• Мелкоочаговий жировой некроз поджелудочной железы (средняя тяжесть состояния). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность - 6,7%.

• Крупноочаговий распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое состояние). В начале развивается панкреатогений шок, а затем - гнойные осложнения. Летальность - 36,4%.

• Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность - 80%).

Клиническая картина острого панкреатита

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.

Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90%). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей - редкое заболевание.

Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

Боль в животе - постоянный и ведущий симптом - бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральний области и носит опоясывающий характер у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат ​​и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие имеются. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т. д.

Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, необузданной, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

Мучительные икота и отрыжка горечью.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нередко оказывается желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции.

Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом состоянии нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в подложечной области, через парез поперечно-ободочной кишки.

Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевой толчок всегда усиливает боль в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в эпигастральной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6-7 дней от плевральной полости.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на догоспитальном этапе зависят от знания особенностей панкреатической колики и изменений симптоматики.

Чтобы правильно оценить диагностические ошибки на догоспитальном этапа, их надо разделить на 2 группы:

• ошибки хирургического профиля;

• ошибки терапевтического профиля.

Если больные с ошибочным диагнозом «острый панкреатит» и страдающие другими острыми хирургическими заболеваниями направляются в хирургическое отделение, то такая ошибка не является грубой, потому что диагноз быстро уточняется, и они получают своевременную помощь.

Больные с подобными же ошибками терапевтического профиля, страдающие острыми терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, плевропневмония, инсульт), при поступлении в хирургическое отделение, где диагностика терапевтических болезней менее совершенная и несвоевременная, не получают своевременного лечения, такая ошибка является грубой.

Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры, резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно при развитии перитонита.

Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишечника).

Боль иррадиируе в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.

Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение.

Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.

В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Острая кишечная непроходимость

Для механической кишечной непроходимости характерны схваткоподобная боль, многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.

Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной участке, иррадирующимы в правую половину живота, паховую область, ускоренным, затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа больные не находят места в постели. В анализе мочи - белок, свежие эритроциты в большом количестве.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко рвота. Боль носит разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерные акроцианоз и мраморнисть кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца (пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебит нижних конечностей и т. д.).

Острый панкреатит

Может сопровождаться сильной болью в надчревном участке, но не характерна рвота желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.

Диагностические затруднения возникают у больных пожилого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).

Лабораторная диагностика острого панкреатита

• Общий анализ крови и мочи.

• Определение амилазы крови и мочи.

• Сахар крови.

• Билирубин.

• Общий белок.

• Сулемовая проба.

• Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.

• свертывающей системы крови.

• Определение кальция крови.

• Определение мочевины, креатинина.

• Определение электролитов.

• Исследование КЩС.

Инструментальная диагностика

• Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизованые тонкокишечные арки слева на уровне тел II-III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).

• ЕРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

• УЗИ.

• Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).

• Селективная ангиография чревного ствола.

• Компьютерная томография.

Лечение острого панкреатита

Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов.

I. Торможение панкреатической секреции:

местная гипотермия (холод на эпигастральную область);

• голод в течение 3-5 суток с запретом через рот не только пищи, но и воды;

• отсасывание желудочного содержимого;

• атропинизация (0,5 мг 2 - 3 раза в день); введение обволакивающих средств через зонд - альмагель; внутривенно-циметидин - антагонист Н 2-рецепторов;

• внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).

II. Борьба с болью

• блокада чревных нервов или паранефральная блокада (0,25%-ный раствор новокаина);

• нитроглицерин под язык, спазмолитики (2%-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор, 0,2%-ный раствор платифилин)

• наркотические анальгетики (промедол), дроперидол - 2,0 мл в течение 4-6 ч. Морфин противопоказан, так как он имеет вагомимитическое действие, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11