Измеряемую в процентах величину насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом обычно обозначают, как SatO2 (S – от сатурация – насыщение). Более правильно обозначать эту величину, как SpO2, то есть насыщение артериальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии, т. к. датчик прибора не отличает оксигемоглобин от карбоксигемоглобина и метгемоглобина, поэтому при наличии их в крови SpO2 будет выше истинной величины SatO2.

Обычно, снижение SpO2 ниже 92% расценивается как гипоксемия. В этом случае, прежде всего, обращают внимание на вдыхаемую концентрацию кислорода (FiO2), так что в большинстве случаев ее повышение позволяет ликвидировать гипоксемию. Вместе с тем, увеличение SpO2 выше 98% при дыхании кислородом указывает на гипероксию, которая не содействует заметному улучшению оксигенации тканей, но повышает риск токсического действия кислорода. Особенно опасна гипероксия у детей первых месяцев жизни, у которых с помощью пульсоксиметрии можно контролировать FiO2 и избежать как гипер - , так и гипоксемии.

Пульсоксиметрия является сегодня одним из наиболее часто используемых видов мониторинга в детской анестезиологии и интенсивной терапии, т. к. позволяет постоянно контролировать насыщение артериальной крови кислородом. Ее преимущества обусловлены несколькими факторами: 1. Неинвазивное постоянное измерение SpO2; 2. Адекватная оценка сатурации у новорожденных и грудных детей; 3. Позволяет избежать токсичности кислорода и рано начать лечение гипоксии; 4. Отображает изменения тканевой перфузии.

Вместе с тем, имеются и отрицательные стороны метода: 1. пульсоксиметрия не может выявлять карбокси - и метгемоглобин; 2. на показатели SpO2 и амплитуду плетизмограммы могут влиять такие факторы, как температура, сдавление датчиком тканей, активность симпатической иннервации, поэтому врач должен постоянно анализировать полученные показатели. Рекомендуется при длительном мониторинге менять место установки датчика каждые 5-6 часов; 3. Выраженные изменения сатурации отражаются прибором с некоторым запозданием, обычно это 40 – 50 секунд, поэтому в критических ситуациях это надо учитывать.

Газы крови.

Мониторинг газового состава крови крови имеет важнейшее значение для интенсивной терапии. Сегодня, например, невозможно говорить о дыхательной недостаточности больного без знания у него величины напряжения кислорода и углекислоты. В настоящее время известно несколько способов инвазивного и неинвазивного мониторинга газов крови.

Транскутанный мониторинг газов крови.

Чрезкожное (транскутанное) измерение РО2 и РСО2 – проводится с помощью специальных полярографических электродов (электроды Кларка), которые позволяют определять парциальное давление кислорода и углекислоты в капиллярах кожи. Датчики прибора наклеиваются на кожу и имеют нагревательный элемент для улучшения микроциркуляции и диффузии газов. Рекомендуется температура нагрева 43° С и выше. Для стабилизации работы прибора необходима его предварительная калибровка и нагревание кожи в течение 20 минут до стабилизации работы прибора.

В настоящее время первоначальный энтузиазм, связанный с появлением этого метода в значительной мере иссяк. При тщательном сравнении результатов, получаемых с помощью транскутанного мониторинга газов и измерением их напряжения непосредственно в артериальной крови, было отмечено, что их корреляция зависит от очень многих факторов, в частности, от состояния перфузии тканей. Все это затрудняет интерпретацию полученных данных.

Однако, применение транскутанных мониторов у новорожденных с различной острой патологией доказало свою целесообразность и может быть использовано для мониторинга, хотя необходимо дальнейшее накопление опыта. Следует отметить, что во избежание ожогов датчик необходимо переклеивать каждые 2 – 3 часа его работы.

Капнография. - измерение концентрации СО2 в дыхательной смеси (вдыхаемой и выдыхаемой). Важнейшей характеристикой является напряжение СО2 в конечной фракции выдыхаемого газа (end-tidal CO2), которое обозначается как PetCO2. Фактически PetCO2 отражает напряжение углекислоты в альвеолярном газе (РАСО2), которое в свою очередь очень близко к напряжению углекислоты в артериальной крови (РаСО2) – в норме разница между РаСО2 и PetCO2 PetCO2 не превышает 3-4 мм рт. ст.. Следовательно, капнография с постоянным мониторингом PetCO2 позволяет неинвазивно мониторировать напряжение углекислоты артериальной крови с высокой степенью достоверности.

Неинвазивный постоянный мониторинг капнограммы является одним из наиболее универсальных и информативных видов мониторинга в интенсивной терапии. Более того, он является методом мониторинга первого ряда при проведении любой ИВЛ, так как именно на основе капнографии проводится оценка состояния легочной вентиляции.

Преимущества мониторинга углекислоты: 1. Рутинный мониторинг адекватности ИВЛ; 2. Определение возвратного дыхания; 3. Определения эмболии (внезапное уменьшение РetCO2 ); 4. Определение злокачественной гипертермии (внезапное увеличение РetCO2 ); 5. Контроль правильного положения эндотрахеальной трубки; 6.  Контроль поддержания нормокапнии при ИВЛ.

