Клиническое значение состояния интралейкоци-тарной микробицидной системы лейкоцитов перифе-рической крови у детей, больных острым и хрониче-ским пиелонефритом (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ИНТРАЛЕЙКОЦИТАРНОЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.08 – педиатрия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2010

Работа выполнена в Хабаровском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, директор – д. м.н., проф., чл.-корр. РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Ведущая научная организация:

Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава ( Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболевания органов мочевой системы у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой. Это, прежде всего, объясняется их большой распространенностью, о чем свидетельствуют эпидемиологические и клинические данные. В детской популяции, в среднем по России, распространенность заболеваний органов мочевой системы составляет 29:1000 (, 2000). Актуальна эта проблема и для Хабаровского края, где уровень патологии почек у детей 0-14 лет за 20 лет наблюдения увеличился почти в 2 раза (с 26,6‰ с в 1988 году до – 52,7‰ в 2008 году). Среднемноголетняя заболеваемость детей 0-17 лет ( гг.) в Хабаровском крае составляет 67,4‰.

Ежегодно в мире среди детей фиксируется около 50 миллионов случаев инфекции мочевыводящих путей (, 2005). В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 47-68% нефрологической патологии (, , 1982). В структуре почечной патологии у детей Хабаровского края также преобладают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы – 55,3%, из них пиелонефрит составляет 80,4%.

Широкое распространение инфекции мочевой системы в детской популяции в значительной мере обусловлено теми экологическими сдвигами, которые наблюдаются в последние десятилетия (, , 1989; , 2004; , 2004). Многие авторы (, 1986; , 2002; , 2003; , 2003; 2005; , 2009) отмечают влияние дисбаланса микроэлементов на развитие и течение различных заболеваний, в том числе и на пиелонефрит.

Заметное изменение клинической картины пиелонефрита с увеличением количества маломанифестных и латентных форм затрудняет своевременную диагностику, а значит, отдаляет адекватные терапевтические мероприятия (, 2001; В. F. Fivush, 1998). В этиологии и патогенезе пиелонефрита инфекционный фактор рассматривается как непосредственная причина заболевания ( и соавт., 2003; , 2003) при этом первой линией защиты является система фагоцитоза. За завершенность процессов фагоцитоза отвечает интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофилов (ИМС).

Основной гипотезой проводимых нами научных исследований явилось положение о том, что в основе хронизации и прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почках лежит несостоятельность ИМС, обусловленная биогеохимическим своеобразием региона: низким содержанием йода, селена, высоким содержанием железа, марганца, дисбалансом других микроэлементов, усугубляющийся процессами антропогенного загрязнения. Это оказывает влияние на преморбидное состояние ребенка, когда преобладание или, наоборот, недостаток тех или иных микроэлементов влияют на состояние процессов фагоцитоза через активность ферментов ИМС (, 1994; , 1996). Нарушения в системе защиты организма могут способствовать прогрессированию пиелонефрита, его хронизации.

Согласно современным представлениям, одним из механизмов, приводящих к изменению гистоморфологической структуры почечной ткани, являются процессы свободнорадикального окисления (СРО) ( и соавт., 1989). Сохранение неустойчивости процессов СРО при пиелонефрите, может говорить о прогрессировании патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек.

В настоящее время получены достаточно обширные сведения о функционировании ИМС у детей, в том числе и в условиях Приамурья (, 1994), однако отсутствуют исследования по особенностям функционирования ИМС у детей с патологией почек в условиях дефицита йода в окружающей среде. Традиционная тактика обследования детей с пиелонефритом и назначения им лечебно-профилактических мероприятий не предусматривает диагностики и коррекции функционирования ИМС у детей, что может снижать эффективность лечения детей и способствовать хронизации патологических процессов. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, лечение пиелонефрита успешно не у всех больных. Поэтому весьма актуальным является оптимизация существующих схем антибактериальной терапии путем использования средств, действующих на различные звенья патогенеза заболевания, одним из которых могут являться препараты йода, корригирующие дефицит его у детей региона и улучшающие функционировании бактерицидной системы (, 1994).

