Weeb и соавт. (1993) рассмотрели 2000 различных инцидентов при общей анестезии в Австралии и пришли к выводу, что одновременный мониторинг пульсоксиметрии, капнографии, оксиграфии и АД позволил бы предупредить 95% из них, причем в 67% случаев еще до возникновения повреждений.
В 1986 ASA приняла стандарт операционного мониторинга, 1990 – Австралия, 1993 –страны Западной Европы. Однако, в нашей стране, несмотря на широкое применение различных видов мониторинга в повседневной практике, отсутствует минимальный (обязательный) стандарт мониторинга в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Основные цели и объекты мониторинга.
1. Контроль функций больного – измерение тех или иных параметров гомеостаза (например, частоты пульса, температуры и т. д.);
2. Контроль лечебных действий – такой мониторинг включает контроль терапевтических действий (например, оценка параметров кровообращения после начала инотропной поддержки) и режима работы различных аппаратов (например, контроль параметров дыхания после начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
3. Контроль окружающей среды – для детей простейшим примером является измерение температуры и влажности воздуха в кювезе.
Среди требований к мониторингу можно выделить следующие:
Необходимо измерять значимые параметры; Полученные показатели должны быть достаточно точными; Он должен не зависеть от проводящего его персонала – быть оператор-независимым; Иметь возможность для быстрой оценки данных; Не вызывать осложнений; Получать информацию для быстрого принятия терапевтических решений.Виды мониторинга.
Мониторинг может быть разделен на клинический и инструментальный.
Клинический мониторинг медперсонал проводит непосредственно у постели больного (цвет и тургор кожи, аускультация, движения грудной клетки и т. д.) должен обязательно фиксироваться в картах интенсивного наблюдения. При этом трудно переоценить важность тщательности выполнения этих записей, которые позволяют не только оценивать динамику изменений и терапевтических воздействий, но и во многом предсказывать направление дальнейших мероприятий.
Инструментальный мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным, при котором не требуется введение катетеров или датчиков в сосуды, органы и ткани. Неинвазивность при получении важной и достоверной информации очень важна для педиатрической практики не только в связи опасностями и осложнениями большинства инвазивных методик, но и тем, что ряд из них затруднителен или даже невозможен у детей раннего возраста и новорожденных. Однако, результаты, получаемые при помощи неинвазивного мониторинга, как правило, основаны на косвенных данных. Поэтому для применения такого мониторинга требуется современная аппаратура, позволяющая получать достоверные данные сопоставимые с инвазивными методиками. Получение точных и репрезентативных данных при мониторинге в интенсивной терапии является очень важным, ведь именно на них основывается оценка состояния больного и лечебных мероприятий.
Наконец, мониторинг бывает непрерывным (пульсоксиметрия, ЭКГ, окси - и капнография) и дискретным (к примеру, мониторинг артериального давления неинвазивным методом). Выгоды непрерывного мониторирования связаны с тем, что оно позволяет не только постоянно следить за состоянием пациента, но и быстро оценивать динамику изменений и, при необходимости, практически мгновенно принимать терапевтические действия. К тому же большинство современных мониторов снабжено системой тревоги (аларма), что позволяет использовать их в качестве «сторожей» при больном.
Гемодинамический мониторинг играет фундаментальную роль в анестезиологии-реаниматологии, т. к. позволяет не только определить направление патофизиологических процессов, но и выбрать соответствующий вид терапии.
В качестве рутинных показателей обычно мониторируют ЭКГ, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД.
ЭКГ. Мониторинг ЭКГ показан всем детям при анестезиологическом пособии и проведении интенсивной терапии. Стандартная техника проводится при записи от трех отведений. Надо отметить, что в педиатрии именно мониторинг ЭКГ необходим для выявления нарушений ритма, т. к. показатели пульсоксиметрии для этого не надежны.
Артериальное давление.
Его мониторинг также показан всем детям при анестезиологическом пособии и проведении интенсивной терапии. АД чаще всего измеряется неинвазивно дискретно. Метод имеет ряд существенных недостатков: потеря точности измерения при систолическом АД ниже 60 мм рт. ст., занижение высокого АД, невозможность определения АД во время аритмии и неспособность улавливать резкие "скачки" АД.
Инвазивный мониторинг АД проводится посредством катетеризации периферических артерий, чаще лучевой, реже – бедренной. Показания для инвазивного мониторинга АД следующие:
Высокий риск значительных сдвигов АД во время оперативного вмешательства; Критические пациенты с нестабильной гемодинамикой (шок, гипоперфузия, ОРДС и т. д.); Инфузия инотропов и вазоактивных препаратов; Необходимость частого исследования газов артериальной крови.Центральное венозное давление (ЦВД).
