Проблемы здоровья и экологии (стр. 15 )

Другие генотипы HCV. Комбинированная терапия (КТ) препаратами α-ИФН (реальдирон) и рибавирина. Курсовая доза α-ИФН составляет 216 млн МЕ, стоимость курсовой дозы реальдирона (см. п. 1) — $1370. Наиболее доступным препаратом рибавирина является рибамидил (Россия). Суточная доза (средняя) — 1000 мг (5 таблеток) ежедневно. Стоимость одной упаковки препарата (20 таб.) — $39 (2005 г.), на курс терапии (12 месяцев) — $39 × 45 упаковок = $1755. Стоимость комбинированной терапии = 1370 + 1755 = $3125. Терапевтическая эффективность схемы — 58,8 %. Соотношение «затраты/эффективность» = 3125/0,588 = $5315.

Схема 5. 1b генотип HCV. КТ пегилированным интерфероном (Пегинтрон) и рибавирином (рибамидил). Стоимость курсовой дозы Пегинтрона — $16800 (см. п. 2); курсовой дозы рибамидила — $3510 (см. п. 3), в сумме = $16800 + 3510 = $20310. Эффективность такой комбинированной терапии — 48,6 % [15]. Соотношение «затраты/эффективность» = 20310/ 0,486 = $41790.

Другие генотипы HCV. КТ пегилированным интерфероном (Пегинтрон) и рибавирином (рибамидил). Стоимость курсовой дозы Пегинтрона — $8400 (см. п. 2); курсовой дозы рибамидила — $1755 (см. п. 3), в сумме = $8400 + 1755 = $10155. Эффективность такой комбинированной терапии — 78,3 % [15]. Соотношение «затраты/ эффективность» = 10155/0,486 = $12969.

С помощью фармакоэкономической оценки установлено преимущество противовирусной терапии против отсутствия терапии. Высокая стоимость современных схем противовирусной терапии не пропорциональна повышению их эффективности в сравнении с монотерапией α-интерфероном. С помощью анализа «затраты/эффективность» установлено, что наилучшим соотношением «цена/качество» обладают схема с использованием монотерапии ИФН с высокодозным началом.

Оценивался относительный эффект предложенных схем, за 100 % взята эффективность на единицу затрат при монотерапии интерфероном. Как видно из представленных данных, высокая стоимость современной терапии не пропорциональна повышению их эффективности в сравнении с монотерапией α-интерфероном (таблица 3).

Таблица 3 — Фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» различных схем терапии ХГС

* По литературным данным.

Наилучшим соотношением «цена/качество» обладает схема монотерапии с высокодозным началом. Показано повышение эффективности на единицу затрат ($1000) в 1,53 при 1b генотипе HCV и в 1,55 раза при других генотипах HCV при использовании предложенной схемы при сравнении с комбинированной схемой лечения препаратами интерферона и рибавирином, в 2,42, и 3,16 раза — при применении ПЭГ-ИФН монотерапии и 2,29 и 3,79 раза при комбинированной терапии (ПегИнтрон + рибамидил) соответственно.

Заключение

Ранний и первичный вирусологический ответ наблюдался статистически значимо чаще при применении высоких начальных доз, чем при лечении препаратами интерферона и рибавирином и при применении интерферонотерапии в стандартном режиме у больных с 1b генотипом HCV. Ни в одном случае не был достигнут устойчивый или длительный вирусологический ответ при лечении пациентов с 1b генотипом HCV при применении интерферонотерапии в стандартном режиме.

В настоящее время необходимо шире использовать принципы фармакоэкономики в анализе схем терапии различной патологии. При лечении хронического гепатита С необходимо ориентироваться не только на клиническую, но и фармакоэкономическую эффективность терапии. Высокая стоимость современных схем противовирусной терапии не пропорциональна повышению их эффективности в сравнении с монотерапией α-интерфероном. С помощью анализа «затраты/эффективность» установлено, что наилучшим соотношением «цена/качество» обладает схема с использованием монотерапии ИФН с высокодозным началом.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Барбакадзе, Г. Г. Лечение пегилированным интерфероном-α больных хроническим гепатитом С / , , // Тер. архив. — 2005. — № 1. — С. 73–75.

