• ненаркотические анальгетики (анальгина 50%-ный раствор -4-5 мл, баралгин - 5 мл, димедрол 1%-ный - 2,0 мл);
• новокаиновая терапия (0,5%-ный раствор - 20-40 мл новокаина внутривенно одномоментно или 0,25%-ный раствор с добавлением 5%-ный глюкозы, 400 мл медленно).
III. Антиферментная терапия.
Антиферментная терапия состоит из введения препаратов, блокирующих трипсин и каликреин (тразилол, контрикал, гордокс), или препаратов, тормозящих протеиновый синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики - 5-фторурацил, фторафур):
• контрикал 100 тыс. -120 тыс. ЕД в физиологическом растворе 3 - 4 раза в сутки;
• гордокс. Сначала вводить 500 тыс. ЕД в медленно, а затем 5 тыс. ЕД каждый час;
• епсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) является мощным ингибитором фибринолиза, оказывающие тормозящее действие на активацию плазминогена в плазмин. Вводят внутривенно 5%-ный раствор в количестве 200-300 мл.
IV. Коррекция водно-электролитного баланса:
• раствор Рингера до 2000 мл в сутки;
• 5%-ный раствор глюкозы, 1500 мл + инсулин;
• 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция;
• сухая плазма, альбумин;
• гемодез.
V. Противошоковая терапия:
• реополиглюкин или полиглюкин;
• 10%-ный раствор альбумина;
• 125 мл гидрокортизона внутривенно;
• норадреналин, 2-3 мг в сутки.
VI. Антиаллергическое терапия: пипольфен, димедрол.
VII. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин.
VIII. Симптоматическая терапия.
В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 часов проводится лапароскопическое дренирование брюшной полости.
В лечении деструктивного панкреатита применяются цито-статики (5-фторурацил, средняя суточная доза - 350 мг, в т. ч. тромбоз мезентериальных сосудов 1-4 суток; фторафур - 4%-ный раствор, 10 мл).
Высокая летальность, развитие различных осложнений у больных с острым панкреатитом объясняют актуальность поиска новых методов лечения.
В настоящее время доказана высокая эффективность Сандостатина. Последний представляет собой синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным трактом. Препарат подавляет секрецию пептидов - гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического полипептида, а также ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина), снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета.
Сандостатин имеет больший период полувыведения, что позволяет увеличить интервал его назначения. При остром панкреатите сандостатин уменьшает интенсивность болевого синдрома (он исчезает на 2-е сутки лечения) и снижает частоту осложнений, особенно при применении высоких доз препарата (600-1500 мкг в сутки).
Клинические данные об уменьшении отека поджелудочной железы и окружающих тканей, исчезновении панкреатического асцита и активации ретинулоендотелиальнои системы печени и селезенки под влиянием сандостатина позволяют предположить наличие цитопротективного эффекта этого препарата.
Лечение высокими дозами сандостатина (200-500 мкг 3 раза в день) достоверно улучшал клиническое течение панкреатита и уменьшал число случаев смерти (8,3% против 14,8%).
Оперативное лечение острого панкреатита
Показания к ранней операции:
• нарастание признаков перитонита;
• нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч. Ранние операции проводятся в первые 2-3 дня заболевания.
Отсроченная операция (через 2-3 недели после начала заболевания)
Показания:
• отсутствие эффекта от консервативного лечения;
• клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы;
• эррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденального участка.
Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических изменений в железе и распространенности процесса.
В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессии желчных путей.
Осложнения:
Ранние осложнения острого панкреатита:
• ферментативный разлитой перитонит;
• плеврит и перикардит;
• серозно-геморрагический панкреатит;
• ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ранние тромбозы сосудов брюшной полости;
• инфаркт миокарда;
• отек легких.
Поздние осложнения острого панкреатита:
• абсцессы железы;
• гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• абсцессы печени, легких;
• гнойный плеврит;
• сепсис;
• свищи железы;
• поздние эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;
• эррозивные кровотечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ
Острый холецистопанкреатит представляет собой сочетание двух взаемоотягощающих друг друга процессов - холецистита и острого панкреатита. В 85% случаев холецистопанкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, у 15% - вторичные, ферментативные холециститы.
Клиника острого холецистопанкреатит
При остром холецистопанкреатит на первый план выступают симптомы поражения желчного пузыря и желчных протоков. Панкреатит указывает на большую распространенность болей в эпигастрии, правом подреберье, правом боковом канале, опоясывающих болях. Наибольшая болезненность отмечается в правом подреберье, характерны мучительная рвота, ранняя желтуха.
Поколачивание по правом подреберье сопровождается резкой болезненностью.
Диагностика острого холецистопанкреатит
Диагностика основывается на анамнезе, клинике с учетом лабораторных данных.
Лечение острого холецистопанкреатит
Показания к срочному оперативному лечению:
• выраженный перитонит;
• наличие клиники деструктивного холецистита или панкреатита;
• безуспешность консервативного лечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Среди основных форм острого живота острый холецистит по общему количеству больных занимает второе место, уступая лишь острому аппендицита. Болеют преимущественно женщины (90%). Возраст разный, старше 30-40 лет - 80%. У детей отмечается редко.
Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической картиной. Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, посторонние предмета (аскариды), а следствием - развитие гипертензии в пузыре.
Классификация
острого холецистита и (1976 г.):
I. Неосложненные холециститы:
• катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескамений), первичный и обострение хронического;
• деструктивный (калькулезный или бескамений), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.
II. Осложненные холециститы:
• обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);
• прободной (местный или разлитой перитонит);
• острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаза, холангит б) структура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;
• острый холецистопанкреатит;
• острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.
Клиника острого холецистита
Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение.
Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т. д.), но ему предшествует длительно существующая желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, иррадиирующими в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область.
Рвота наблюдается у 60% больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до 38-39 ° С, иногда с ознобом.
У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом.
Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями.
Во время приступа больной находится лежа на правом боку, но может принимать другое положение.
Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в 1 мин.
Артериальное давление чаще понижено и только при болевом шоке, развивается на высоте приступа острого холецистита, может быть резко сниженным.
Дыхание немного ускоренно и поверхностно. Язык суховат, обложен белым или коричневым налетом.
При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния «доскообразный живота». В 60% больных удается прощупать немного увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и в 85-92% - увеличенный, болезненный желчный пузырь.
Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может:
• интенсивное напряжение брюшных мышц;
• чрезмерное развитие подкожной клетчатки;
• низкое расположение реберной дуги.
Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