Важным элементом в метаболической коррекции нарушений при заболеваниях почек является коррекция, направленная на повышение эффективности тканевых биоэнергетических процессов. Недавние исследования и сотрудников её школы показали, что терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном (, 19; , ). То есть она является универсальным мессенджером процессов внутриклеточной и внеклеточной сигнальной трансдукции. Поэтому исследование нарушений клеточного энергообмена, как патогенетической основы хронизации процессов в почках, представляется актуальным не только в теоретическом, но и в практическом плане – эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий напрямую зависит от степени изученности этих механизмов.

Таким образом, в связи с неуклонным ростом хронических заболеваний почек изучение этиологии, механизмов хронизации процесса и оптимизация схем терапии пиелонефрита в настоящий момент является актуальным.

Цель исследования: Изучить клиническое значение функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом и обосновать использование дополнительных методов патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1.  Изучить особенности клиники и этиологии пиелонефрита на современном этапе.

2.  Оценить функциональное состояние интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом.

3.  Выявить закономерности течения пиелонефрита в зависимости от состояния процессов свободнорадикального окисления липидов.

4.  Научно обосновать необходимость применения в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены региональные особенности функционального состояния ИМС лейкоцитов крови и их клиническое значение у больных острым и хроническим пиелонефритом. У детей с острым пиелонефритом отмечалась адекватная активация компонентов ИМС, тогда как у детей с хроническим течением заболевания отмечалась функциональная недостаточность миелопероксидазной системы, низкое содержание йодид-ионов, компенсаторное повышение активности кислой фосфатазы, признаки клеточного энергодефицита в виде снижения активности сукцинатдегидрогеназы. Показано, что на функциональное состояние ИМС лейкоцитов крови у детей влияет ряд экологических факторов Приамурья – биогеохимическое своеобразие региона с низким содержанием йода и дисбалансом ряда эссенциальных микроэлементов в окружающей среде. Выявлены изменения процессов свободно-радикального окисления. У детей с хронической формой патологии отмечается большая интенсификация процессов СРО.

Дано научное обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и научно доказана эффективность их применения в комплексной терапии пиелонефрита у детей.

Практическая значимость работы.

Изучен современный микробный пейзаж воспалительных заболеваний почек у детей с оценкой антибиотикорезистентности.

Анализ иммунных маркеров воспаления, в частности, фагоцитоз с особенностями функционирования интралейкоцитарной микробицидной системы, изменения микроэлементного гомеостаза и состояния системы СРО у детей с острым и хроническим пиелонефритом позволил рекомендовать дополнительные методы диагностики.

Обосновано и апробировано использование в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби», получен положительный клинический и лабораторный эффект. Результаты исследования используются на практике в детском отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ Охраны материнства и детства.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявлены региональные особенности функционального состояния ИМС у детей с пиелонефритом. Отмечено влияние экологического своеобразия региона на работу данной системы. Своеобразие функционального состояния ИМС имеет клинико-диагностическую информативность и влияет на дальнейшее развитие заболевания.

2.Отмечены изменения процессов свободнорадикального окисления на организменном и органном уровне в зависимости от стадии и формы течения заболевания.

3. Выявленное снижение содержания йодидов крови у детей с пиелонефритом, влияющим на особенности функционального состояния ИМС и изменения в системе СРО позволили рекомендовать применение в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби».

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

По итогам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации представлены в докладе на 8 и 9 конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 2 место, научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007 г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 26 таблиц и 3 рисунков. Библиография включает 288 источников, из них 204 – отечественных, 84 – зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной цели обследовано 245 детей с пиелонефритом в возрасте от 1 месяца до 17 лет, из них 127 детей с острым и 127 – с обострением хронического пиелонефрита. Все дети находились в условиях детского соматического отделения №2 клиники ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМиД. К моменту обследования средний возраст группы детей с острым пиелонефритом составил 5,43±0,57 лет, группы детей с хроническим пиелонефритом 7,72±0,43 лет. Соотношение девочек и мальчиков составило 1:0,24 и 1:0,15 соответственно. Возрастная структура заболевания согласуется с данными литературы ( и соавт., 2003). Средний возраст дебюта заболевания в группе детей с хронической патологией составляет 3,92±0,28 лет. В 78,2% наблюдений имелось указание на острое начало заболевания. У 21,8% мочевой синдром был выявлен случайно. Среди детей со случайно выявленным мочевым синдромом в 57,1% установлены различные пороки развития мочевой системы. Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита преобладало над латентным – 65,3% и 34,7% соответственно.

