Дезинтоксикационная терапия (5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез).
Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота.
При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности показано применение панангина.
Антибиотики сначала не назначаются. Они показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита.
Хирургическое лечение острого холецистита
Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции.
Экстренные операции проводятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративний холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом).
Срочную операцию делают в течение 24-48 ч с момента вступления, если начатая консервативная терапия оказалась неэффективной.
Отсроченные операции проводятся через 2-3 недели после острого приступа и консервативного лечения.
Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей.
Холедохотомия (вскрытие холедоха)
Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужение желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.
Холедоходуоденастомия
Показания: широкий холедох, стриктуры, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит
При очень тяжелом состоянии больных производят Холецистостомия.
Питание после операции начинается на 2-3 день. С 4-5 дня после операции разрешается садиться, а затем вставать.
Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано.
Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени выявляются дистрофические изменения.
Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать ранее.
Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарисы, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушина, пижма, чистотел, корень шиповника и т. д.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы , , Петров, Малт, Кузин и другие.
Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, в 6-20% случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10% больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95%. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80%), старше 60 - в 4,2%.
Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.
Прорыв может произойти в любое время суток.
Факторы, способствующие прободения язвы:
• употребление алкоголя;
• обильная еда;
• физическое напряжение;
• нервное перенапряжение (стресс);
• после зондирования желудка.
Поскольку прорыв является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда обнаружить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Существуют бессимптомные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прорыва.
У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прорыву: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прорыва. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.
Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, потому что для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить перитонит и причину его возникновения.
Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
По мнению (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.
I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.
Боль - внезапная, жестокая, болезненная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что через невыносимую боль теряли сознание и падали.
Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Обзор. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.
Больной стонет, пульс в первые часы жидкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.
В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.
АД в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и веса перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.
Температура нормальная.
Дыхание в первой фазе ускоренно до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.
После прорыва больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижная, не принимает участия в дыхании, втянута.
Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».
Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины меняется и степень напряжения, и зона обнаружения симптома Щеткина-Блюмберга.
При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.
Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, который направляется вверх. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.
Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более выразительным будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прорыва. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.
При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).
II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».
Острые, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.
Больной как бы приходит в себя, ему начинает казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчивое. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 ° С.
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).
Артериальное давление снижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Отмечается вздутие живота.
При пальпации - выразительная ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не менее, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.
III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: запавшие глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрекращающаяся боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возрастной патологии, сопровождающей группы.
Температура тела - до 38-39 ° С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.
Вздут, напряжен, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.
У некоторых больных удается обнаружить предшествующую прорыву предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошнотой, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство располагает к возникновению прорыва. Благоприятным обстоятельством этого осложнения служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.
Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляется прорывом. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.
В 3-4% всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на задней стенке).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
