Симптом Мерфи - больной не может сделать глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье.
Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе - гипербилирубинемия.
Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1-2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Трудности распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием в них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены в 68%, то у старых - в 7,5% случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93% случаев.
Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74% желчная колика заканчивается развитием воспаления.
Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря камнем, вклинившегося в пузырный проток. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли.
Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связана со склерозом его стенок. Температура нормальная.
Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи.
Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической - в инфекционных.
Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках.
Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.
Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в пролив попадают камни из желчного пузыря.
Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо.
Возникновению боли предшествует погрешность в диете.
Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12-24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже есть расчесы.
При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии.
Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39-40 ° С) температуры, ознобами, проливным потом.
В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается медленно, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Постоянные боли возникают позже. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень.
При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Острый холецистит у детей
Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрения паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связано с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли.
Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субэктеричность склер.
При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень болезненная, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения - лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия.
При флегмонозный и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выраженные симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине.
Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза.
Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству.
Дифференциальная диагностика острого холецистита
Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита.
Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией вниз - в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко.
В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.
При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.
Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита.
Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит.
Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и желчнокаменной болезни.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку, повышенной температурой, лейкоцитозом.
Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженной напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.
Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы.
Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерная боль, присутствует неукротимая рвота.
Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита.
Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока (описано выше).
Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых - в 40 раз. Выраженный подъем АлАТ.
Диагностика острого холецистита
• Обзорная рентгенография правой реберной области. В 10-70% случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря.
• Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется через блокаду пузырного протока.
• Внутривенная холецистохолангиография.
• Инфузионно-Капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.
• УЗИ.
• ЭРХПГ (ендоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
• лапароскопия.
Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выразительность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.
Лабораторная диагностика острого холецистита
• Общий анализ крови и мочи.
• Общий белок.
• Билирубин.
• Трансаминаз.
• Щелочная фосфатаза.
• Сулемовая проба.
• Протромбин.
• Определение активности аминотрансфераз.
• Сахар крови.
Лечение острого холецистита
При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Лечение дома или в терапевтическом отделении недопустимо. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2%-ный раствор платифиллина, атропин, нитроглицерин и т. д.). После подтверждения диагноза всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений.
Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятия воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма).
Снятие спазма из мышечного гнета пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая блокада круглого связывания печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно - 0,25%-ный раствор новокаина, 200 мл.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
