Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение (стр. 2 )

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ (табл. 2).

У всех больных ГП отмечали не ранее 9-12 суток от начала ОП. Рвота и гастростаз, выявленные у 15(28,8%) больных, были характерны для расп-ространённых ГП (42,8%) с динамической кишечной непроходимостью и локальных ГП (12,5%) в области головки и тела ПЖ. Гипертермия выявлена у 100% больных с ГП. У 48(92,3%) из них она не превышала 38-39,00С, была максимальна вечером и сопровождалась ознобами у 17(32,7%). При пальпации у 46(88,4%) пациентов выявили малоболезненный инфильтрат с ассиметрией живота у 5(9,6%). У 96,2% больных с ГП отметили снижение аппетита. Длительное лечебное голодание в первые две фазы ОП и гнойно-резорбтивное истощение обуславливали потерю массы тела (МТ) у 100% больных до 0,8 кг/сут. Рентгенография грудной клетки выявила ателектазы лёгких у 9(17,3%) больных, а у 12(23,0%) – экссудативный плеврит. На об-зорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной 43(82,7%) больным с ГП, кроме воспалительного функционального фона, у 4(7,7%) больных с газообразующей микрофлорой выявили пузырьки газа в забрюшинном пространстве. Фистулография через дренажи установленные пункционно или через мини-доступы, позволила в 95,5%(42) наблюдений выявить распрост-ранение ГП и определить место для санаций через мини-доступы или выработать план санации забрюшинного пространства через широкое чрево-сечение. Лишь у 2(4,5%) больных при фистулографии перед радикальной операцией не удалось выявить все гнойные затёки, не обнаруженные и другими методами, но отмеченные на секции. КТ выполнили 21(40,4%) больному. При забрюшинной флегмоне с газообразующей микрофлорой в зоне поражения на КТ выявляли скопления газа. У 4(19,0%) больных при КТ все гнойные затёки обнаружены не были. ТАП с диагностической целью выполнены 60 пациентам с жидкостными образованиями и подозрением на их нагноение. В 100% наблюдений ТАП позволила дифференцировать асептический (15) и инфицированный воспалительный процесс (45).

Основой диагностики ГП являются анамнез, клиническая картина, уро-вень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, УЗИ. Окончательно диффе-ренцировать гнойный процесс от стерильного до операции позволяет только ТАП со срочной микроскопией пунктата и его посевами. Для уточнения распространённости ГП наиболее информативны КТ и фистулография через дренажи, установленные пункционно или через мини-доступы.

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ГП ОП (табл.3).

Микрофлора гнойников была представлена как аэробными (54,6%), так и анаэробными неклостридиальными бактериями (45,4%), которых было больше, чем в других биологических средах. Это объясняли благоприятными условиями в гнойных полостях для развития анаэробных бактерий (отсутст-вие доступа кислорода и оптимальная температура). На основании данных о микрофлоре биологических жидкостей в зависимости от фазы течения ОП и её чувствительности к антибактериальным препаратам с учётом их стоимос-ти и фармакодинамики, согласно принципам разумной необходимости приш-ли к выводу, что в I и II фазах ОП для профилактики системных бакте-риальных заболеваний и ГП целесообразно использование антибиотиков ши-рокого спектра действия (полусинтетические комбинированные пеницилли-ны, цефалоспорины I-II поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II-III поколений) в комбинациях в зависимости от результатов посевов и в сочетании с метронидазолом. При ГП показаны антибиотики резерва – карба-пенемы, цефалоспорины II-III поколений, полусинтетические комбинирован-ные пенициллины и фторхинолоны в сочетании с в/в введением диоксидина, метронидазола.

Таблица 3.

Алгоритм диагностического поиска при ГП ОП.

