Hur man utför en PROMO-osteotomi och dess kliniska betydelse

PROMO-osteotomins teknik är en avancerad metod för att korrigera hallux valgus och andra metatarsala deformiteter. Tekniken bygger på en snedställd osteotomi som gör det möjligt att justera både den intermetatarsala vinkeln (IMA) och metatarsalens pronation genom en enda operation. Genom att använda en specifik lutning kan denna osteotomi åstadkomma en betydande förbättring av fotens anatomi utan att behöva resektera något bensegment.

Inledningsvis mäts den intermetatarsala vinkeln (IMA) och graden av metatarsal pronation preoperativt. Denna information används för att beräkna vilken lutning osteotomins snitt ska ha, vilket anges i en förbestämd tabell som hjälper till att fastställa rätt vinkel för korrigering av just den patientens deformitet. Denna metod erbjuder fördelen att den är stabil under belastning eftersom osteotomins lutning leder till att snittet stänger sig när foten sätts under vikt. Det gör det till en stabil lösning för patienter som söker en långsiktig korrigering.

För att genomföra osteotomins operation, görs ett 4 cm långt snitt medialt på foten, där metatarsalbasen exponeras. Därefter placeras en ledtrådstråd 1 cm distalt om TMT-leden, parallellt med fotens stödytan och vinkelrätt mot metatarsalen. Efter att ha säkerställt att ledtrådstråden är korrekt placerad, görs själva osteotomins snitt vid den angivna lutningen. Därefter stabiliseras osteotomins läge genom att sätta två Kirschner-trådar och fixera med en medial metatarsal-låsplatta samt en interfragmentär skruv.

En av de viktigaste fördelarna med PROMO-osteotomin är dess förmåga att samtidigt korrigera både IMA och pronation, vilket gör den särskilt användbar vid mer komplexa deformiteter. Eftersom snittet är obliqt, har det också en förmåga att bibehålla stabilitet under belastning, vilket minskar risken för komplikationer efter operationen. Det är dock viktigt att noggrant beräkna de förväntade korrigeringarna och säkerställa att snittets lutning är noggrant anpassad till varje individs specifika behov.

För patienter med mer avancerade hallux valgus-deformiteter, särskilt de som inte svarar på enklare osteotomier, kan en mer invasiv procedur vara nödvändig. Här kommer den så kallade Lapidus-arthrodesis, en steloperation av TMT-leden, in i bilden. Denna metod har en starkare korrigerande effekt än vanliga osteotomier, men innebär också en större risk för komplikationer, såsom metatarsalgia och ökad tryckbelastning på andra delar av foten. För att uppnå den bästa långsiktiga resultatet krävs noggrant övervägande av dessa risker innan beslutet om kirurgi tas.

För att avgöra om Lapidus-arthrodesis är lämplig bör man beakta graden av fotens instabilitet samt eventuell artrit i TMT-leden. Komplikationer som uppstår efter denna operation, såsom förlust av ledens rörelseförmåga och den ökade tryckbelastningen på andra metatarsaler, gör att denna metod vanligtvis rekommenderas för allvarligare eller återkommande deformiteter snarare än för enklare fall.

Endtext

Hur flexor hallucis longus senöverföring och LapiCotton-proceduren behandlar fotens kollaps?

Behandlingen av den progressiva kollapsande fotdeformiteten (PCFD), även känd som flatfot, innebär en komplex samverkan av olika kirurgiska tekniker, där målet är att återskapa fotens funktionella mekanik. En av de nyare och mer lovande teknikerna för att behandla denna deformitet är överföringen av flexor hallucis longus (FHL) senan i kombination med LapiCotton-proceduren.

En annan innovativ metod som nyligen har introducerats av de Cesar Netto och hans kollegor är LapiCotton-proceduren. Detta kirurgiska tillvägagångssätt kombinerar de mekaniska fördelarna med en Cotton-osteotomi och en modifierad Lapidus-procedur. Syftet är att behandla kollapsen i den mediala fotkolumnen genom att fästa första TMT-leden med hjälp av en dorsal öppning och en bentransplantation. En fördel med denna metod är att den bibehåller eller till och med ökar längden på det första strået och plantarflexerar den mediala kolumnen, vilket återställer den mekaniska funktionaliteten i fotens tripod. Denna metod har potentialen att minska risken för komplikationer som stelhet i foten, särskilt vid mer konservativ behandling med mindre mängd ledstelning (LCL).

