Остающиеся проблемы BIS-мониторинга: 1. Опиоиды не влияют на BIS, но снижают потребность в анестетиках; 2. Применение кетамина затрудняет оценку показателей; 3. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о низкой информативности этого вида мониторинга у детей раннего возраста.

Церебральная оксиметрия.

Не инвазивный метод, позволяющий непрерывно измерять содержание гемоглобина и его фракций (дезоски - и оксигемоглобина) в тканях головного мозга. Кроме того, этот метод дает возможность оценить окислительно-восстановительный статус цитохромоксидазы клеток головного мозга и, вследствие этого, тканевое дыхание клеток. Данный метод может быть полезен у больных при вероятности гипоксического или ишемического поражения головного мозга. Достоинством метода является его неинвазивность. Недостатком метода является получение с его помощью данных о насыщении не только артериальной, но и венозной и капиллярной крови головного мозга. В связи с этим, анализ полученных данных  часто представляет значительные трудности.

       Внутричерепное давление (ВЧД).

Его мониторинг проводится с помощью введения специальных датчиков в субарахноидальное, субдуральное пространство, но наиболее адекватно - в белое вещество мозга (обычно премоторная область субдоминантного полушария) или внутрь боковых желудочков мозга, в том числе через просвет вентрикулярного дренажа. Мониторинг ВЧД показан у всех больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (с угнетением сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго), реже и по показаниям у больных с внутричерепным и субарахноидальным кровоизлиянием, гидроцефалией, гипоксическим поражением мозга, инфекциями ЦНС. Мониторинг ВЧД требует применения особых мониторов, которые в оптимальном варианте, должны, через интерфейс монитора ВЧД, быть связаны с прикроватным монитором больного. Одновременный с мониторингом ВЧД инвазивный мониторинг АД позволяет получать еще один мониторируемый показатель - церебральное перфузионное давление (ЦПД), характеризующий перфузию (кровоснабжаемость) мозга. На современных прикроватных мониторах этот показатель автоматически высчитывается как разница величин среднего АД и ВЧД. В настоящее время определено, что повышение ВЧД более 25 мм рт. ст. при одновременном снижении ЦПД менее 50 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Диурез.

Для его измерения необходима катетеризация мочевого пузыря.

Диурез позволяет оценивать не только количество выделенной мочи, но и адекватность почечной перфузии. При этом следует измерять почасовой диурез в мл/кг/час. Отметим, что надо стремиться поддерживать его на уровне близком к 1 мл/кг/час. При цифрах 0,5 мл/кг/час можно говорить об олигурии. При проведении "агрессивной" инфузионной терапии на основании почасового диуреза строится план режима такой терапии.

Биохимический мониторинг – проводится в зависимости от характера патологии. При необходимости те или иные показатели могут исследоваться несколько раз в сутки.

Микробиологический мониторинг – под ним понимают периодический анализ микробиологических исследований, проведенных с определенными временными интервалами. Он показан при опасности развития инфекционных осложнений. Необходим микробиологический контроль различных сред организма – крови, мочи, бронхиального секрета, ротоглотки и т. п.. Важно отметить, что микробиологический мониторинг включает в себя и обязательный контроль микрофлоры в ОРИТ для выявления лидирующих групп микроорганизмов, появление новых бактерий и динамики антибиотикорезистентности. Такой мониторинг должен проводиться не реже, чем 1 раз в месяц. Полученные данные позволяют строить алгоритмы антибиотикотерапии в конкретном ОРИТ и являются основаниями для внедрения в практику новых антибиотиков.

Заключение.

Таким образом, мониторинг должен быть обеспечен всем детям при проведении анестезиологического пособия и в отделении интенсивной терапии.

В педиатрической практике при интенсивной терапии следует стремиться к максимальной неинвазивности мониторинга, хотя полностью обеспечить это не удается. Показания к инвазивному мониторингу должны быть строго ограничены. Более того, чем тяжелее состояние больного, тем более ему показан инвазивный мониторинг.

При этом сам по себе мониторинг не может улучшить результаты лечения, если он не связан с соответствующим клиническим протоколом или с терапевтической целью. Это особенно важно, так как многие клинические исследования показали, что использование мониторинга без соответствующего протокола диагностики и лечения не имеет никакой пользы для результатов терапии. Исследования, оценивающие протоколы лечения на ранней стадии патологических процессов, продемонстрировали эффективность определенных методов мониторинга в отношении снижения летальности и осложнений.