Клинико-эпидемиологический анализ проводился методом анкетирования по разработанной карте-схеме с учетом генеалогического, акушерско-биологического, социального анамнеза и соматического статуса ребенка. Сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация проводились по общепринятым в клинике методам. Параклинические исследования проводились согласно стандартам, составленным с учетом Приказа № 000. Во всех случаях проводился ретроспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта ф. № 000/у, история болезни стационарного больного ф. № 000/у). При определении клинических вариантов пиелонефрита использована классификация, предложенная и соавт. (1980).

Определение функциональной активности ИМС проводилось на основе определения основных компонентов бактерицидной системы – ферментов и микроэлементов, участвующих в процессе фагоцитоза. Цитохимическое выявление кислой фосфатазы (КФ) лейкоцитов осуществляли методом азосочетания по Goldberg A. F. и Barka T. (1962). Миелопероксидазу (МП) выявляли цитохимическим методом в модификации (1964). Результаты исследования активности КФн и МП оценивали полуколичественным методом по принципу L. S. Kaplow (1955) и выражали в условных единицах. Для оценки состояния биоэнергетического обмена использован цитохимический анализ ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови по методу Э. Пирса (1957) в модификации (1969) с определением активности СДГ. Активность фермента оценивали по среднему числу гранул в одном лимфоците при подсчете 50 клеток и выражали количеством гранул на клетку.

Реактивность нейтрофилов изучали путем постановки спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методу Park B. H. (1968). Реакции проводили с использованием тест-наборов химической компании «Реакомплекс». Стимуляцию клеток осуществляли раствором продигиозана. Резерв фагоцитоза рассчитывали по разнице показателей стимулированного и спонтанного НСТ-теста. Результат реакции оценивали в условных единицах по принципу L. Kaplow (1955).

Концентрация микроэлементов кобальта, меди, лития, марганца и свинца в сыворотке и форменных элементах крови определялась методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре «Hitachi Z900» (Япония) (И. Хавезов, 1983). Определение ионной активности йодидов крови проводили методом прямой потенциометрии с использованием мембранных ион-селективных электродов фирмы «Сritur» (Чехия) (, 1985; , 1994).

Определение йода в моче проводили микропланшетным арсенитно-цериевым кинетическим методом. Для проведения методики использовали реактивы компании «БиоХимМак». Результаты реакции оценивали на приборе Stat-Fax 2100 (США).

Бактериологическое исследование мочи проводилось полуколичественным методом секторных посевов (Приказ № 000 МЗ СССР от 22.04.85г). Идентификацию микроорганизмов проводили стандартными методами и определяли их чувствительность к антибактериальным препаратам методом дисков (МУК 4

Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (ХЛ). Исследовали сыворотку крови и утреннюю порцию мочи. Регистрацию ХЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER». Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ исследовали по методу и соавт. (1991). Определяли светосумму за 1 минуту спонтанной ХЛ (S sp), величина которой коррелирует с интенсивностью свободнорадикальных процессов; максимум быстрой вспышки индуцированной ХЛ (h 1), свидетельствующей о содержании гидроперекисей липидов; светосумму за 2 минуты после «быстрой» вспышки, отражающей скорость образования перекисных радикалов (S ind1)ind)d 2)ндартизирован. оводить коррекцию мы пытались выяснить.

внаия, иесс в орагнизме нарушает состояние равновесия, приводит.

Кинетику ХМЛ, индуцированную Н2О2 в присутствии люминола анализировали по двум параметрам: светосумму за 2 минуты ХЛ (S ind 2), величина которой свидетельствует об активности антиоксидантной защиты и максимум свечения (h2), указывающую на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению. Интенсивность ХЛ, измеренную в миливольтах, рассчитывали на 1 мл сыворотки крови или мочи, выражали в относительных единицах.

Полученные данные анализировали методом статистической обработки с вычислением средней арифметической, стандартного отклонения, ошибки средней величины, корреляционного анализа, достоверности различий между показателями с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Для оценки относительного риска влияние дисбаланса микроэлементов на развитие отклонений в состоянии здоровья использовался показатель отношения шансов (, 2003). Статистическая обработка проводилась с использованием ППП Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном изучении перинатального анамнеза выяснили, что только в 30% наблюдений в группе детей с острым пиелонефритом и в 25,8% наблюдений в группе детей с хроническим пиелонефритом имело место физиологическое течение беременности. Достоверных отличий по факторам, отягощающим перинатальный анамнез, между группами не выявлено.

Отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям органов мочевой системы (пиелонефрит, цистит, поликистоз) и обменным нарушениям (мочекаменная болезнь) достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась у родственников детей с хроническим пиелонефритом, чем у детей с острым пиелонефритом, причем более чем в 60% случаях патология почек отмечалась у матери (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, пороки развития мочевой системы).

Оценка физического развития показала, что большинство детей имеет нормальное физическое развитие, при котором показатели длины и массы тела находятся в диапазоне от 25-го до 97-го центиля. Обращает на себя внимание преобладание детей с микросоматическим, дисгармоничным развитием в группе с хроническим процессом (р<0,05), что является проявлением общего диспластического синдрома. Наличие малых аномалий развития говорит об изначальной тканевой дисплазии, что является неблагоприятным фактором для развития воспалительного процесса. Процент тубинфицированных детей среди больных с хроническим течением заболевания был в 3,8 раза выше, чем в группе детей с острой формой патологией.

Фоном для развития пиелонефрита у детей с хронической формой заболевания в 55,9% случаев служила обструктивная уропатия. Среди пороков развития отмечались: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), нефроптоз, гидронефроз, удвоение чашечно-лоханочной системы, нейромышечная дисплазия мочеточников.

Среди детей с острой патологией при проведении ультразвукового скрининга изменения со стороны мочевой системы выявлены в 52% наблюдений. В 13% выявлены пороки развития мочевой системы - гидронефроз, ПМР, гипоплазия, удвоение почки. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря отмечена у 35,5% пациентов с острым и у 83% пациентов с хроническим процессом (р<0,05). В 7,5% и 13,7% наблюдений детей с острым и хроническим пиелонефритом в анамнезе отмечалось наличие дизметаболической нефропатии.

В результате проведенного исследования провоцирующие факторы, способствующие развитию пиелонефрита были выявлены у 65% детей с острым и 41% с хроническим пиелонефритом. В случае острого развития заболевания достоверно чаще были указания на предшествующее переохлаждение (22±3,6%). В 3% наблюдений выявлен предшествующий диарейный синдром. У детей с хроническим течением болезни отмечено обострение заболевания после оперативного лечения и преждевременной отмены уросептиков. Клиника вульвита отмечалась у 26% девочек с острым и у 21,3% девочек с хроническим пиелонефритом. У 14,3% больных хроническим пиелонефритом, обострение заболевания выявлено случайно при профилактическом медицинском обследовании.

Среди возможных факторов развития микробно-воспалительного заболевания почек можно отметить ранее начало половой жизни. В группах детей старше 12 лет факт начала половой жизни отмечен в 68% наблюдений среди детей с острым и в 57,5% наблюдений с хроническим пиелонефритом.

В активную стадию заболевания регистрировались жалобы, отражающие интоксикационный, болевой синдромы, расстройства мочеиспусканий (в виде частого и болезненного) и мочевой синдром (табл. 1).

Расстройства мочеиспускания в виде частых и болезненных позывов чаще отмечались у детей с острой патологией (50,8%, р<0,05), преимущественно это дети младшей возрастной группы. У детей с хронической формой патологии, наряду с вышеуказанными жалобами отмечалось изменение ритма спонтанных мочеиспусканий в виде урежения количества микций – 31,7% (р<0,05). В группе детей с хроническим пиелонефритом достоверно чаще встречались жалобы на ночное и дневное недержание мочи, поводом для обращения к врачу эта ситуация была в 27,7% случаев (р<0,05).

У детей с хроническим пиелонефритом отмечалась высокая частота признаков хронической интоксикации, что, вероятно, связано с длительностью течения самого заболевания. Только в этой группе детей жалобы такого плана служили поводом для обращения к врачу. У детей с острой формой патологии интоксикационный синдром сочетался с лихорадкой, тогда как у детей с хроническим пиелонефритом он был и на фоне нормальной температуры.

Таблица 1

Клинические симптомы пиелонефрита

Болевой синдром встречался приблизительно с одинаковой частотой. Однако надо отметить, что у больных с хроническим пиелонефритом, в 56,3% случаев это была единственная жалоба при поступлении в стационар, тогда как у детей с острым пиелонефритом только в 23,3%.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4