2. Ключарева, А. А. Современные препараты и схемы противовирусной терапии хронического гепатита С / // Медицинская панорама. — 2003. — № 6. — С. 3–7.

3. Крель, П. Е. Противовирусная терапия хронических заболеваний печени / // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1997. — № 3. — С. 84–88.

4. Лечение вирусных гепатитов / [и др.]; под ред. . — Минск: ДокторДизайн, 2003. — 216 с.

5. Мальцев, В. И. Типы и методы проведения фармакоэкономических исследований / , , // Еженедельник «Аптека». — 2002. — № 37.

6. Подымова, С. В. Проблема хронических вирусных гепатитов (диагностика и лечение) / // Рос. мед. журн. — 1996. — № 11. — С. 74–77.

7. Подымова, С. Д. Современный взгляд на перспективы диагностики и лечения гепатита С / , // Клин. фармакол. и тер. — 1996. — № 1. — С. 28–31.

8. Необходимость экономического подхода к оценке эффективности лечения у больных хроническими вирусными гепатитами / В. М. Цыркунов [и др.] // Рецепт. — 2001. — № 1–2. — С. 40–45.

9. Рандомизированное сравнительное исследование трех режимов дозирования интерферона-альфа-2а при хроническом вирусном гепатите С / L. Chemello [et al.] // Hepatology. — 1995. — Vol. 22. — P. 700–706.

10. Interferon alpha therapy for chronic hepatitis: effectiveness of two different dose based on HCV genotype / O. Fracassem [et al.] // J. Hepatol. — 1997. — Vol. 20, № 1. — 211 p.

11. Hoofnagle, J. H. The treatment of chronic viral hepatitis / J. H. Hoofnagle, A. M. Di Bisceglie // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. — P. 347–356.

12. National Institute of Health Consensus development conference statement: Management of hepatitis C: 2002 // Hepatology. — 2002. — Vol. 36, № 5. — P. 2–20.

13. Pegylated Interferon alfa-2b (PEG-INTRON) Monotherapyis Superior to Interferon alfa-2b (INTRON A) for the Treatment of Chronic Hepatitis C / C. Trepo [et al.] // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32, № 2. — P. 29.

14. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group / J. McHutchison [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 1485–1492.

15. Efficacy and safety of peginterferon alfa-2a or -2b plus ribavirin in the routine daily treatment of chronic hepatitis C patients in Germany: the practice study / T. Witthoeft [еt al.] // 43rd Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL). — Milan, Italy, 2008.

Поступила 24.02.2011

УДК 616.

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕАЛКОГОЛЬНОГО

СТЕАТОГЕННОГО ГЕПАТИТА

, ,

Гомельский государственный медицинский университет

Республиканский научно-практический центр

радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одной из наиболее распространенных причин повышения содержания сывороточных ферментов при хронических заболеваниях печени (ХЗП). Заболеваемость быстро растет из-за продолжающейся эпидемии ожирения и сахарного диабета типа 2 (СД 2). Это многогранное нарушение обмена веществ встречается в клинической практике различных специалистов здравоохранения: врачей первичного звена и гастроэнтерологов, кардиологов, радиологов и гинекологов. НАЖБП состоит из спектра заболеваний печени — от простого стеатоза до стеатогепатита, который характеризуется стеатозом, лобулярным воспалением, баллонной дистрофией и фиброзом. За последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в нашем понимании его факторов риска, патогенеза, течения, неинвазивных маркеров и лечения. Этот обзор ориентирован на врачей, лечащих пациентов с НАЖБП, также обсуждаются практические вопросы, связанные с отдельными аспектами его диагностики.

Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит, диагностика.

