Странгуляционная асфиксия ( повешение ) характеризуется синдром ОДН и ССН, возникающий в результате механического пережатия шеи.

Наиболее частые причины – суицидальные попытки или несчастные случаи, связанные с механическим пережатием шеи.

Патогенез складывается из 4-х основных компонентов :

1.  Механическое сдавление шеи петлей в результате смещения и прижатия языка к задней стенке глотки блокируется проходимость верхних дыхательных путей, что вызывает развитие ОДН, последовательно протекающей в четыре стадии продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Для первой стадии характерны попытки провести глубокий форсированный вдох с участием вспомогательных мышц. Быстро появляется и нарастает цианоз кожных покровов, артериальная и венозная гипертензия, тахикардия. При второй стадии больной теряет сознание, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. АД снижается, дыхание становится аритмичным, урежается. В третьей стадии наступает остановка дыхания, в четвертой – смерть.

2.  Пережатие вен шеи на фоне сохраненной проходимости артерий сопровождается быстрым переполнением венозной кровью сосудов головного мозга, в результате чего повышается внутричерепное давление.

3.  Механическая травма каротидного синуса приводит к рефлекторным нарушениям со стороны ССС.

4.  Возможно механическое повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клиника. Уровень сознания – от спутанного до полного отсутствия; кожные покровы бледные, акроцианоз. Характерен судорожный синдром с выраженным напряжением мышц спины и конечностей; непроизвольное моче - и калоотделение. Отмечается также расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, нистагм. На внутренней поверхности век и склер часто отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. Нарушения со стороны ССС наиболее часто возможны по двум вариантам : тахикардия и артериальная гипертензия или гипотензия в сочетании с брадикардией, что является неблагоприятным диагностическим признаком.

Неотложная помощь:

1.  Освободить пострадавшего от механического сдавления.

2.  Проведение ИВЛ имеющимися методами догоспитального этапа.

3.  Купирование судорожного синдрома. Для этой цели используют внутривенное введение реланиума 2 – 4 мл. При необходимости, через 5-10 мин введение реланиума можно повторить.

4.  Целесообразно начинать проведение патогенетической терапии ( введение спазмолитиков, диуретиков, соды ).

Госпитальный этап. Принципы лечения:

1.  Купирование судорожного синдрома.

2.  Проведение ИВЛ по показаниям ( ОДН II – III ст ).

3.  Купирование отека головного мозга.

4.  Коррекция КЩС и электролитного состояния.

5.  Профилактика гипостатических осложнений.

6.  Антибиотикотерапия.

7.  При наличии гипоксической энцефалопатии показано проведение ГБО.

Утопление - одна из форм асфиксии, развивающаяся при погружении в воду или другую жидкость. Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате:1) попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление); 2) ларингоспазма (асфиксическое утопление); 3) рефлекторной остановки сердца (“синкопальное” утопление).

Истинное утопление наблюдается в 75 - 95 % несчастных случаев на воде. После непродолжительной остановки дыхания появляются непроизвольные дыхательные движения и вода при вдохе в большом количестве попадает в легкие. Патофизиологические изменения в организме различаются в зависимости от того, в какой воде произошло утопление - пресной или морской.

Пресная вода по сравнению с кровью является гипоосмолярной жидкостью, поэтому быстро проникает из альвеол в кровь, вызывает гемолиз, увеличение ОЦК, электролитные расстройства, гемоглобинемию, гемоглобинурийный нефроз, приводящий в последствии к ОПН. Морская вода, содержащая до 3,5% солей, по отношению к крови является гиперосмолярной жидкостью, поэтому в альвеолы из сосудистого русла поступает жидкая часть крови, развивается отек легких, сопровождающийся гиповолемией, гипернатриемией, гиперхлоремией. Различия при обоих вариантах утопления отмечаются только в ранний период. В дальнейшем возникают однотипные изменения, приводящие к повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны, повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению диффузии, снижению растяжимости легких с развитием микроателектазов, увеличению физиологического мертвого пространства, усилению внутрилегочного шунтирования крови, развитию артериальной гипоксемии.

Клинически истинное утопление проявляется резко выраженным “фиолетово-синим” цианозом, набуханием вен шеи и конечностей, выделением изо рта и носа пенистой розовой жидкости, тяжелыми расстройствами кровообращения.

Асфиксическое утопление встречается в 5 - 20 % случаев. Характеризуется стойким ларингоспазмом в ответ на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды. Этот тип утопления возникает у людей в состоянии стресса, алкогольного опьянения, при ударе о воду головой или животом и др. Из-за смыкания голосовых связок вода в дыхательные пути не поступает, а заглатывается, переполняя желудок, что при возникновении рвоты приводит к истинному утоплению. При осмотре пострадавшего отмечается синюшность кожных покровов. Из верхних дыхательных путей выделяется белая или слабо-розовая мелкопузырчатая (“пушистая”) пена. Клиническая смерть при асфиксическом утоплении наступает несколько позже по сравнению с истинным утоплением (через 4-6 мин), особенно при низкой температуре воды.

