 01.01.2001; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 000 от 01.01.2001.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Epi Info 5.0.

Содержание работы.

Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекро-тическими осложнениями ОП, в т. ч. развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин. Средний возраст больных – 46,3±14,2 лет. Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ) – у 238(67,7%). Ранние гнойные поражения (ГП) выявили у 52 больных: локаль-ные (абсцесс) – у 24(46,2%), распространённые (флегмона) – у 28(53,8%). Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП – 4,7%. У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания.

Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесённого ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значитель-но реже – в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно. Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных: нагноение (17,2%), перфорация в брюшную по-лость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%). Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были раз-рыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных – нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения. Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью. Осложнениями, характерными только для экстрапанкреа-тических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит. Размер кисты влиял на риск развития её перфорации, но не определял возможность других осложнений.

Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения кон-сервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные. В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объёмом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП).

Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных спо-собах диагностики, лабораторных данных. Выделяли тяжесть течения ОП: лёгкий, средней степени тяжести и тяжёлый ОП. Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использо-вали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев: ≥9 критериев – тяжёлое течения, 4-8 – средней тяжести, ≤4– лёгкое течение ОП. Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отра-жало скрининговый характер системы. Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжёлом или тяжёлом течении ОП.

Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобла-данием интраперитонеальных (41,2%). Интрапанкреатические кисты выя-вили у 27,3% больных. Реже обнаруживали интрапанкреатические перифе-рические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах

При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протока-ми (ретроперитонеальные – 37,3%, интраперитонеальные – 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные – 46,7%, интраперитонеальные – 36,6%). Подавляющее число больных – 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые. Наиболее частыми симпто-мами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпи-руемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации. Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета. Гипертермия (21,8%) была более харак-терна для нагноившихся ЛКПЖ. Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопро-вождались меленой или выделением крови из заднего прохода.

Таблица 1.

Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ.

Таблица 2.

Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ.

P. S. – методы исследования указаны в порядке очерёдности их выполнения

– знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложнённых ЛКПЖ. Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографоанатомического располо-жения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК).

При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) – дисковидные ателектазы. Информативным методом диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выя-вившим ЛКПЖ. При рентгенолографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке – оттеснение желудка кпереди. Для выявления топографоанатоми-ческого расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов. Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение № 000 от 01.01.2001) выполняли для определения топографоанато-мического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5