NONINVASIVE DIAGNOSTICS OF NON-ALCOHOLIC

STEATOHEPATITIS

A. L. Kalinin, E. V. Tsitko, E. N. Snitsarenko, T. V. Hvatik

Gomel State Medical University

Republican Research Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common causes of the increased contents of serum enzymes in chronic liver diseases. Its incidence rate is associated with the ongoing epidemics of obesity and diabetes of type 2. This multifaceted metabolic disorder is commonly encountered in clinical practice of various health care professionals ranging from primary care providers and gastroenterologists to cardiologists, radiologists and gynecologists. NAFLD comprises a spectrum of liver diseases from simple steatosis to full blown steatohepatitis that is characterized by steatosis, lobular inflammation, ballooning and fibrosis. Over the last several years, much progress has been made in terms of our understanding of its risk factors, pathogenesis, natural history, non-invasive markers and treatment. This review is tailored to clinicians caring for patients with NAFLD and it covers practical issues related to the certain aspects of its evaluation and management.

Key words: non-alcoholic steatohepatitis, diagnostics.

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя спектр заболеваний, имеющих резистентность к инсулину и связанных с метаболическим нарушениями, такими как ожирение, сахарный диабет 2 типа (СД 2) и дислипидемия. НАЖБП варьирует от простого стеатоза печени (СП), имеющего доброкачественное течение, до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), характеризующегося более тяжелыми проявлениями, с некротическим воспалением и фиброзом, который может прогрессировать в криптогенный цирроз и терминальную стадию заболевания печени.

НАСГ впервые описан в 1980 г. Людвигом и соавт. [1] у пациентов с нарушенными биохимическими пробами печени и жировой инфильтрацией, сопровождающимися воспалительными изменениями при гистологическом исследовании.

Распространенность НАЖБП за последние два 10-летия значительно увеличилась, она выявляется примерно у 30 % взрослых в США [2] и почти трети от общей численности населения. Наиболее распространенной формой НАЖБП, встречающейся в клинической практике, является СП, также известный как НАЖБП, если эта патология развивается в отсутствие значительного потребления алкоголя (не более 10 г/сут. у женщин и 20 г/сут. у мужчин) [3]. Исследование Лю и др. [4] подтвердило, что при избыточной массе тела увеличивается заболеваемость циррозом печени (ЦП). У женщин среднего возраста в Великобритании около 17 % смертельных случаев ЦП связаны с избыточной массой тела по сравнению с 42 %, связанных с алкоголем [4].

НАЖБП характеризуется доброкачественным клиническим течением до тех пор, пока не развивается некротическое воспалительное повреждение печени. Очень важно дифференцировать СП, связанный с благоприятным долгосрочным прогнозом, и НАСГ — с прогрессирующим естественным течением, при котором примерно у 20 % пациентов будет развиваться криптогенный ЦП и даже конечная стадия заболевания печени. Исходом ЦП, связанного с НАСГ, может даже быть гепатоцеллюлярная карцинома [5] и смертельный исход, связанный с НАСГ: у 12–25 % пациентов в течение 7–10 лет [6].

НАЖБП является важной причиной криптогенного ЦП, хотя и другие причины приводят к этому типу ЦП.

Другой важный вопрос, касающийся НАЖБП, связан с внутренними механизмами болезни. Хотя СП является благоприятной стадией, а НАСГ — прогрессирующей, основные механизмы у них, по-видимому, сходные. Это подтверждается сообщением Тарантино и др. [7], которые обнаружили сходный уровень трансформирующего фактора роста-β1 (ТФР-β1) в сыворотке крови больных с НАЖБП и с НАСГ.