“Синкопальное” утопление наблюдается в 5-10% случаев. Возникает при рефлекторной остановке сердца и дыхания ( при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду -”ледяном шоке”, попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей -”ларингофарингеальном шоке”). Клиническая смерть наступает быстро, и легкие не успевают заполниться водой, из дыхательных путей не выделяется жидкость, кожные покровы резко бледные из-за выраженного спазма периферических сосудов(“бледные утонувшие”), зрачки расширены, сердцебиение отсутствует. При утоплении в холодной воде продолжительность клинической смерти увеличивается до 6-10 мин.

Интенсивная терапия. На месте происшествия необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Голову пострадавшего поворачивают в сторону и резкими толчками давят ладонными на поддиафрагмальную область. Для удаления воды пользуются также приемом Геймлиха: пострадавшего укладывают животом на колено реаниматора( “положение складного ножа”) и резко надавливают на спину. После удаления воды очищают полость рта и немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. При “синкопальном” утоплении сразу начинают проводить сердечно-легочную реанимацию. Во всех случаях утопления обязательно вызывают квалифицированную медицинскую бригаду и госпитализируют пострадавшего.

В условиях стационара главное место в комплексной интенсивной терапии занимает устранение гипоксии. Одновременно с согреванием пострадавшего назначают оксигенотерапию. При ОДН тяжелой степени, отеке легких, коматозном состоянии немедленно приступают к ИВЛ. При явлениях бронхо - и бронхиолоспазма назначают бронхолитики (адреналин, эуфиллин, изадрин).

Для купирования двигательного возбуждения ( признак гипоксии) применяют натрия оксибутират (120-150 мг/кг в/в), тиопентал-натрий, гексенал (8-10 мг/кг в/в), транквилизаторы, нейролептики.

При утоплении в пресной воде наблюдается гипонатриемия, которую коррегируют в/в введением 10-30 мл 5-10 раствора натрия хлорида. Особое внимание уделяется элиминации продуктов гемолиза (салуретики). Если в результате гемолиза развивается гиперкалиемия (свыше 7 ммоль/л), то прибегают к гемодиализу. При утоплении в морской воде применяют высокомолекулярные декстраны (полиглюкин и др.), белковые препараты( альбумин, протеин, плазму для повышения онкотического давления), при гипернатриемии - растворы, не содержащие ионов натрия.

В процессе интенсивной терапии обязательно коррегируют нарушения микроциркуляции (гепарин, курантил, трентал и др.), устраняют метаболический ацидоз ( растворы натрия гидрокарбоната в/в). У всех больных после утопления возникает опасность развития аспирационного синдрома, пневмонии, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В профилактике и лечении этих осложнений большое значение имеют выполнение лечебных бронхоскопий, рациональное назначение антибиотиков, других противовоспалительных средств, повышение иммунозащитных сил организма. Наиболее частой причиной смерти при утоплении в первые 24 ч является отек головного мозга, поэтому необходимо как можно раньше начинать терапию, направленную на предупреждение и его устранение.

Тепловой удар ( гипертермическая кома) - болезненное состояние, обусловленное общим перегреванием организма и возникающее в результате воздействия внешних тепловых факторов.

Чрезмерное перегревание организма сопровождается нарушением водно-электролитного обмена, циркуляторными расстройствами, периваскулярным и перицеллюлярным отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в мозг.

Клиническая картина характеризуется чувством общей слабости, разбитости, головной болью, головокружением, шумом в ушах, сонливостью, жаждой, тошнотой. При осмотре выявляется гиперимия кожных покровов, пульс и дыхание учащены, t° повышена до 40-410С. В тяжелых случаях дыхание замедляется, иногда переходит в дыхание Чейн-Стокса, снижается АД. Больной оглушен, теряет сознание, иногда возникают судороги, развивается коматозное состояние.

Интенсивная терапия зависит от степени перегревания. При легкой степени достаточно поместить больного в прохладное место, напоить прохладной водой. Госпитализация не показана.

При значительном перегревании пострадавшие нуждаются в лечении, направленном прежде всего на устранение развившейся гипертермии. Для этого уже на догоспитальном этапе могут быть применены физические методы охлаждения и медикаментозное подавление теплопродукции. Пострадавшего следует обвернуть простыней, смоченной холодной водой, в/в водят 2,5% раствор аминазина 2 мл или 0,25% раствор дроперидола 2 мл в комбинации с 50% раствором анальгина 2 мл, в/в капельно вливают охлажденные кристаллоидные растворы.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4