Dessa kirurgiska tekniker, även om de främst har visat goda resultat på kort sikt, ger en betydande möjlighet att behandla PCFD utan att förlita sig på mer omfattande ingrepp, som skulle kunna medföra allvarligare långsiktiga komplikationer. Det är viktigt att notera att långsiktiga resultat fortfarande behövs för att fullt ut bekräfta effektiviteten hos dessa metoder och förstå deras inverkan på fotens långsiktiga funktion.

För att behandla PCFD i svårare fall, där det finns en signifikant instabilitet i subtalarleden, kan kirurgi för subtalar fusion vara ett alternativ. Det är särskilt användbart när artritiska förändringar är framträdande eller när peritalar instabilitet leder till koronal subluxation. Genom att fusiona subtalarleden i ett neutralt eller lätt everterat läge minimeras risken för överkorrektion i den laterala fotkolumnen, vilket är avgörande för att säkerställa en funktionell och stabil fotställning.

Förutom dessa ben- och ligamentoperationer kan mjukdelsbehandlingar också spela en viktig roll i behandlingen av PCFD. Överföring av flexor senor, såsom flexor digitorum longus (FDL) eller FHL, används för att ersätta eller förstärka funktionen hos de försvagade tibialis posterior senan, som ofta är inblandad i fotens kollaps. Flexor senöverföring, även om det är en viktig del av behandlingen, korrigerar dock inte deformiteten helt på egen hand. Denna metod kombineras ofta med benomläggningstekniker, som LCL eller MDCO, för att åstadkomma en mer bestående korrigering.

Ytterligare åtgärder som gastrocnemius-recession eller förlängning av akillessenan är också vanliga när det finns en förkortning eller förspänning i hälsenan. Detta görs för att säkerställa att foten kan justeras till en korrekt position, där hälen är rakt placerad i förhållande till tibian, vilket minskar risken för felställningar och överbelastning på de mediala mjukdelarna.

Slutligen är det viktigt att förstå att alla kirurgiska behandlingar för PCFD innebär en viss risk för komplikationer. Dessa kan sträcka sig från kirurgiska misstag, som felaktig positionering av ben eller senor, till mer allvarliga problem som nervskador eller infektioner. Därför är det av största vikt att noggrant planera varje ingrepp, både preoperativt och postoperativt, för att minimera risken för komplikationer och säkerställa ett långsiktigt framgångsrikt resultat.

Vad är orsakerna och behandlingarna för icke-insertionell hälsene tendinopati?

Icke-insertionell hälsene tendinopati är en av de vanligaste tillstånden och representerar mellan 55 % och 65 % av alla hälsenbesvär. Ursprungligen beskrev Puddu et al. termen "Tendinosis" 1976 för att beskriva de histologiska förändringarna som sker i senorna. Detta inkluderar en förlust av den normala kollagenarkitekturen, vilket ersätts av ett amorft mukinöst material, hypercellularitet, ökat glycosaminoglykaninnehåll och neovaskularisering som är karakteristiskt för tendinopati. Under en lång tid ansågs inflammation inte vara en viktig faktor i utvecklingen av denna sjukdom. Däremot har den senaste forskningen visat att inflammation kan spela en bidragande roll i de patologiska processerna som leder till tendinopati.

Vid tendinopati är den centrala skadan ett misslyckande av läkningsprocessen. Orsaker till denna sjukdom är både inre och yttre faktorer som bidrar till utvecklingen av icke-insertionell hälsene tendinopati. De inre faktorerna inkluderar ålder, kroppssammansättning, näring, metaboliska sjukdomar, genetik, felaktig benställning i underbenen, benlängdsskillnad samt begränsad dorsalflexion i fotleden. De yttre faktorerna omfattar träningsfel, användning av läkemedel som steroider och fluokinoloner, kompression, inaktivitet och överbelastning.

För diagnos av icke-insertionell hälsene tendinopati används en kombination av kliniska tester och bilddiagnostik. Kliniska tester som Royal London Hospital-testet och smärta vid palpation är vanliga för att identifiera tillståndet. Instrumentell diagnostik som ultraljud (US) och magnetisk resonanstomografi (MRI) är ibland användbara för att fastställa skadans natur, lokalisation och storlek. Ultrasonografi, i kombination med power Doppler, kan ge användbar information om neovaskularisering, vilket är en viktig markör för tendinopati. MRI används främst för att karaktärisera degeneration av hälsenan, men flera studier har visat att ultraljud, särskilt med hjälp av nya teknologier som elastografi, kan ge mer exakt information om tillståndet.