Патогенез

Патогенез НАЖБП и особенно НАСГ полностью не ясен, несколько механизмов предложены для объяснения поражения печени, связанного с метаболическим синдромом (МС) [8]. Идентификация этих механизмов важна, поскольку целевое лечение может предотвратить прогрессирование НАЖБП в фиброз и ЦП. Инсулинорезистентность (ИР) играет центральную роль в патогенезе НАСГ. ИР является главной особенностью МС, который характеризуется ожирением, гипертонией, СД 2 и дислипидемией. НАЖБП считается печеночным компонентом МС [9, 10, 11]. Хотя избыточный вес и ожирение присутствуют у большинства пациентов с НАСГ, стеатогепатит может также возникать у лиц с нормальной массой тела [12]. Наблюдалась прямая корреляция между степенью развития ожирения и НАСГ [13], однако не у всех тучных пациентов выявляется НАЖБП.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется более выраженный СП в случаях ИР по сравнению со здоровыми людьми [14]. ИР способствует развитию нарушения липидного обмена с повышением доставки свободных жирных кислот в печень, нарушению митохондриального β-окисления, липогенеза «de novo» и снижению β-экспорта из печени [13], все это приводит к развитию жировой печени. Некоторые авторы предполагают, что гиперинсулинемия при НАЖБП является результатом снижения извлечения инсулина в печени. НАСГ также сочетается с митохондриальной патологией, увеличением или удлиннением митохондрий с кристаллическими включениями [12, 15].

Перегрузка печени липидами инициирует несколько путей, включая перекисное окисление липидов, генерацию активных форм кислорода, окислительный стресс и продукцию воспалительных цитокинов. Окислительный стресс является пусковым механизмом для перекисного окисления липидов в гепатоцитах с последующей секрецией провоспалительных цитокинов и активацией фиброз-продуцирующих звездчатых клеток, являющихся основными посредниками фиброза печени.

Увеличивается продукция фактора некроза опухоли ФНО-α у пациентов НАЖБП, играющего центральную роль в поражении печени и прогрессировании заболевания из СП в НАСГ и фиброз печени путем активации как купферовских, так и звездчатых клеток печени [8]. Согласно этой гипотезе, целевая терапии против ФНО-α может быть полезной в лечении НАСГ [16]. Другая концепция предполагает влияние адипоцитокинов, выделяемых жировой тканью (WAT), известной как белая жировая ткань, на развитие висцерального ожирения. WAT отвечает за выделение нескольких адипокинов и цитокинов, таких как адипонектин, лептин, TNF-α и интерлейкин (IL)-6, которые участвуют в печеночном воспалительном процессе [17, 18].

Существует теория о ятрогенных НАСГ, индуцированных лекарственными препаратами. Дилтиазем, амиодарон, тамоксифен, стероиды и антиретровирусные препараты вызывают НАЖБП или развитие резистентности к инсулину [12].

Кроме широко признанных факторов риска для НАСГ: СД 2 типа, ИР, гиперлипидемии, и ожирения — с НАЖБ связаны другие метаболические расстройства, а именно: синдром поликистозных яичников и липодистрофия [19, 20]. Другими редкими причинами, вследствие которых развивается НАЖБ, являются гипобетталипопротеидемия, синдром Вебера-Крисчена, длительное парентеральное питание, токсические воздействия органических растворителей, диметилформамида, обходные анастомозы желудка [12].

Диагностика

Основная цель — ранняя диагностика НАСГ для выявления пациентов до начала фиброза. Биопсия печени (БП) в настоящее время считается «золотым стандартом» для оценки фиброза печени. Пунктат печени отражает состояние небольшого участка печени, фиброз же носит диффузный характер при диффузных заболеваниях печени. При БП удаляется только 1/50000 часть печени, что несет существенные ошибки в последующей интерпретации. БП является инвазивной процедурой с некоторыми неизбежными рисками и осложнениями [2]. В этой связи развитие неинвазивных тестов для оценки печеночного воспаления и фиброза стало активной областью исследований.

НАЖБП прежде всего является диагнозом исключения, поэтому должны быть исключены другие специфические причины заболеваний печени: вирусные гепатиты B и C, алкогольная болезнь печени, болезнь Вильсона, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и др. [9]. Наиболее сложным является исключение алкогольной болезни печени, потому что гистологическая картина обоих заболеваний аналогична. Необходимо получение точной информации о ежедневном употреблении алкоголя пациентом, при этом нужно учитывать, что употребление более 10 г/сут женщинами и 20 г/сут мужчинами может повреждать печень в отсутствии других факторов риска, таких как ожирение, СД и вирусные гепатиты [20]. Клинические проявления у пациентов с НАЖБП или НАСГ являются неспецифическими.