Недостатки капнографии: Невозможность использования у новорожденных

Оксиметрия - мониторинг концентрации кислорода в дыхательной смеси. Оксиметрия имеет важное значение для мониторинга. Прежде всего, она позволяет постоянно мониторировать FiO2 (при дыхании воздухом FiO2 составляет 21%, а при дыхании чистым кислородом – 100%). Особенно важен мониторинг FiO2 у новорожденных и детей раннего возраста в связи с особой опасностью для них высоких концентраций кислорода. Считается, что для них при длительной оксигенотерапии безопасной концентрацией является FiO2 не более 40%.

Инвазивный мониторинг газов крови.

Стал широко использоваться в медицине критических состояний с конца 50-х годов прошлого века, когда Пол Аструп разработал метод измерения РСО2 крови на основе электрохимического измерения РН. Существенным преимуществом современных приборов этого класса является возможность определять ряд важнейших параметров гомеостаза в микропробах крови – от 120 до 200 микролитров (0,12 – 0,2 мл). Такие приборы позволяют в таком объеме пробы исследовать параметры кислотно-основного состояния (КОС): РН, избыток оснований – ВЕ, газы крови (РО2, РСО2), сатурацию гемоглобина кислородом (SO2), гематокрит, гемоглобин (можно определить фетальный гемоглобин), а также важнейшие электролиты (К+, Na+), мочевину, глюкозу, лактат и некоторые другие. Компьютерные программы позволяют определять ряд расчетных показателей (в частности, содержание кислорода в артериальной и венозной крови СаО2 и СвО2).

Важным вопросом инвазивного мониторинга газов крови является кровь, которая подвергается исследованию. Венозная кровь, как правило, забирается из центрального катетера. Для получения истинных значений РаО2 необходима пункция или катетеризация артерий.

На сегодняшний день для мониторинга критических состояний у детей и взрослых необходимы знания о кислородном транспорте пациента. В качестве такого показателя может быть использован мониторинг насыщения центральной венозной крови кислородом (ScvO2). Показано, что этот показатель должен поддерживаться более 70%. В ряде исследований продемонстрировано, что поддержание ScvO2  на уровне более 70% у детей с шоком приводит к значимому снижению летальности.

Измерение других параметров дыхательной системы (давления в дыхательных путях, вдыхаемого и выдыхаемого объема, механических свойств легких и других) проводится в современных аппаратах ИВЛ при ее проведении. При этом большие возможности предоставляет графический мониторинг, который позволяет оценивать в процессе ИВЛ дыхательные петли «поток – объем» и «объем давление». Эта важная информация дает возможность подобрать для каждого пациента оптимальные параметры вентиляции.

Другие виды мониторинга.

Мониторинг температуры.

Проводится с помощью электронных термометров с цифровыми дисплеями в виде опций мониторов. В настоящее время для измерения температуры может использоваться аксиллярное, ректальное, пищеводное, тимпаническое, назофарингеальное, или в мочевом пузыре расположение термодатчиков, причем каждый вид мониторинга температуры имеет свои выгоды и недостатки

Данный вид мониторинга является стандартным при общей анестезии и интенсивной терапии в педиатрии. Лучше всего проводить мониторинг одновременно периферической (датчики на коже) и центральной температуры (температура крови в центральных сосудах). В этом случае можно оценивать не только отклонения от нормальной температуры, но и состояние кровообращения – при снижении сердечного выброса и централизации кровообращения происходит увеличение разницы между центральной и периферической температурой, (ее называют температурной дельтой). В норме температурная дельта равна приблизительно 1° С. При снижении СВ температурная дельта увеличивается, причем ее величина коррелирует с СВ – чем больше дельта, тем ниже СВ.

Мониторинг нейромышечной проводимости.

Он проводится у больных, получающих мышечные релаксанты чаще всего с помощью акселеромиографии. Сущность метода заключается в электростимуляции периферического нерва (чаще всего локтевого) и записи ответного нейромышечного сокращения. Чаще всего используется режим серии четырех импульсов (TOF) который позволяет не только оценить степень глубины миорелаксации, но и восстановление нейромышечной проводимости по окончании введения мышечных релаксантов. Можно выделить следующие показания для данного вида мониторинга: 1. При индукции - оптимальное время для интубации трахеи, определение вариабельности ответа; 2. При поддержании анестезии - диагностика вариабельности ответа, определение индивидуальной потребности; 3. При восстановлении - определение времени для реверсии блока, предупреждение остаточного блока и безопасной экстубации.

Неврологический мониторинг.

В последние годы на смену электроэнцефалографии в анестезиологии пришел метод так называемого биспектрального индекса с помощью BIS-мониторинга. Его преимущества заключаются в неинвазивности и относительной простоте применения. BIS-мониторинг облегчает титрование анестетиков и пробуждение, BIS-мониторинг снижает частоту интраоперационного пробуждения. Применение BIS-мониторинга показано: при операциях у пациентов с травмой, в акушерстве, в кардиохирургии, случаев пробуждения в анамнезе.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4