P. S. – методы указаны в порядке очерёдности их выполнения

Установили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от распростра-нённости, характера некротического процесса, его инфицированности и вто-ричных осложнений. Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ. Осложнён-ное течение кист приводило к увеличению лейкоцитов крови в 2 раза с па-лочкоядерным сдвигом влево, более характерным для нагноившихся ЛКПЖ. На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ. Изменение этих по-казателей было более выражено при нагноившихся кистах. Гиперамилаз-емию в I и II группах объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ. Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на на-рушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа. Существен-ных отклонений уровня электролитов от нормы отмечено не было.

Гнойно-резорбтивное истощение при ГП помимо лейкоцитоза с палочко-ядерным сдвигом сопровождалось анемией и относительной лимфопенией. Менее выраженная абсолютная лимфопения была связана с высоким общим лейкоцитозом. Печёночную дисфункцию отражало снижение коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ при флегмонах и паренхиматозная желтуха у некоторых пациентов. Длительный отрицательный АБ приводил к гипопротеинемии и диспротеинемии. При распространённых ГП, несмотря на корригирующие метаболизм мероприятия, отмечали дефицит электролитов плазмы, что объясняли их потерей с гноем, гастростазом, с потом при высокой лихорадке. Гипокалиемию подтверждали при ЭКГ на основании: сглаживания или отрицательного зубца T, удлинения интервала Q-T, снижения сегмента ST, увеличения амплитуды зубца U. У 26,9% больных с гипокалиемией <3,8ммоль/л на фоне нарушения микроциркуляции отмечали нарушения ритма сердца.

Для больных с неосложнёнными ЛКПЖ небольшого объёма (до 700мл) нарушение функции дыхания характерно не было, либо вентиляционная функ-ция была нарушена по рестриктивному типу лёгкой степени без выраженного дефицита дыхательных объёмов и скоростных показателей дыхания. Крупные ЛКПЖ, расположенные вблизи диафрагмы, ввиду ограничения её подвижнос-ти сопровождались более выраженными дыхательными расстройствами (сред-ней и тяжёлой степени) с тахипноэ и снижением дыхательных объёмов до 60-70% от должных. Гнойно-резорбтивное истощение, ограничение подвижности диафрагмы на фоне ГП приводили к нарушению функции дыхания по рестриктивному типу средней или тяжёлой степени с нарастающим тахипноэ и к более значимому снижению объёмных и скоростных показателей.

Для больных с ЛКПЖ был характерен умеренный гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократимости миокарда с умеренной тахикардией при стабильном артериальном давлении (АД). При локальных ГП выявляли снижение сократимости миокарда с выраженной тахикардией и изменениями гемодинамики по гипердинамическому типу. Распространённые ГП характеризовались преимущественно гипердинамичес-ким типом кровообращения, но с прогрессирующим истощением сократи-мости миокарда, тенденцией к гиподинамии сердца, гипотонией, тахикар-дией до 110-120 уд/мин и, несмотря на снижение минутного объёма сердца (МОС), относительно локальных ГП, с прогрессирующим снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при снижении АД.

Состояние иммунитета при неосложнённых кистах отражало выраженное воспаление, соответствующее этиопатогенетическим особенностям ЛКПЖ. У больных с панкреатогенным асцитом на фоне хронических кист иммунный статус свидетельствовал о повышенной гибели клеток по механизму апоптоза, резком подавлении клеточного иммунитета и миграционной способности фагоцитарных и лимфоидных клеток, активации моноцитов. Резкая активация иммунитета при ГП отражала мощный инфекционной воспалительный процесс с повышенной гибелью нейтрофилов по механизму апоптоза. Исследование иммунитета у больных с ГНП позволило выявить не только его изменения, обусловленные воспалением, но и истощение резервов иммунной системы, отражающие нарушение состояния питания.