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, однако у некоторых из них могут быть жалобы на усталость или боли в правом верхнем квадранте живота, дискомфорт. Гепатомегалия выявляется у 50 % пациентов при физическом обследовании. Наличие усталости не коррелирует с тяжестью поражения печени. Эти пациенты имеют общую клиническую особенность: ожирение и, возможно, другие компоненты МС, такие как гипергликемия, дислипидемия и гипертония. Нарушения функций печени могут быть обнаружены случайно в ходе рутинной проверки.

Приблизительно у 80 % пациентов с НАЖБП функции печени в пределах нормы, только у небольшой части выявляется незначительное увеличение аминотрансфераз [21]. Соотношение между аспартатаминотрансферазой (АСТ) и аланинаминотрансферазой (АЛТ) используется для оценки тяжести заболевания печени, AСT/AЛT отношение > 1 свидетельствует в пользу ЦП или фиброза печени [22]. Степень повышения аминотрансфераз не увеличивается более чем в четыре раза выше верхней границы нормы и не коррелирует с тяжестью стеатоза или фиброза [12]. В большинстве случаев АЛТ/АСТ соотношение > 1. Можно ли использовать уровни аминотрансфераз для разграничения НАСГ и НАЖБП? Более высокие уровни АСТ и АЛТ и отношение АСТ/АЛT более характерны для НАСГ. Выявлена более сильная взаимосвязь между уровнем АСТ и НАСГ. Однако использование многомерной модели с оценкой уровня АСТ и АЛТ позволило разделить пациентов с НАСГ и НАЖБП только в 26 % случаев. Эти данные подтверждают необходимость использования дополнительных неинвазивных методов для подтверждения диагноза. Fracanzani и др. [23] обследовали 455 пациентов с НАЖБП и разделили их на две группы в зависимости от их уровня AЛT. Они сравнили клинические и гистологические особенности пациентов с и без повышения АЛТ сыворотки. НАСГ был диагностирован у 62 % пациентов с нормальным и 74 % — с повышенным уровнем АЛТ. Не было существенных различий в степени фиброза у больных в двух группах, что подчеркивает необходимость проведения биопсии печени для диагностики и определения стадии фиброза у пациентов с НАСГ [23]. Лабораторные признаки прогрессирующего заболевания печени, такие как гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, и снижение протромбинового времени наблюдаются в случаях, связанных с ЦП.

Другие биохимические нарушения: гипергликемия и гипертриглицеридемия связаны с сопутствующими метаболическими расстройствами. Необходимо провести лабораторную оценку дислипидемии и ИР. Для оценки профиля инсулина разработан простой лабораторный тест. Он известен как модель оценки гомеостаза (HOMA) и определяется как уровень инсулина натощак (μU / мл), умноженный на уровень глюкозы натощак (ммоль/л) и разделенный на 22,5 [14]. HOMA не идеальный, но простой способ оценки ИР. Была подтверждена возможность связи между HOMA и СП [14].

Серьезной проблемой остается определение последствий употребления небольших количеств алкоголя у пациентов с заболеваниями печени. Принимая во внимание сложность проведения различий между алкогольными и неалкогольными заболеваниями печени на основе анамнеза пациента, были предприняты попытки оценки потребления алкоголя с использованием сывороточных маркеров.

В настоящее время предложено несколько лабораторных маркеров алкоголизма: высокая концентрация в сыворотке γ-глютамилтрансферазы, увеличение среднего объема эритроцитов, увеличение уровня АСТ, АСТ/АЛТ отношение > 2 и углеводно-дефицитный трансферрин/общее отношение трансферррина > 1 [12].

НАЖБП также сопровождается изменениями в показателях сывороточного железа, уровни ферритина повышены у 20–50 % пациентов и наблюдается повышение насыщения трансферрина железом в 5–10 % случаев [22]. Если уровень ферритина значительно повышен, рекомендуется тестирование гена гемохроматоза.

В целом эти показатели неспецифичны для диагностики НАЖБП и отражают дисфункцию печени. Уровни увеличения аминотрансфераз не дают возможность этиологически разграничивать НАЖБП и НАСГ [22].