Мониторинг ЦВД может проводиться только при нахождении катетера в верхней полой вене. Ранее мониторинг ЦВД предлагалось использовать для динамической оценки ответа организма на нагрузку жидкостью. Однако работы последних лет свидетельствуют о том, что в половине случаев полученные данные не соответствуют истинным и применение для этих целей мониторинга ЦВД нецелесообразно.
Вместе с тем, нахождение катетера в верхней полой вене позволяет определять также такой интегральный показатель кислородного гомеостаза, как насыщение центральной венозной крови кислородом (ScvO2).
Итак, мониторинг ЦВД может проводиться пациентам в критическом состоянии с ожидаемыми и/или предполагаемыми нарушениями волемии, при массивной инфузии и для параллельного исследования насыщения центральной венозной крови кислородом (ScvO2).
У пациентов при операциях высокого риска и у больных в критическом состоянии необходимо проводить расширенный мониторинг гемодинамики, который включает в себя мониторинг параметров центральной гемодинамики (сердечного выброса - СВ и его производных) и сопряженных показателей (газы крови, транспорт кислорода и т. д.).
Сердечный выброс.
Особое значение мониторинг СВ имеет для больных в критических состояниях – поскольку это главная детерминанта доставки кислорода. Наши многие терапевтические действия направлены на увеличение СВ и, несомненно, что, "золотым" стандартом в мониторинге ответа сердечно-сосудистой системы на водную нагрузку является постоянное измерение СВ. Поэтому мониторинг СВ очень полезен для принятия решений у пациентов высокого риска.
Среди методов измерения СВ необходимо выделить неинвазивные методы, которые имеют преимущество в педиатрии:
Биоимпедансная техника.
Ее преимуществом является неинвазивность. Однако метод имеет много существенных недостатков: чувствительность зависит от движений пациента и расположения электродов, он достаточно точен у стабильных пациентов и поэтому, наличие сепсиса, артериальной гипертензии внутрисердечных шунтов приводит к недооценке СВ. Сравнительные исследования определения СВ у детей в периоперационном периоде между инвазивными методами и биоимпедансом продемонстрировали плохую корреляцию этих показателей. В связи с этим биоимпедансная методика пока не рекомендуется для принятия клинических решений.
Ультразвуковые методы.
В последнее десятилетие эти методы получили широкое распространение в педиатрии. Среди них широкое применение получили методы, основанные на использовании эффекта Допплера, которые основаны на измерении изменений в частоте передаваемых звуковых волн, отражающихся от движущихся клеток крови, что дает возможность для измерения скорости потока в сердце и сосудах. Это не новые методы, однако, появление новых устройств (монитор сердечного USCOM и cardioQP) позволили именно у детей получить широкое их распространение для мониторинга СВ. Несомненным достоинством этих методик является возможность их использования без обязательной сертификации в области ультразвуковых (функциональных) методов исследования.
Другим более традиционным способом служит трансторакальная эхокардиография, которая дает у детей достоверные результаты измерения СВ. Существенным ограничением является необходимость специалиста по эхокардиографии и дискретность методики. Кроме того, необходимо, чтобы у пациента имелось акустическое окно для проведения исследования.
Итак, ультразвуковая техника неинвазивна, позволяет определить эхокардиографически объемы сердца, фракцию выброса, функцию клапанов и т. д. и может широко использоваться у детей для мониторинга СВ.
К инвазивным методам гемодинамики следует, прежде всего, отнести применение легочного артериального катетера (катетер Сван-Ганса), который, однако практически не используется у детей.
Инвазивный мониторинг СВ чаще всего проводится менее инвазивным методом транспульмональной термодилюции (PiCCO-технология), не требующим катетеризации легочной артерии. При этом холодный раствор вводится в центральную вену и в большой периферической артерии (у детей чаще всего в бедренной) термистр измеряет изменение температуры. Этот метод помимо СВ позволяет измерять внесосудистую воду в легких – параметр, который многие считают важнейшим показателем для проведения целенаправленной терапии у больных в критическом состоянии.
Дыхательный мониторинг.Пульсоксиметрия.
Входит в состав обязательного мониторинга. Основу этого метода составляет измерение поглощения света определенной волны, испускаемого светодиодом датчика пульсоксиметра, гемоглобином крови. Пульсоксиметрия дает возможность непрерывно мониторировать оксигенацию артериальной крови в легких пациента.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