Среди 35 экстренно оперированных с ЛКПЖ 48,5% больных были с тяжёлой и средней степенью БЭН. У срочно оперированных нарушения ТС были выражены больше – среднюю и тяжёлую степень БЭН обнаружили у 71,8% пациентов. У оперированных с неосложнёнными ЛКПЖ преобладали больные с лёгкой степенью БЭН (54,4%). Среди всех оперированных с ЛКПЖ чаще выявляли лёгкую (46,5%) и среднюю (44,4%) степень БЭН (табл.4).

Таблица 4.

Данные о распределении больных с ЛКПЖ по степени БЭН в группах.

Ввиду гнойно-резорбтивного истощения с длительным отрицательным азо-тистым балансом БЭН у больных с ГП была более значимой, чем при ЛКПЖ. Лишь у 14,3% пациентов с ГП обнаружили лёгкую степень БЭН, а преобладали средняя (46,9%) и тяжёлая (38,8%) степени БЭН. Если у больных с локальными ГП выявляли все степени БЭН, с преобладанием средней (40,9%), то при распространённых ГП – только среднюю (51,9%) и тяжёлую (48,1%) БЭН (табл.5).

Таблица 5.

Данные о распределении больных с ранними ГП по степени БЭН в группах.

Биоимпедансометрия позволила установить особенности водного баланса и состояние ТС. Для больных с ЛКПЖ была характерна общая гипергидрата-ция, преимущественно в интерстициальном водном секторе, а у пациентов с ГП, интерстициальный отёк возникал на фоне общего и внутриклеточного эксикоза и снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит ОЦК на 10% оказывал влияние на многие гематологические показатели, делая их завышенными. Снижение общей МТ при кистах за счёт жирной массы тела (ЖМТ) вследствие длительного нарушения питания, подтверждало снижение индекса массы тела (ИМТ). Избыток веса на основании ИМТ и ЖМТ у больных с ГП с потерей общей МТ за период заболевания указывало, что ГП характерны для больных с ожирением. Это позволило предположить, что ожирение является фактором риска нагноения. Истощение при ГП проис-ходит не только за счёт ЖМТ, но и, преимущественно, за счёт распада мы-шечных белков и уменьшения тощей МТ, отражающих быстрое развитие БЭН средней и тяжёлой степени по типу маразматического квашиоркора.

Влияние разных видов нутритивной поддержки и способов антисекретор-ной терапии на секрецию ПЖ при разработке профилактики постнекротичес-ких осложнений ОП оценивали у 23 больных с наружными неосложнёнными панкреатическими свищами (ННПС). В течение курса лечения у них приме-няли оральное (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое (ЭЗП), полное парентеральное питание (ППП). Для устранения энтерогенной стимуляции секреции ПЖ проводили энтеральный лаваж (ЭЛ) охлажденным физиологи-ческим раствором. Медикаментозно секрецию подавляли в/в введением кваматела и п/к введением октреотида.

В зависимости от режима питания и метода подавления внешней секреции ПЖ выделили 8 сравниваемых групп исследований: оральное питание; оральное питание + квамател + октреотид; ЭЗП; ЭЗП + квамател + октрео-тид; ППП; ППП + квамател + октреотид; ППП + ЭЛ; ППП + ЭЛ + квамател + октреотид. ППП после ЭЛ на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС. Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики консервативного лечения в I и II фазах ОП, основанной на ППП. Это было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ГП.

При разработке мер профилактики постнекротических осложнений ОП у 142 больных, поступивших в фазе энзимной токсемии с различным прог-нозом тяжести течения ОП, исследовали влияние разных способов анти-секреторной терапии и питания на течение ОП и его исходы. В анализ не включали больных, поступивших позднее 48 часов от начала ОП и с фуль-минантным течением ОП, умерших в первые 3 суток лечения. Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от метода подавления секреции ПЖ. Больным 1 группы (61) отмывали кишечник охлаждённым физиологичес-ким раствором на фоне ППП. 2 группу составил 41 больной, которым на фоне ППП, начиная с 1х суток, в/в вводили квамамг 2 раза/сут и п/к – октреотид 100 мкг 3 раза/сут без ЭЛ. 40 пациентам 3 группы на фоне ППП комбинированно подавляли секрецию ПЖ (ЭЛ, квамател, октреотид).