Количество накапливающихся в печени липидов не может оцениваться с использованием функциональных проб печени, однако степень инфильтрации печени жиром может быть определена с помощью различных методов визуализации.

Методы визуализации

Наиболее распространенным неинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ выявляет наличие СП как гиперэхогенность паренхимы печени, известной как «яркая печень» и «размытость сосудистого рисунка». Эхогенность печени повышена диффузно, что легко оценить сравнивая с эхогенностью почек и селезенки. Для оценки степени выраженности СП используется гепаторенальный контраст.

Нормальная печень имеет эхоструктуру, сходную с почечной паренхимой. Повышение печеночной эхогенности при СП вызывает печеночно-почечный контраст. Уэбб и др. [24] оценивали тяжесть СП по различиям в ультразвуковой плотности печени и почек при исследовании 93 пациентов с гистологически подтвержденным ХЗП. Они показали, что печеночно-почечный индекс может количественно отражать тяжесть СП с нижним пределом отличий 5 %.

Простым для определения параметром является определение длинника селезенки. В недавно проведенном исследовании Тарантино и др. [11] показано, что определение диаметра селезенки позволяет различать НАЖБП от НАСГ лучше, чем определение IL-6 и фактора роста эндотелия сосудов. При значениях больше 116 мм прогнозируется НАСГ [11].

Другим методом, полезным в диагностике СП, является ультразвуковая допплерография. НАЖБП связана с нарушениями перфузии печеночной паренхимы. Описаны несколько параметров, отражающих изменения печеночной гемодинамики, наиболее важным является доплеровское исследование печеночных вен [2]. В последнее время предложен новый параметр в оценке НАЖБП: индекс доплеровской перфузии (ИДП), определяемый как соотношение между печеночным артериальным кровотоком и общим кровотоком печени. ИДП был использован в обнаружении метастазов печени [25]. Dugoni и др. [26] сообщили, что ИДП был высокоинформативен в диагностике жировой печени у пациентов с НАЖБП. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли ИДП в диагностике НАЖБ.

Чувствительность УЗИ в выявлении СП колеблется между 60 и 94 % [12], варьирует в зависимости от степени СП. Чувствительность очень низка, когда степень СП менее 30 % [27]. Другая сложность состоит в невозможности выявления воспалительных изменений печеночной паренхимы и разграничения простого СП от НАСГ. Кроме того, трудно отличить от СП фиброз печени, потому что они имеют схожие проявления при УЗИ [12]. Это ограничение преодолено путем внедрения новейших технологий с контрастным усилением УЗИ. Лим и др. [28] изучали значение времени транзита по печеночным венам с использованием микропузырьков в качестве контрастного средства и выявили, что данный показатель информативен в прогнозировании тяжести заболевания у пациентов с гепатитом С.

Изучено [29] значение УЗИ с контрастированием левовистом для диагностики НАСГ. Оценивали интенсивность сигнала из зон интереса от контрастированного изображения, используя измерение кривых интенсивности. Обнаружено статистически значимое снижение интенсивности сигнала у пациентов с НАСГ по сравнению с НАЖБП в связи со снижением поглощения левовиста тканью печени из-за повреждения клеток.

Поскольку этот метод применялся только в небольших выборках, необходимо проведение исследования на большем количестве пациентов для установления роли контрастного УЗИ в диагностике НАСГ в клинической практике. Однако чувствительность УЗИ уменьшается при патологическом ожирении, так как его трудно провести в таких случаях [2]. УЗИ недорогой, простой, легко воспроизводимый метод, он может быть использован повторно для оценки динамики СП, в сочетании с оценкой АЛТ и изменений ИМТ. Специфичность метода в выявлении жировой инфильтрации печени является высокой и составляет около 90 % [12].

В качестве альтернативы можно рассматривать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), но их использование ограничено в связи с высокой стоимостью и ограниченным объемом предоставляемой ими информации.

КТ и МРТ превосходят УЗИ по диагностической значимости, когда отложение жира является фокальным [12]. В других случаях УЗИ брюшной полости более чувствительно в диагностике жировой болезни печени [12, 30].

