Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение (стр. 5 )

Таблица 15.

Данные о послеоперационных осложнениях и летальности во II группе больных с ГП

Частые осложнения (71,4%) и высокая летальность (47,6%) в I группе были снижены во II группе до 42,3% и 15,3%, соответственно (табл.16). Об-щая частота послеоперационных осложнений составила 55,3%(26), а леталь-ность – 29,8%(14). С учётом умерших и неоперированных по тяжести сос-тояния (2) и умерших с недиагностированными ГП (3) (III группа) общая летальность при ГП составила 28,8% (15 из 52 больных).

Табл. 16.

Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности при ГП

ВЫВОДЫ

1.  Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приёмом воды и пищи через рот.

2.  Для лёгкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении. При среднетяжёлом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения. ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжёлом ОП вне зависимости от характера лечения.

3.  Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций.

4.  ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей наруше-нию иммунной защиты. ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложнённом течении кист и по мере увеличения распространённости гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства.

5.  Диагностика ЛКПЖ, основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией.

6.  В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюде-ний. Для определения распространённости ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности.

7.  Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосе-чение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%.

8.  Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН.

9.  ТАП при неосложнённых ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устра-нить кисты без операции. Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ.

10.  При неосложнённых ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункцион-ного лечения показано хирургическое вмешательство в объёме внутрен-него дренирования кист, эффективность которого выше при использова-нии сквозного панкреатоцистодуоденогастрального дренажа за счёт руб-цевания кист. Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формирова-нием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров.

11.  Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложнённых ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП – с 47,6% до 15,3%.

12.  Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ. Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлаж-дённым физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ.

Практические рекомендации.

1.  Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространённости гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией.

2.  Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата.

3.  В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимичес-ким, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения.

4.  Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбиниро-ванную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью.

5.  Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред - и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.

6.  Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна. Траекто-рия продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толс-той кишки. Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцесса-ми, через плевральный синус. Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня.

7.  Проведение ТАП показано под местной анестезией. При ЛКПЖ объёмом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возмож-ности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминаль-ной гемодинамики в системе воротной вены. Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей.

8.  При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при её наличии – на фоне ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накопле-нию в кисте панкреатического сока и способствует её облитерации.

9.  Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микро-флоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре – антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

10.  Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связан-ных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пун-кционного. В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже. При кистах, содержащих трудноудалимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходя-щие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-прос-ветными дренажами на сквозном проводнике. Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке.

11.  Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты.

12.  Дренирование осложнённых ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных по-лостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспира-цией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств.

13.  2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня.

14.  Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путём постепенного подтя-гивания на 1-2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним.

15.  При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся ради-кальной операцией при данном типе распространения гнойника.

16.  При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников.

17.  У больных с распространёнными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойни-ков с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН.

18.  Во время операции в области ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложнённых наружных панкреатических и лигатурных свищей.

19.  Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП. ЭЗП, приём воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при лёгком ОП, 10-12 суток при среднетяжёлом ОП и 14-18 суток при тяжёлом ОП.

20.  Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16ºС 0,9%-раствором NaCl через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер. При лёгком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжёлом и тяжёлом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут).

21.  С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенёсшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений.

Список опубликованных работ:

1.  , Пугаев кровопотери при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Мате-риалы международного конгресса хирургов. – Петрозаводск, 2002 – с.19-20.

2.  , , Карамышева как осложнение острого панкреатита и его рецидивов. // Материалы международного конгресса хирургов – Петрозаводск. – 2002 – с.17-18.

3.  , , Пункционное лечение неосложнённых ложных кист поджелудоч-ной железы. // Материалы XX съезда хирургов Украины – Тернопль: 2002 – Т.2. – с. 196-197.

4.  , Ачкасов трофического статуса больных с лож-ными кистами поджелудочной железы. // Материалы научно-практических конференций, посвящённых 55-летию сотрудничества ММА им. -нова и здравоохранения тульской области. – Москва-Тула – 2002 – с.238.

5.  , , Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ). // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. – Москва. – с.46.

6.  , , Каменева энтерального питания на состояние трофического статуса больных острым деструктивным панкреатитом, осложнённым гигантскими абсцесса-ми забрюшинного пространства. // Материалы III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – г. Псков, 2003 год. – с.11-12.

7.  , , В., , Каннер питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов XIV международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». – Хорватия, 2003 года. – с.122-124.

8.  , , В., , Каннер раннего энтерального зондового питания на течение острого панкреатита. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 года. – Москва. – с.79.