Отмывание кишечника в фазе энзимной токсемии способствовало раз-решению ДКН и уменьшению воспаления, что подтверждали клинические данные (уменьшение болей, гипертермии, гастростаза, появление первого стула) и результаты УЗИ (уменьшение размеров ПЖ, выпота в сальниковой сумке и отёка забрюшинной клетчатки). Комбинированное использование антисекреторных методов (3 группа) позволяло достичь наибольшего снижения уровня ферментемии (амилаза, липаза) и гормонов системы APUD стимулирующих секрецию ПЖ (холецистокинин, секретина) в ранние сроки лечения. Наихудшее течение ОП было во 2 группе, где кишечный лаваж не использовали. Применение октреотида в фазе энзимной токсемии ОП обеспечивало высокие концентрации препарата (экзогенный аналог соматостатина) в крови, но препятствовало высвобождению эндогенного соматостатина, а отмывание кишечника позволяло достичь физиологических концентраций гормона уже на 3 сутки лечения.

При практически равных результатах в 1 и 3 группах среди больных с лёгким ОП, проведение только кишечного лаважа, имело экономические преимущества по сравнению с комбинированным подавлением секреции за счёт экономии дорогостоящих лекарств (октреотид и квамател). Применение октреотида и кваматела снижало патологическое кислотообразование в желудке, а кишечный лаваж оказывал компенсаторное влияние на ощела-чивающую функцию слизеобразующих желез.

Раннее ЭЗП в I и II фазах ОП использовали у 30 больных. Учитывая риск осложнений при тяжёлом ОП, раннее ЭЗП применяли только при лёгком (17) или среднетяжёлом (13) ОП. ЭЗП начинали со 2-3х суток лечения после проведения в течение 1-2 суток ППП и кишечного лаважа. ППП уменьшало воспаление и ферментемию, способствовало разрешению ДКН, предотвра-щало ГП, а раннее ЭЗП усугубляло течение ОП, способствовало уклонению ферментов и прогрессированию ДКН. Разницы во влиянии на течение ОП между сбалансированными и олигопептидными смесями не было.

Таблица 6.

Данные о частоте развития ЛКПЖ у больных с ОП.

Раннее ЭЗП, стимулируя секрецию ПЖ, приводило к формированию кист не только при среднетяжёлом (23,1%), но и лёгком ОП. Частота развития ЛКПЖ на фоне ЭЗП при лёгком и среднетяжёлом ОП превышала таковую при ППП в первые 2 фазы заболевания. Включение кишечного лаважа в антисекреторную терапию (3 группа) позволяло сократить частоту фор-мирования ЛКПЖ при среднетяжёлом ОП в 2 раза и при тяжёлом ОП в 1,5 по сравнению медикатентозным подавлением секреции (2 группа) (табл.6).

Среди больных всех групп, где в основе лечения было ППП, ГП выявили у 7(4,9%) из 142 больных. Если при лёгком ОП нагноений не было, а при среднетяжёлом – лишь у 1(1,2%) больного, то при тяжёлом ОП – у 27,3% (табл. 57). Медикаментозная антисекреторная терапия на фоне ППП (2 группа) сопровождалось ГП у 4(9,8%) больных с тяжёлым ОП, а при комбинированном подавления секреции ПЖ (3 группа) ГП выявляли в 2 реже (5,0%). Пациент с ГП при среднетяжёлом ОП, развившимися на фоне ППП, относился ко 2 группе, где не выполняли кишечный лаваж.

Раннее ЭЗП, не только усугубляло течение ОП, но и способствовало развитию ГП в 2(15,4%) наблюдениях при среднетяжёлом ОП, что значительно превосходило частоту ГП на фоне ППП (1,2%) (табл.7).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5