Факторы риска церебральных осложнений у больных после кардиохирургических операций (стр. 5 )

Массивная эмболия мозговых сосудов, как осложнение операций на сердце, встречается относительно редко. Эмболизация церебральных сосудов может происходить во время дооперационного периода, интраоперационного периода и после операции. В дооперационном периоде эмболия может быть связана с разрушенными клапанами сердца, с нарушением ритма сердца [42]. Во время операции эмболия сосудов головного мозга чаще всего носит смешанный характер; субстратом для эмболов могут быть как микротромбы, которые сформировались за счет контакта крови с поверхностями аппарата ИК, так и пузырьки газа, капли жира, денатурированный белок, частицы пластического материала. Такие интраоперационные факторы, как реологические свойства крови, температурный режим ИК, длительность операции определяют как количество образовавшихся микроэмболов, так и их состав. При операциях со вскрытием камер сердца возможна воздушная эмболия. В послеоперационном периоде основным источником церебральной эмболии являются протезы клапанов сердца [16].

Непульсирующий характер мозгового кровотока, который является следствием режима непульсирующей перфузии, приводит к нарушению функции эндотелия сосудов, что, в свою очередь, ведет к системной вазоконстрикции в течение всего периода ИК и последующие 2-3 часа. В настоящее время все более широко используется режим создания пульсовой волны, что позволяет сохранять гомеостаз крови (периферический баланс кислорода, реологические свойства, кислотно-основное равновесие, концентрацию лактата в сыворотке крови) [44].

При применении ИК нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, что приводит к зависимости последнего от объемной скорости перфузии в большей степени, чем от среднего АД, тогда, как в обычных условиях при нормотермии ауторегуляция сохраняется при АД от 50 до 155 мм рт. ст. [116]. К нарушению ауторегуляции, по данным литературы, приводит гипоперфузия головного мозга, непульсирующий характер кровотока, действие ОАн. Также большую роль играет снижение реактивности внутримозговых сосудов на фоне соматической патологии еще в дооперационном периоде [22].

ССВО возникает в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, прооперированных в условиях ИК. Он осложняется полиорганной недостаточностью (в 5-16% случаев), которая в свою очередь приводит ко вторичному повреждению головного мозга, сопровождающейся высокой летальностью [7].

. При поражениях в бассейне ПМА парезы возникают преимущественно в нижних конечностях, но в то же время они могут возникать и в верхних конечностях, что менее характерно для вазотопической семиотики этого бассейна. Изолированный парез лицевой мускулатуры описан при глубоком поражении ПМА [56]. При двусторонних расстройствах в бассейне ПМА возникают пара-или тетрапарезы с преимущественным поражением нижних конечностей [81].

Нарушения чувствительности при поражении ПМА возникают только у 50% пациентов, и, чаще всего, в сочетании с гемипарезами. При хорошо развитом коллатеральном кровообращении нарушения чувствительности могут быть минимальными или отсутствовать полностью [101].

При одностороннем и двустороннем поражении также может возникать недержание мочи и кала, что особенно часто встречается у пациентов с обширным поражением верхней и средней частей лобной доли. При этом недержание кала встречается реже [101].

Мутизм (состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не даёт понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими), встречается как при правостороннем, так и при левостороннем поражении [101].

Нейропсихологические нарушения включают также пространственную дезориентацию, callosal disconnection syndrome (левосторонняя идеомоторная апраксия, левосторонняя аграфия и/или тактильная аномия), расстройства настроения (Witzclsucht-синдром) и расстройства волевого спектра (абулия) [101].

Тотальный синдром ПМА включает гемиплегию с повышением тонуса по экстрапирамидному типу; гемигиперестезию; нарушения психики, памяти, эмоциональной сферы, речи, иногда возможна преходящая моторная афазия; недержание мочи.

ОНМК в бассейне средней мозговой артерии (СМА) занимают треть (34.5%) в структуре ишемических инсультов. При этом 14.4% в переднем отделе СМА, а 9.9% - в заднем, а 10.2% - в глубоких и поверхностных ветвях СМА [101].

Для данной локализации инфаркта головного мозга характерна контрлатеральная гемиплегия, гемианестезия, гомонимная гемианопсия, центральный парез мимической мускулатуры и мышц языка. При левостороннем поражении часто возникает тотальная афазия [101].

На стороне поражения может возникнуть гемигипогидроз, центральный синдром Горнера, а с противоположной стороны – гемигипергидроз, снижение температуры кожи [101].

Поражения в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии (ЗМА) встречаются в 10% всех ОНМК [108].

Почти у всех пациентов (90-97%) при инсульте данной локализации первым симптомом является выпадение полей зрения. При этом могут возникать галлюцинации на месте выпавших полей зрения. Значительно реже, может возникать гемиахроматопсия (неспособность распознавать цвета в одном из полей зрения [108].

У 50% пациентов развивается сильная головная боль и головокружение. У 40% возникают парестезии, чаще локализующиеся на лице и руках, что может быть связано с поражением таламуса или же проводящих путей белого вещества головного мозга [77]. Только у 25% пациентов могут быть гемипарезы, чаще преходящего характера. Возможны экстрапирамидные нарушения.