Имеющиеся в литературе лечебно-диагностические модальности мониторинга у педиатрического пациента могут быть разделены на стандарты, рекомендации и опции при проведении общей анестезии и при интенсивной терапии.

Уровня стандарта достигли следующие положения:

1. Прошедшие(й) первичную специализацию (квалифицированные(й)) специалист(ы) в области анестезиологии-реанимации должен(ы) присутствовать в операционной в течение всего времени проведения анестезиологического пособия, вне зависимости от объема применяемого мониторинга.

2. Системы мониторинга подсоединяются к пациенту и мониторинг начинается до начала манипуляций и остаются в таком состоянии на всем протяжении анестезиологического пособия и/или интенсивной терапии

3. При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии у детей должен проводиться мониторинг следующих показателей:

    Пульсоксиметрия; ЭКГ не менее одного отведения; Неинвазивное АД; Термометрия; Почасовой диурез

В случае проведения ИВЛ в обязательном порядке добавляется:

    Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) Содержание СО2 в выдыхаемой смеси (РetCO2) Мониторинг герметичности дыхательного контура

4. Показатели мониторинга регистрируют в специальных (адаптированных для конкретного лечебного учреждения) анестезиологических или реанимационных картах и их сохраняют в истории болезни или ее эквиваленте. При проведении анестезиологического пособия данные мониторинга регистрируют не реже чем один раз в 10 минут. При проведении интенсивной терапии не реже, чем один раз в 2 часа.

5. Ответственный участник анестезиолого-реанимационной бригады должен быть уверен в работоспособности оборудования до начала работы на нем с пациентом. Пределы тревог должны быть установлены соответствующим образом до начала манипуляций

Уровня рекомендации достигли следующие положения:

       1.Показания к инвазивному мониторингу гемодинамики (установке артериальной линии):

    Критические пациенты с нестабильной гемодинамикой (шок, гипоперфузия, ОРДС и т. д.); Инфузия инотропов и вазоактивных препаратов; Большие хирургические вмешательства (кардио-торакальные, абдоминальные, нейрохирургические и т. д.) Анализ газов артериальной крови

       2. Мониторинг ЦВД

       Проводится пациентам в критических состояниях с ожидаемыми и/или предполагаемыми нарушениями волемии, при массивной инфузии и для параллельного исследования насыщения центральной венозной крови кислородом (ScvO2).

       3. Мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Он проводится у больных, получающих мышечные релаксанты для определения оптимального времени интубации трахеи, индивидуальной потребности миорелаксанта, времени для реверсии блока и предупреждениия остаточного блока в целях безопасной экстубации.

4. Мониторинг газов крови.

Проводится всем пациентам при анестезиях, в критических состояниях, находящимся на ИВЛ для контроля напряжения углекислоты (рСО2), кислорода (рО2) и кислотно-основного состояния (КОС).

5. Мониторинг внутричерепного давления.

Проводится всем пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой (с уровнем сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго), а также по показаниям, больным с внутричерепными и субарахноидальными кровоизлияниями, тяжелой гидроцефалией.

Уровня опции достигли следующие положения:

BIS-мониторинг проводится в течение общей анестезии при высокой вероятности интраоперационного пробуждения, при обширных кардио - и других хирургических вмешательствах; Церебральная оксиметрия – может проводиться у пациентов с гипоксическим или ишемическим поражением головного мозга; У пациентов на ИВЛ при подозрении на развитие ОРДС проводится углубленный мониторинг дыхательных петель: объем-давление VT\Paw; объем-поток VT\V; давление-поток Paw\V; Микробиологический мониторинг различных сред организма – крови, мочи, бронхиального секрета, ротоглотки и т. п.. проводится при опасности развития инфекционных осложнений. Также он включает в себя и обязательный контроль не реже, чем 1 раз в 3 месяца, микрофлоры в ОРИТ для выявления лидирующих групп микроорганизмов, появления новых бактерий и динамики антибиотикорезистентности.

Не рекомендуется.

Исследование капиллярной («артериализированной») крови для определения напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2)

Литература.