9.  , , В., , Каннер различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год. – Москва. – с.79-80.

10.  , В., , Каменева лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Москва. – Анналы хирургической гепатологии. – 8 том. – 2003. – №2 – с.182-183.

11.  , , В., , Харин ложных постнекротических кист поджелудочной железы. // Всероссийская конфе-ренция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80-летнему юбилею профессора – Красногорск – 2004г. – с.299-300.

12.  , В., , Бородина профилактика гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Москва, 2004 – с.14-15.

13.  , , Харин способа хирургического вмешательства на состояние гемодинамики у больных с гнойно-некроти-ческими осложнениями острого панкреатита. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004. – с.19-20.

14.  , , Каннер способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004 г. – с.108.

15.  , , В., , Мусин Д. Ю., , К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса больных с гнойно-некротическими пора-жениями при остром панкреатите. // Тезисы докладов VIII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г. – с.53.

16.  , , Ерошкина октреотида на секрецию поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Тезисы. – Москва, 2004 – с.53-54.

17.  , , В., Каннер гнойных осложнений острого панкреатита. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.138-139.

18.  , , Каннер пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – 2004 – с.140-141.

19.  , , Ачкасов лечение закрытых повреждений поджелудочной железы. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.184-185.

20.  , , В., , Харин иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями. // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г – с.12.

21.  , , В., , К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Москва, 2004 – с.13-14.

22.  , , Гараев эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2005 г. – с.20-22.

23.  , , Посудневский гнойных осложне-ний острого панкреатита. // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005г.– Екатеринбург – с.46-47.

24.  В., , Каменева секреции поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005 г. – с.298-299.

25.  , , Максимова тонкоигольных аспирационных пункций в лечении гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», 2005 г. – Красноярск. – с.162.

26.  , , Калачёв панкреатической секреции у больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов девятого Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». –Москва, 2005. – с.67-68.

27.  , , Калачёв секреции поджелудоч-ной железы в лечении больных острым панкреатитом. // Анналы хирурги-ческой гепатологии. – 2006 – 11 том, №4. – с.15-22.

28.  , , Калачёв -энергетическое обеспечение больных с изолированными травмами поджелудочной железы. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – Анналы хирургической гепатологии. – 2006 – 11 том, №3. – с.223-224.

29.  , , Ерошкина малоинвазивных вмешательств на коррекцию трофического статуса и на результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – Анналы хирургической гепатологии. – 2006 – 11 том, №3. – с.224.

30.  , , Калачёв лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы. // Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001.

31.  , Ачкасов лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатичес-ким протоком. // Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001.

32.  , Ачкасов диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки. // Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001.

33.  , , Харин тактики нутритивной поддер-жки при пункционном лечении больных с ложными кистами поджелудоч-ной железы. // Тезисы докладов десятого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» – Москва, 2006 г. – с.80-81.

34.  , , Александров способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007 – 12 том, №1. – с.82-89.

35.  , , В., , К вопросу о белково-энергетической поддержке больных острым панкреатитом. // Вестник интенсивной терапии – 2007 – №5 – с.76.

36.  , , Каннер лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. . – 2007 – №7 – с.65-68.

37.  , , Харин метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. . – 2007 – №8 – с.33-37.

38.  , , К диагностике синтопии кист поджелудочной железы. // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. – Ростов-на-Дону – 2007 – с.179-180.

39.  Ачкасов ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с её протоковой системой. // Хирургия. Журнал им. . – 2007, №9 – с.36-40.

40.  , , В., Посудневский обоснование выбора метода подавления секреции поджелудочной железы при остром панкреатите. // Материалы III съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. – Москва, 2007 – Новости анестезиологии и реаниматологии, №3, 2007 – с.3-5.

41.  , , Каннер лечения энзимного перитонита при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всерос-сийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи – Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2007 – №3 – с.85.

42.  , , Гараев лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всерос-сийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи – Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2007 – №3 – с.85.

43.  , Ачкасов панкреатит. // М: Профиль, 2007 – 336с.

44.  Ачкасов терапия в лечении острого панкреатита и профилактике его гнойно-некротических осложнений. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2007 – №6 – с.61-67.

45.  , Ачкасов острого воспаления поджелудоч-ной железы. – Хирургия. Журнал им. . – 2008 – №1 – с.43-46.

46.  , , и др. Нутритивная поддержка больных с острым панкреатитом // Общая реаниматология. – 2008 – №2 – с.56-61.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5