I vissa fall, när konservativa behandlingar inte ger tillräcklig lindring, kan en kombination av excentrisk träning och lågenergi-chockvågsterapi vara mer effektiv. Studier har visat att denna kombination ger bättre resultat när det gäller smärtlindring och funktion än enbart excentriska övningar. För att uppnå goda resultat krävs också att patienterna är motiverade och följer behandlingsprotokollet noggrant.

Utöver dessa behandlingsmetoder är det också viktigt att förstå att tendinopati kan vara ett återkommande tillstånd. Det är en långsam process av vävnadsdegeneration, och patienter kan behöva flera behandlingscykler innan de uppnår fullständig återhämtning. Även om de konservativa behandlingarna är effektiva för många, kommer en del patienter att behöva kirurgiska åtgärder för att behandla allvarligare eller kroniska fall. Forskning pågår för att hitta nya, mer effektiva behandlingsmetoder och för att ytterligare förstå mekanismerna bakom denna sjukdom.

Vad är de bästa behandlingsalternativen för mjukdelstumörer i fot och fotled?

Artriskopiska ingrepp är ett val av behandling vid begränsade tumörer, men när tumören är diffus eller omfattande krävs oftare en öppen radikal synovektomi. Det är inte ovanligt att sjukdomen återkommer vid diffusa former, upp till 40% av fallen, men ofta kan recidivet initialt kontrolleras genom kirurgisk re-excision. I vissa fall används strålbehandling som adjuvant terapi för att förbättra resultatet. Den senaste utvecklingen inom molekylär målinriktad terapi ger ett nytt alternativ för patienter med återkommande eller operabla sjukdomar och har visat lovande resultat i kliniska studier.

En särskild typ av tumör som kan drabba foten är plantar fibromatos, eller Ledderhoses sjukdom, som innebär en godartad fibroblastisk proliferation av plantar fascia. Denna sjukdom drabbar ofta yngre patienter och kan vara smärtsam, särskilt när flera noder bildas i den mediala och centrala delen av plantar aponeurosen. Ett betydande antal patienter lider av bilateral sjukdom, vilket gör att den kliniska bilden blir mer komplex. När lesionerna är asymptomatiska eller små kan de enbart övervakas. Symptomatiska lesioner kräver dock kirurgisk excision, där en partiell eller fullständig resektion av plantar fascia ofta är nödvändig för att förhindra återfall. Marginal excision har visat sig förknippad med en högre återfallsrisk, vilket gör att en mer omfattande resektion oftast krävs. Andra behandlingsmetoder som kortikoidinjektioner och shockwave-terapi har använts med varierande framgång.

Ganglioner, som är cystiska degenerationer, är vanliga i fot och fotled. De uppträder som fasta, ytliga noder och kan orsaka symtom beroende på deras placering. Genom att utföra en transillumineringstest och aspiration kan man bekräfta deras cystiska natur. Stora, symptomatiska ganglioner bör avlägsnas kirurgiskt för att förhindra återfall, men det är viktigt att ta bort hela kapseln och stammen för att uppnå ett tillfredsställande resultat.

Lipom är den vanligaste mesenkymala mjukdelstumören och består av mogna fettceller. De förekommer oftast på fotens dorsum och är vanligtvis smärtfria, men kan orsaka problem när de komprimeras av skor. Diagnosen bekräftas ofta genom klinisk undersökning och bilddiagnostik som ultraljud eller MRI. Om lipomet orsakar symtom är kirurgisk excision den bästa behandlingen, och det är sällan recidiv efter en enkel marginal excision.

Osteosarkom, den vanligaste primära benmaligniteten, är mycket ovanligt i foten och fotleden, och utgör mindre än 1% av alla osteosarkom. Behandlingen av osteosarkom innefattar ofta en kombination av kemoterapi och vid kirurgi för att avlägsna tumören. Det är dock en utmaning att upptäcka osteosarkom i detta område i tid, vilket ofta leder till fördröjningar i behandlingen. Chondrosarkom är en annan typ av benmalignitet som kan drabba foten, och den utvecklas oftare hos medelålders och äldre vuxna. Den långsamma tillväxten av dessa tumörer gör det ibland svårt att skilja dem från benigna cartilaginösa neoplasmer, vilket innebär att diagnosen kan vara komplex.