Детская анестезиология и реаниматология. Под ред. и . М., 2001, 480 с.. – Медицина критических состояний. Книга 1. Петрозаводск, 1995. 356 с. – Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М., 1984, 480 с. Клиническая анестезиология. Под ред. -мл. и . Книга первая, Пер. с англ., М., Издательство БИНОМ, 2005. 400 с. , , : Внесосудистая вода в легких как ориентир при проведении целенаправленной терапии//Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2014, № 1, с. 33-43. Лекманов в интенсивной терапии. Глава в кн. Интенсивная терапия в педиатрии под ред. . М.,:ГОЭТАР, 2003с. 138-157. Руководство по анестезиологии. под ред. и Г. Смита. Пер. с англ., М., 1999, 488 с.. – Мониторинг дыхания. М., 2000, 301 с. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring. http://www. asahq. org. American Association for Respiratory Care: Clinical practice guideline. Transcutaneous blood gas monitoring for neonatal and pediatric patients. Respir Care 39:1176, 1994 Bellomo R, Pinsky MR (1996) Invasive haemodynamic monitoring. In: Tinker J, Browne D, Sibbald WJ (eds) Critical Care: Standards, Audit and Ethics. Edwards Arnold, London, pp82-105 Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 17:479-491, 2000. Caplan RA, et al: Role of monitoring devices in anesthesia: a closed claims analysis, Anesthesiology 72:828-833, 1990 Caples SM, Hubmayr RD. Respiratory monitoring tools in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2003;9:230–235. Carcillo JA et al. Shock and Shock Syndromes. in Pediatric Critical Care, S.  and M. P. Washington, Eds., pp. 196–241, Lippincott Williams & Wilkins, 1st, 2006 Cessoni et al., What is fluid challenge? Current opinion in CC, 2011,17:290-295  Cecconi M, Wilson J, Rhodes A (2006) In: Vincent JL (ed) 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Heidelberg, pp 176-185 Chong SW, Peyton P. A meta-analysis of the accuracy and precision of the ultrasonic cardiac output monitor (USCOM). Anaesthesia. 2012;67:1266–71. de Olivera FC, Carcillo J. A beneficial role of central venous oxygen saturation-targeted septic shock management in children: follow the paediatric story not only the adult. Paediatr Crit Care Med. 2014;15(4):380–1. De Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008;34:1065–75 Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al: Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation 110:2721, 2004. Dubreuil M. – Invasive monitoring in children – indications. Proceedings of 4 Eur. Cong. of Paediatric Anaesth., Paris, 1997, p.23-32. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ et al: Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School, JAMA 256:1017, 1986 Fagnoul D, Vincent J-L, Backer DD. Cardiac output measurements using the bioreactance technique in critically ill patients. Crit Care. 2012;16(6):460 GasparHA, Morhy SS, Lianza AC, et al. Focused cardiac ultrasound: a training course for pediatric intensivists and emergency physicians. BMC Med Educ. 2014;14:25. Gattinoni L, Valenza F, Carlesso E (2005)Adequate' hemodynamics: a question of time? In: Pinsky MR, Payen D (eds) Functional Hemodynamic Monitoring. Springer, Heidelberg, pp69-86 Ghanayem NS, Wernovsky G, Hoffman GM. Nearinfrared spectroscopy as a hemodynamic monitor in critical illness. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(4):27–32. Hall JB (2005) Mixed venous oxygen saturation (Sv02). In: Pinsky MR, Payen D (eds) Functional Hemodynamic Monitoring. Springer, Heidelberg, pp 233 - 240 Kahler AC, Mirza F: Alternative arterial catheterization site using the ulnar artery in critically ill pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 3:370, 2002 Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition Copyright В©2008 Lippincott Williams & Wilkins SBN-10: 0781791537; ISBN-13: 978- 0781791533. 2,487 pages Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, Stutz K, Nagdyman N, et parison of cardiac output measurement using the CardioQP oesophageal Doppler with cardiac output measurement using thermodilution technique in children during heart catheterisation. Anaesthesia. 2008;63(8):851–5. Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, et al. Cardiac output measurement in children: comparison of the ultrasound cardiac output monitor with thermodilution cardiac outputmeasurement. Intensive Care Med. 2008;34(6):1060–4. Lee LA, Domino KB: The closed claims project has it influenced anesthetic practice and outcome?//Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 485-501  Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE, et al: Temperature measurement in intensive care patients: comparison of urinary bladder, oesophageal, rectal, axillary, and inguinal methods versus pulmonary artery core method. Intensive Care Med 29:414, 2003. Lemson J, Nusmeier A, van der Hoeven JG, Lehman R, Ceccheti C. The pulmonary artery catheter in the pediatric intensive care unit: not the way to go. