Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумении сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5% случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождения его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Кроме обновления заболевания (прорыв), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитонита.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва - у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, менее выраженное напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга, рано повышается температура.

Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите - беспокойный. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены через 6 ч от начала заболевания.

Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве - локализуется в надчревье и правой половине живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве - постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска проявляется при кишечной непроходимости.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

• Анамнез заболевания (язвенный).

• Клиника.

• Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

• Рентгенологическое исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография или введения контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

• фиброгастродуоденоскопии. При прикрытых перфорациях внутрижелудочного нагнетания воздуха при фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

• Лапароцентез по методике шарещего катетера, для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

• Проведение диагностической пробы Неймарк (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ный йодной настойки).

• Если в жидкости есть примесь желудочного содержимого, то под влиянием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (через остаток крахмала).

• Лапараскопия, которая позволяет выявить признаки перитонита.

• Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца сделать ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Методом лечения больных с прободной гастродуоденальной язвы - хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного может влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается весу и распространенности перитонита.

При прободной язве используются 3 вида операций:

• резекция язвы;

• резекция желудка;

• органосохраняющие операции в комбинации с ваготомией.

Показания к ушивание язвы

• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

• При распространенных формах перитонита.

• При высокой степени операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология).

• Более 6 часов с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язве

• Срок с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрация.

Показания к органосохраняющей операциям

• Молодой возраст.

• Отсутствие распространенности перитонита.

• Комбинация перфорации и кровотечения.

• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходит на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пиваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

• При комбинации перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Лечебно-тактические ошибки

• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

Поздняя госпитализация (позднее 6-24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Причины ошибок разнообразны:

• поверхностное ознакомление с анамнезом;

• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача дома и в поликлинике;

• случаи атипичных перфораций;

• прикрытые перфорации;

• изменения в клинической картине, которые связаны со сроком, прошедшим от начала заболевания.

Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.

Вовремя поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время известно более ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте - как у младенцев, так и у лиц старческого возраста (Матвеев, , 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность - 32-33% у пациентов с развитым рецидивом кровотечения (, , 1990 г.).

В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов:

• повышение активности кислотопептического фактора;

• снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

• первичное повреждение сосудистой стенки, обусловлено ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

• Нарушения в системе гемокоагуляции, в диссонансе,

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальная сосуд, реже - вена.

При язвенной кровотечения происходят следующие нарушения:

• гиповолемический шок;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11