Факторы риска церебральных осложнений у больных после кардиохирургических операций (стр. 3 )

1.  Нарушения памяти, которые выражаются в сниженной способности к запоминанию и воспроизведению информации;

2.  Возникновение трудностей в планировании, организации быта, абстрактном мышлении;

3.  Замедление мыслительных процессов, нарушение внимания;

4.  Потеря перцептивно-двигательных навыков;

5.  Проблемы, связанные с речью (нарушение понимания, затруднения при подборе слов при общении);

4.  Перенесенное ранее ОНМК

По данным литературы, инсульт в анамнезе является одним из достоверных независимых факторов риска возникновения неврологических осложнений при кардиохирургических операциях в условиях ИК [13].

Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Установлено, что в норме по мере старения утолщение внутренней и средней оболочек общей сонной артерии (ОСА) в соответствии с их измерениями в участках, свободных от бляшек, линейно увеличивается от 0,48 см в возрасте 40 лет до 1,02 см к 100 годам [39].

Считают, что отношение толщины интима-медиа (ТИМ), равное или превышающее 0,9 см, может свидетельствовать об отклонении от нормы и с большой вероятностью указывает на наличие бляшки [72].

По данным Международного консенсуса по ТИМ 2006–2010 годов [73] атеросклеротической бляшкой признают локальное утолщение стенки, имеющее следующие характеристики:

1. Величину ТИМ 1,5 мм и выступающее в просвет артерии;

2. Высоту на 0,5 мм больше величины ТИМ прилегающих участков артерий;

3. Высоту на 50 % больше величины ТИМ прилегающих участков артерий.

По данным Методических рекомендаций по исследованию артериального русла у пациентов с АГ [29] верхняя граница ТИМ у здоровых людей составляет:

1.  У женщин до 40 лет – 0,7 мм; 40-50 лет – 0,8 мм; старше 50 лет – 0,9 мм;

2.  У мужчин до 45 лет – 0,7 мм; 45-60 лет – 0,8 мм; старше 60 лет – 0,9 мм.

УЗ допплерография (УЗДГ) – метод исследования кровотока в просветах сосудов, предусматривающий получение допплеровского спектра и позволяющий количественно оценить линейную скорость кровотока и направление потока [21].

Дуплексное сканирование (ДС), помимо обозначенного, представляет ценные сведения о состоянии стенки и просвета сосуда в В-режиме и кровотока в режимах цветового допплеровского кодирования и в спектральном допплеровском режиме [21]. Кроме того, ДС, являясь методом «реального времени», может использоваться для анализа динамики потоков при позиционировании в пространстве и других пробах [15].

По данным литературы, при проведении анализа 2026 операций АКШ, было показано, что при общей частоте послеоперационного инсульта 2,2 % его частота при реваскуляризации миокарда у больных с доказанным поражением БЦА составляет 9,2 %, а в группе больных без поражения БЦА – 1,9 %, то есть разница была более чем в 4 раза [17].

Также, по данным литературы, билатеральное поражение сонных артерий увеличивает риск возникновения тяжелого неврологического осложнения после АКШ. При этом максимальный риск был у пациентов со стенозом сонной артерии (СА) и контралатеральной окклюзией [141]. В работе другой группы исследователей основным фактором риска развития послеоперационных неврологических осложнений называется стеноз СА более 50 % [120].

В некоторых исследованиях указывается прямая связь между степенью стеноза сонных артерий и развитием ишемического инсульта (ИИ) после операции в данном бассейне. Основываясь на данных исследованиях, можно сказать, что риск инсульта возрастает при одностороннем стенозе 80 %, двухстороннем стенозе 50 % и стенозе более 50 % с контралатеральной окклюзией [17]. В литературе имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что у больных со стенозом сонной артерии более 50 % ИК повышает риск развития инсульта в послеоперационном периоде [70].

3.  Длительность предсердного цикла – интервал между двумя возбуждениями предсердий, обычно изменчивая величина и составляет <200мс (>300 сокращений в минуту).

Частота фибрилляции предсердий в общей популяции составляет от 1 до 2% [131]. ФП может долго оставаться недиагностированной (бессимптомная ФП) [99], и многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар. Распространенность ФП увеличивается с возрастом – от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [131]. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин.

ФП ассоциируется с увеличением смертности (увеличивается вдвое независимо от наличия других известных факторов риска) [99]. Показано, что только антитромботическая терапия вызывает уменьшение смертности, связанной с ФП [91], частоты инсульта (каждый пятый инсульт является следствием ФП [99]. Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсультов в той же степени, как постоянная [76].

C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП [14]: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная.

1.  Любой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

2.  Пароксизмальная ФП, длительность которой может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. (3)

3.  Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней.

4.  Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение ≥1 года.

5.  Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.

7.  Фракция выброса левого желудочка

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) – показатель, исследуемый во время эхокардиографии.

Рекомендованным эхокардиографическим методом измерения ФВ является верхушечный биплановый метод дисков (модифицированное правило Симпсона). Однако, поскольку этот метод требует четкого определения границы эндокарда, в тех случаях, когда качество изображения субоптимальное (то есть, когда хорошо визуализируется менее 80% границы эндокарда), рекомендуется использование контрастного вещества с целью лучшего очерчивания края эндокарда [124].

По данным литературы, пациенты с клинически значимым снижением ФВ ЛЖ (<45%) имеют риск возникновения неврологических осложнений после кардиохирургических операций в условиях ИК в 1,89 раз выше по сравнению с пациентами с нормальной фракцией выброса левого желудочка [59].

8.  Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [26].

Число людей в мире с диабетом возросло со 108 млн в 1980 году до 422 млн в 2014 г.. Глобальная распространенность диабета среди людей старше 18 лет увеличилась с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г. [11].

СД является фактором риска как первичного, так и повторного инсульта. В условиях стремительного роста заболеваемости СД, признанного ВОЗ неинфекционной эпидемией, проблема ОНМК у таких больных приобретает все большее значение. По последним оценкам Международной Федерации Диабета, в России проживает почти 10,9 млн больных СД, из которых подавляющее большинство – больные СД 2 типа [92]. Реальная распространенность СД в наиболее трудоспособной части населения (в возрасте от 30 до 50 лет) в 3–4 раза превышает регистрируемую по обращаемости и составляет 5,5% всего населения России [10].

Развитие сосудистых осложнений у больных СД связано в основном с гипергликемией. Как показало проспективное исследование Epic-Norfolk, повышение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) – показателя, отражающего среднее значение гликемии в течение последних 1–3 месяцев, увеличивает риск кардиоваскулярных событий. В том же исследовании показано, что риск инсульта резко возрастает с превышением порогового значения этого показателя ≥7% [88]. Летальность от всех цереброваскулярных заболеваний у больных с СД выше, чем в популяции, причем после разделения причин смерти было показано увеличение летальности преимущественно от ИИ [118].

СД выявляется у 30% пациентов с инсультом [132].

Современные достижения ангионеврологии позволили установить гетерогенный механизм развития ИИ, причем иногда ведущая роль в генезе инсульта отводится изменениям биохимизма крови и нарушениям гемостаза и фибринолиза [31], а также дисфункции эндотелия. Сопутствующий развитию ИИ метаболический синдром (МС) способствует исходно более выраженному неврологическому дефициту на фоне значительных изменений гемореологических и гемостатических показателей. При этом отмечено также снижение атромбогенной активности эндотелия и гиперпродукция эндотелий-зависимых молекул межклеточной адгезии [33]. Клиническое течение ИИ у больных с СД и МС характеризуется более медленным и неполным восстановлением неврологических нарушений [34].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11