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(2):250–1. Lichtenstein D et all: Ten good reasons to practice ultrasound in critical care// Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 323–335 Marik PE, Beram M, Bodbak V: Does central venous pressure predict fluid responsiveness?//Chest 2007;134:172-178 Marik PE, Cavallazzi R: Does central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and plea for some common sense//Crit Care Med 2013;41: 1774-1781. McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, et al. A comparison of pulmonary and femoral artery thermodilution cardiac indices in paediatric intensive care patients. Acta Paediatr. 1996;85:336–8. Morgan TJ (2003) Hemodynamic Monitoring In: Bernsten AD, Soni N, Oh TE (eds) Oh's Intensive Care Manual, Fifth edition. Butterworth-Heinemann, Burlington, pp 83 – 86 Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo 0, Vered Z, Cotter G (2004) Recent developments in cardiac output determination by bioimpedance: comparison with invasive cardiac output and potential cardiovascular applications. Curr Opin Cardiol 19:229-237 Oxford Handbook of Critical Care - Second Edition By Dr. Mervyn Singer and Dr. Andrew R. Webb. Published by Oxford University Press INC., New York, 2006, 605 pp, SBN 0-19-263190-X Pauli C, Fakler U, Genz T, et al. Cardiac output determination in children: equivalence of the transpulmonary thermodilution method to the direct Fick principle. Intensive Care Med. 2002;28:947–52. Perkin R, Anas N. ‘Pulmonary artery catheter’ Paediatric intensive care medicine. 2011 No 4 Suppl S12–20. Phillips R, Hood S, Jacobson B, WestM, Wan L, May C. Pulmonary artery catheter (PAC) accuracy and efficacy compared with flow probe and transcutaneous Doppler (USCOM): an ovine cardiac output validation. Critical Care Research and Practice. 2012; Article ID 621496, 9 pages Pinsky MR, Payen D. Functional hemodynamic monitoring, update in intensive care and emergency medicine. 2005; 42, pp 241, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Proulx F, Lemson J, Choker G, Tibby SM. Hemodynamic monitoring by transpulmonary thermodilution and pulse contour analysis in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(4):459–66 Ranjit S, AramG, Kissoon N, AliMK, Natraj R, Shresti S, et al. Multimodal monitoring for hemodynamic categorization andmanagement of pediatric septic shock: a pilot observational study. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(1):e17–26. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368-1377 Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5–14 Schwartz D, Wu A, Han D, Gibson D, Connelly NR. BIS in children during maintenance anesthesia. Jurnalul Rom‚ n de Anestezie Terapie Intensiv, 2011 Vol.18 Nr.2, 95-100 Shoemaker WC, Wo CC, Yu S, et al: Invasive and noninvasive haemodynamic monitoring of acutely ill sepsis and septic shock patients in the emergency department. Eur J Emerg Med 7:169, 2000. Tinker J, Dull D, Caplan R, et al. Role of monitoring devices in prevention of anesthetic mishaps: a closed claims analysis. Anesthesiology 1989;71:541–546 Sankar J, Sankar J, Suresh CP, et al. Early goal-directed therapy in pediatric septic shock: comparison of outcomes “with” and “without” intermittent superior venacaval oxygen saturation monitoring: a prospective cohort study. Paediatr Crit CareMed. 2014;15(4):157–67. Scott JP, Hoffman GM. Near-infrared spectroscopy: exposing the dark (venous) side of the circulation. Paediatr Anaesth. 2014;24(1):74–88. Squara P (2004) Matching total body oxygen consumption and delivery: a crucial objective? Intensive Care Med 30:2170-2179 Theile RH, Bartels K, Gan TJ. ‘Cardiac output monitoring: a contemporary assessment and review’ Critical Care Medicine. Sept 2014. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Clinical validation of cardiac output measurements using femoral artery thermodilution with direct Fick in ventilated children and infants. Intensive Care Med. 1997; 23:987–91. Turnham H, Brierley J: New Methods of Monitoring Shock in Children// Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:15–24 Tweddell JS, Ghanayem NS, Hoffman G. Pro: NIRS is “standard of care” for postoperative management. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2010;13(1):44–50. Vincent JL et al Clinical review: update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16// Crit Care, 2011, 15:229-240 Webb RK, Van der Walt JH, Runciman WB, et al: Which monitor? An analysis of 2,000 incident reports. Anaesth Intens Care 21:529-542,1993. 3  Wilson I, Cecconiy M and Rhodes A The Use of Hemodynamic Monitoring to Improve Patient Outcomes in INTENSIVE CARE MEDICINE annual UPDATE 2007 Editor Jean-Louis Vincent Brussels, Belgium p. 471-478 Working Group on Non-invasive Haemodynamic Monitoring in Paediatrics, Wondsirimetheekul T, Khositseth A, Lertbunrian R. Non-invasive cardiac output assessment in critically ill paediatric patients. Acta Cardiol. 2014;69(2):167–73.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4