Из нейропсихологических расстройств чаще возникают нарушения памяти, возможны сенсорная афазия, амнестическая афазия, алексия без аграфии [77].

Клиническая картина геморрагического инсульта (ГИ) крайне вариабельна, что может быть связано с разным объемом, локализацией очага, выраженностью сосудисто-рефлекторных реакций тканей мозга вокруг гематомы, длительностью кровотечения, а также сопутствующей патологией, которая может отягощать течение ГИ.

Чаще ГИ имеет острое начало, но в 11,4% случаев симптоматика нарастает постепенно. Ведущими симптомами ГИ являются общемозговые расстройства с нарушением сознания, нередко комой 1-2 ст., головокружение, головная боль, рвота. Также в 28,4% случаев наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек. При ГИ выявлено некоторое преобладание очагов в левой гемисфере [35].

16.  Клиническая картина делирия

Диагностировать такое послеоперационное осложнение, как делирий, на сегодняшний день возможно различными методами: сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторная и инструментальная диагностика. Отличительный признак делирия – измененное сознание с острым нарушением когнитивных функций [104].

При делирии встречаются следующие симптомы [48]:

1.  Повышенное возбуждение или угнетение с гипернастороженностью;

2.  Резкие изменения когнитивных функций (дезориентация во времени (не может назвать точный день и точное время суток), а также нарушения объема и концентрации внимания, памяти);

3.  Сложности в поддержании диалога и выполнении инструкций;

4.  Дезорганизованное мышление и речь;

5.  Быстроменяющиеся эмоции, вспыльчивость, слезливость, нехарактерные для пациента отказы от медицинского ухода за ним;

6.  Высказывание параноидных мыслей и заключений (устойчивые ложные убеждения);

7.  Продуктивная симптоматика (иллюзии и галлюцинации);

8.  Двигательные нарушения: замедленные движения, бесцельные движения, невозможность усидеть на месте, странные позы (как сидя, так стоя);

9.  Изменение цикла «сон-бодроствование»: сон в течение дня и/или активность в ночное время;

10.  Снижение аппетита;

11.  Неустойчивая симптоматика: выраженное возбуждение может меняться в течение минут/часов.

При плановых операциях рекомендуется проводить нейропсихологическое обследование до оперативного вмешательства для исследования исходного уровня когнитивных функций, а также состояние мозгового кровотока и БЦА. [61]. При наличии в неврологическом статусе симптомов очагового или диффузного поражения головного мозга необходимы нейровизуализационные методы исследования (МРТ, КТ).

17.  Диагностика церебральных нарушений при кардиохирургических операциях

При возникновении клинической картины инсульта для подтверждения диагноза необходимо выполнить КТ или МРТ. Если не использовать данные методы, то ошибки при диагностике ИИ, даже в случаях классической клинической картины составляют не менее 5% [8]. При обследовании больного с предполагаемым ИИ могут быть использованы как КТ, так и МРТ головного мозга. Однако, в большинстве многопрофильных стационаров с сосудистыми центрами, по протоколу выполняется КТ, позволяющая исключить кровоизлияние в мозг [83]. Неконтрастная КТ головного мозга — золотой стандарт обследования больного с подозрением на инсульт, исключающая внутричерепное кровоизлияние и другие неврологические заболевания, например опухоль. Однако, при КТ признаки ишемического поражения головного мозга в первые часы заболевания, даже при большом или умеренном по объему инфаркте выявляются только у 2/3 больных [57]. В случаях небольшого инфаркта при КТ головного мозга косвенные признаки ишемии обнаруживаются менее чем у половины больных, особенно в первые часы инсульта. [138]. При КТ головного мозга в ранние сроки ИИ могут наблюдаться размытость границ серого и белого вещества, ослабление четкости корковых извилин при инсульте в каротидной системе, вызванном закупоркой крупной церебральной артерии [57]. Более информативна перфузионная КТ головного мозга, которая позволяет выявить признаки ишемического поражения на ранних стадиях заболевания, оценить объем поражения [83]. Диффузионно-взвешенная МРТ выявляет очаговую ишемию головного мозга уже в первые минуты ее развития, а также размеры и время возникновения ишемии. Визуализируются небольшие очаги, включая локализующиеся в стволе головного мозга и мозжечке, которые плохо определяются при стандартной КТ головного мозга [83]. Перфузионно-взвешенная МРТ позволяет оценить церебральную гемодинамику, объем церебральной ишемии в острой стадии и область поражения в хронической стадии. Для выявления патологии прецеребральных и церебральных артерий наиболее информативна церебральная ангиография. Однако при этом исследовании высок риск осложнений, и в последние годы для диагностики поражения прецеребральных и церебральных артерий используют магнитно-резонансную ангиографию (МР-ангиография) или спиральную КТ-ангиографию, а также ультразвуковые методы исследования (дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальная допплерография церебральных артерий) [57].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11