КТ может быть также использована для оценки утолщенной брюшной подкожной жировой ткани и для измерения жира печени [31]. Усиленная КТ не может выявить СП использованием изменения в интенсивности сигнала. Плотность печени, определяемая с помощью КТ, уменьшается при увеличении тяжести СП. КТ также может визуализировать спленомегалию при наличии портальной гипертензии, которая наводит на мысль о прогрессировании фиброза у больных с НАЖБП. КТ позволяет проводить градацию СП путем расчета ослабления отношения печени к селезенке [32].

Неконтрастная КТ является предпочтительной для выявления СП, потому что визуализация изображения повышается [33]. Очаговые жировые поражения можно определить по двуэнергетической КТ. Ограничения КТ заключаются в трудностях определения промежуточных стадий фиброза и его повторным использованием в связи с воздействием радиации.

МРТ обеспечивает точную и быструю оценку СП при нижнем пределе различий 3 % [34]. Фазово-контрастное изображение коррелирует с количественной оценкой жировой инфильтрации для всего спектра заболеваний печени. Оценка снижения интенсивности на Т1-взвешенных изображениях может быть полезна в выявлении фокальных отложений жира.

Новая методика МРТ — протонная магнитная резонансная спектроскопия (МРС) оценивает протоную долю жира и уровня печеночных триглицеридов (ТГ). Уровень печеночных ТГ > 5 % позволяет диагностировать СП [35, 36]. МРС характеризует метаболические процессы регенерации клеток и таким образом может оценить тяжесть заболевания в NASH. Увеличение отношения АТР/фосфат может быть сигналом прогрессирования к тяжелой стадии фиброза при НАСГ. МРС, вероятно, более точна для диагностики НАЖБП, чем представленные выше методы визуализации, но она нуждается в исследованиях на пациентах.

Ни один из этих методов визуализации не в состоянии убедительно различать СП и НАСГ, поэтому требуется биопсия печени для точной оценки печеночного расстройства [2].

Биомаркеры для оценки стеатогепатита и фиброза

В настоящее время в связи с НАЖБП изучены несколько биологических маркеров для оценки степени СП, наличия некрозов, воспаления и развития фиброза с целью избежать биопсии печени. Наиболее важным параметром, идентифицируемым с помощью неинвазивных методов, является воспаление, играющее центральную роль в прогрессии НАЖБП.

С-реактивный белок (СРБ) является белком острой фазы воспаления, производится в печени, и его концентрация в сыворотке увеличивается при различных воспалительных заболеваниях. Оценка его уровней оказалась полезной для дифференциации между СП и НАСГ. Более того, похоже, что высокие концентрации высокочувствительного СРБ связаны с распространенным фиброзом печени у больных НАСГ [37].

Новым сывороточным маркером является пентраксин-3 (PTX-3), который представляется перспективным в проведении дифференциации между пациентами с наличием и отсутствием НАСГ, а также в оценке степени тяжести фиброза [38]. PTX-3 является белком острой фазы и вместе с СРБ входит в состав белков семейства пентраксина. Уровень PTX-3 увеличивается при НАСГ и других заболеваниях: васкулитах, сердечно-сосудистых и воспалительных состояниях [38].

Другим биомаркером с важной ролью при заболеваниях печени является интерлейкин-6. Интерлейкин-6 является хемокином, который повышается при НАЖБП, он синтезируется гепатоцитами и иммунными клетками, эндотелиальными клетками и адипоцитами [8, 39]. Сывороточные уровни ИЛ-6 прямо пропорциональны их печеночной концентрации и отражают воспалительную активность и степень фиброза [39].

Уже давно признаны провоспалительные свойства интерлейкина ФНО-α, и четко установлена его роль в прогрессии НАСГ и при других воспалительных заболеваниях. Наблюдается выраженое увеличение уровеня ФНО-α при НАСГ и показано, что анти-ФНО α-терапия пентоксифиллином приводит к улучшению гистологической картины печени и нормализации аминотрансфераз [40].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23