Диагностика пищеводно-желудочных кровотечений у детей

• рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.

• фиброгастродуоденоскопии.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей

Лечение следует начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.

Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижают портальное давление, направлены на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10-20 мл изотонического раствора Nacl внутривенно).

Применяется локальная гипотермия желудка.

Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.

В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошивкой варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ.

Классификация перитонита

1. По распространенности:

местный

• ограниченный

• отграничен

общий

• диффузный (распространенный)

• тотальный

2. По срокам от начала заболевания

• реактивная фаза

• токсическая фаза

• терминальная фаза.

Лечебно-диагностическая помощь в приемном отделении.

Основная задача - диагностировать перитонит и в экстренном порядке госпитализировать больного. Следует помнить, что клиническая картина будет зависеть от сроков с момента начала заболевания (фаз развития заболевания).

Реактивная фаза. Вынужденное положение на спине с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота - "доскообразный живот", крайне резкая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Токсическая фаза. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

Терминальная фаза - наличие симптомов полиорганной недостаточности

Лабораторные исследования

o Общий анализ крови с гематокритом.

o Группа крови и Rh-фактор.

o Биохимические анализы крови (сахар, билирубин, белок, мочевина, амилаза, протромбин).

o Общий анализ мочи

Аппаратные исследования

- ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам.

- Рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография брюшной полости - по показаниям.

- В неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Примечание. Расширять диагностический поиск для уточнения причины перитонита и оттягивать сроки оперативного вмешательства не целесообразно.

Предоперационная подготовка

o Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.

o Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

o При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) вместе с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1 - 3 часов и после этого - операция.

o В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков.

Анестезиологическое обеспечение операции

Операция выполняется только под общим обезболиванием, средством выбора является эндотрахеальный наркоз.

Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита

• Доступ - широкая срединная лапаротомия.

• Удаление, устранения или ограничения источника перитонита.

• Санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков).

• Интубация тонкой кишки при признаках пареза кишечника.

• Дренирование брюшной полости.

• При благоприятном течении перитонита (I степень тяжести) - закрытой лапаротомной ране, при тяжелом течении перитонита (II и III степень тяжести) - проведение программируемых релапаротомий.

Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют 6альну систему - мангеймским индекс перитонита (МИП). Для оценки по этой шкале используют стандартную информацию (фактор риска), основанную на клинических данных (табл. 3).

Таблица Мангеймский индекс перитонита

МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0%, в пределах 20-30 баллов (II степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (III степень тяжести) - 100%. Эта шкала хорошо обоснована, отличается высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза заболевания.

Лечение

1) Срочная госпитализация в хирургическое отделение и возможно более ранняя операция после минимальной предоперационной подготовки (опорожнения желудка зондом, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, сердечные средства).

2) Вид обезболивания (комбинированный наркоз с ИВЛ, редко - местное).

3) Протокол операции.

4) Обоснование тактики дальнейшего лечения (консервативное, планируемая лапаросанация, лапаростомия ).

5) Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели (Фовлеровское), б) местная гипотермия (лед на живот) в) антибиотики (выбор, способ введения - в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту, в чревный ствол, в артерии брюшной полости) г) дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные средства; ж) профилактика легочных осложнений, с) витаминотерапия, и) ингибиторы протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью (форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м) парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).

6) Время выписки, рекомендации при выписке, срок нетрудоспособности.

5. План и организационная структура занятия.

6.Материалы методического обеспечения занятия.

6.1.Задания для самоподготовки исходного уровня знаний-умений

Вопросы

- Анатомические данные и физиологические свойства брюшины.

- Классификация перитонита по этиологии, причинам возникновения, характеру течения, характеру возбудителя, выпота, распространенности, ограниченности, фазе течения.

- Патогенез острого вторичного неспецифического инфекционного перитонита и заболевания которые его вызывают.

- Клиническая картина острого перитонита по фазам его течения.

- Особенности течения перитонита у детей, стариков, ослабленных больных, в послеоперационном периоде.

- Дифференциальная диагностика перитонита.

- Профилактика и хирургическое лечение перитонита (этапы операции, виды дренирования и показания к нему, перитонеальный лаваж, лапаростомия, планируемые лапаросанация).

- Послеоперационное ведение больных с острым хирургическими заболеваниями брюшной полости.

- Летальность в зависимости от сроков операции, возраста, вида перитонита.

- отграниченных перитонит, его формы в зависимости от локализации, лечение.

- Пневмококковый, гонококковый перитонит.

- Хронический перитонит, его этиология, формы, лечение.

- Послеоперационные перитониты.

- Абдоминальный сепсис, системы оценки тяжести состояния. Питання

Ситуационные задачи

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11