För läsaren är det viktigt att förstå att varje tumörtyp kräver en noggrant anpassad behandlingsplan baserat på dess egenskaper och hur den påverkar patientens livskvalitet. Det är också viktigt att komma ihåg att tidig upptäckt och rätt diagnos är avgörande för att förhindra allvarliga komplikationer och ge bästa möjliga resultat. I vissa fall kan kirurgi vara den mest effektiva metoden, men i andra fall kan kompletterande terapier som strålbehandling eller molekylär terapi vara nödvändiga för att uppnå en fullständig remission.

Vad är de viktigaste faktorerna för en framgångsrik behandling av tibiafrakturer hos barn?

Behandling av tibiafrakturer hos barn kräver en noggrant utförd och noggrant övervakad process. Det finns flera faktorer som spelar in under proceduren, exempelvis kontroll av rotation och axlar, tillräckligt stöd vid tre punkter, bandage-spänning och skötsel av mjukvävnader. Om en enda person försöker hantera alla dessa aspekter samtidigt är det stor risk att de blir distraherade från någon del, vilket kan påverka slutresultatet negativt.

En rekommendation vid ortopedisk behandling är att patientens position under reduktionen är avgörande för ett bra resultat. Det rekommenderas att låta benet hänga vid kanten av bårens under behandling av frakturen och applicering av gipset. På detta sätt bidrar gravitationen till att hjälpa till med dragning och justering av benets delar. Det är också nödvändigt att skydda huden och mjukdelarna runt frakturen med ett syntetiskt vadderat bandage för att förhindra att gipset orsakar trycksår, särskilt i områden där det finns benutskott.

Gipsningen ska utföras enligt frakturens mönster och deformitet, med trepunktsstöd, och det är viktigt att ha koll på fotens position. Det är rekommenderat att använda handflatorna utan fingrarna under gipsningen för att undvika att bilda protrusioner som kan skada huden. När den första halvan av gipset är installerad och klart, bör man göra några 1–2 cm långa insnitt i den proximala kanten för att förhindra att gipsbandaget stryper. Detta är särskilt viktigt för yngre barn, där gipset kan glida om det inte fixeras ordentligt.

Vid vissa fall av fraktur, där frakturen delvis har förlorat sin ursprungliga position efter att gipset har satts på, kan en teknik som kallas "yesotomy" vara till hjälp. Denna teknik gör det möjligt att göra mindre korrigeringar av vinklar i den koronala eller sagittala planet. Detta kan korrigeras med en gipsbandage som tillåter en 15° korrigering och kräver att patienten är medverkande eftersom manipulationen kan orsaka obehag och smärta.

Efter att gipset är på plats, är det viktigt att hålla den långa gipsskenan på plats under de första 3–4 veckorna. Därefter kan man byta till en kortare gipsskena under 6–8 veckor. Beroende på frakturens stabilitet kan belastning introduceras gradvis när frakturen har stabiliserats. I äldre patienter, som kan använda kryckor, kan belastningen introduceras med partiell belastning. För yngre barn, som inte kan använda kryckor, kan belastningen istället initieras genom att byta till en kortare gipsskena.

Rehabilitering är ofta inte nödvändig för yngre, friska patienter, men i vissa fall kan fysioterapi vara fördelaktigt för att återställa gång, muskelstyrka och rörlighet. Hos äldre patienter och tonåringar är målinriktad fysioterapi ofta nödvändig för att återställa gångmönster, ledens rörelseomfång, samt stärka underbenen och förbättra balans och koordination.

När kirurgisk behandling är nödvändig, beror beslutet på patientens ålder och frakturens initiala eller senare förskjutning. I dessa fall används olika osteosyntesmetoder, såsom elastiska endomedullära naglar, styva naglar, plattor, externa fixatorer och Kirschner-trådar. Valet av metod beror på kirurgens erfarenhet, patientens ålder, om frakturen är öppen eller stängd, frakturens komminutivitet samt frakturens lokalisation.

För patienter med polytrauma är det viktigt att fokusera på att hantera de systemiska skadorna och utföra nödkirurgi, såsom abdominala, thorakala eller cerebrala operationer, som prioriterade åtgärder. För öppna frakturer är tidig kirurgisk rengöring, antibiotikabehandling och senare osteosyntes nödvändiga åtgärder för att återställa stabiliteten.