У,8%) больных тело позвонка было тотально замещено опухолью, у,6%) отмечалось субтотальное поражение, у,6%) тело позвонка было поражено частично. У,9%) больных процесс распространялся на другие отделы позвонка (дужку, поперечные и остистые отростки). У,2%) больных опухоль распространялась паравертебрально. Патологический перелом выявлен у 40 (43,5%) больных.

Распределение больных по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в таблице 2.

Таблица 2

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ

С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА (ШВО)

Сроки госпитализации составили от 1 до 12 дней, в среднем 6 дней.

По результатам биопсии, анамнеза и клинического исследования структура источников метастазирования выглядит следующим образом: легкие 14 (15,2%) больных, молочная железа –,8%), почки –,6%), прочие –,8%), первично не выявленный очаг –,6%).

Больные гемангиомами позвоночника с бессимптомным течением заболевания были внесены в группу согласно клинико-рентгенологическим критериям агрессивности гемангиом.

Наиболее часто встречалось поражение поясничного отдела позвоночника – 44 пациента (47,8%), грудного отдела у,1%) больных, шейного у 12 (13,1%). У,1%) больных были выявлены единичные гемангиомы позвоночника, у,9%) две и более гемангиомы.

У,1%) больных тело позвонка было тотально замещено гемангиомой, у%) отмечалось субтотальное поражение: справа у,3%), слева у,4%), по центру у,3%) больных. У,4%) больных процесс распространялся на дужку.

Паравертебральный мягкотканый компонент был выявлен у 4 (4,3%) больных, в том числе у 2 (2,2%) располагающийся эпидурально.

Распределение больных по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в таблице 3.

У,9%) больных отмечали боли в позвоночнике в течение многих лет,,3%) 2–3 года,,4%) 1 год, 12 (13,1%) менее года.

Сроки госпитализации составили от 1 до 8 дней, в среднем 3 дня.

Таблица 3

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ

С ГЕМАНГИОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА (ШВО)

Методы исследования. Для установления характера патологического процесса в позвоночнике проводили следующие методы исследования: рентгенография, сцинтиграфия (больным с подозрением на метастазы), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

На первом этапе всем больным проводилось традиционное рентгенологическое исследование на аппаратах ЕДР-750, GE Prestige в двух проекциях.

Сцинтиграфию проводили на гамма-камере GE Millennium VG с препаратом пирфотех (Tc99) в двух проекциях (передней и задней), с матрицей 256*256.

Компьютерная томография позвоночника проводилась всем больным на аппаратах фирмы Philips «MX8000 Dual» в спиральном режиме, с толщиной среза 3,2 мм, pitch 1, использовался фильтр Detail, матрица 512*512.

Магнитно-резонансную томографию проводили на аппарате фирмы Philips «Intera 1.0», с напряженностью магнитного поля 1 Тесла, в режимах Т1 и Т2, с подавлением сигнала от жировой ткани, при метастатическом поражении с внутривенным контрастированием препаратами омнискан, магнивист, гадовист.

Для оценки болевого синдрома применяли алгометрическую шкалу вербальных оценок (ШВО), где 1 балл соответствует слабой боли, 2 – умеренной, 3 – сильной, 4 – нестерпимой ( и соавт., 1993). Эффективность проведенного лечения оценивали по изменению интенсивности болевого синдрома.

Методы лечения метастазов и гемангиом позвоночника (методики ПВП и ЛТ). Для купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни, а также с целью предотвращения патологического перелома позвоночника или стабилизации позвонка при уже свершившемся переломе, больным в основных группах с метастазами и гемангиомами позвоночника проводили перкутанную вертебропластику.

Перкутанная вертебропластика проводилась под нейролептаналгезией и местной анестезией 1% раствором лидокаина.

Доступ при поражении поясничного, грудного и нижнешейного отделов позвоночника был транспедикулярный, при поражении шейного отдела передний боковой или задний (при поражении С1).

Введение иглы осуществлялось под контролем РКТ в костном «окне», в режиме спирального сканирования, во время контрольного сканирования хирург находился вне зоны облучения. Использовались специальные иглы размерностью 10–12G с обычным и скошенным наконечниками.

Цемент вводился при помощи специального шприца высокого давления. При введении цемента хирург находился непосредственно рядом с больным. Контроль за введением цемента осуществлялся с помощью РКТ, в костном «окне», в режиме послойного сканирования без смещения стола. Завершали процедуру при полном (или субтотальном) заполнении образования, или при появлении угрозы экстравертебрального истечения цемента.

Объем введенного цемента составил до 2 мл на шейном уровне, 2–4 мл при поражении грудного отдела, 3–6 мл при поражении поясничного отдела позвоночника. Общее время операции составляло: при гемангиомах 31±9 минут, при метастазах 39±10 минут.

Время введения цемента (на один уровень) составило 40±5 секунд при гемангиомах, и 50±10 секунд при метастазах позвоночника.

Доза облучения врача-хирурга составила в среднем при гемангиомах 302,5±44 мкЗв/ч, при метастазах 372±65 мкЗв/ч.

После операции проводилось контрольное спиральное сканирование для визуализации протяженности имплантата, оценки объема заполнения пораженного позвонка, исключения осложнений. В течение 1–2 часов после ПВП больными соблюдался постельный режим, далее постепенно в течение часа проводили вертикализацию. Выписку в большинстве случаев проводили на 1–2 день после операции.

Всем больным контрольной группы с метастатическим поражением и гемангиомами позвоночника, а также основной группы с метастатическим поражением позвоночника проводилась лучевая терапия. Планирование облучения выполняли с учетом данных РКТ и МРТ, с помощью специальных компьютерных программ: RX-Plan, Gamma-Plan, ROCS. Планы облучения осуществляли на гамма-терапевтических аппаратах «РОКУС-АМ», «АГАТ-РIV» и линейном ускорителе электронов SL-75 (Philips).

Лучевую терапию гемангиом проводили больным контрольной группы с двух паравертебральных полей под углом 45 градусов, РОД 2 Гр, при ритме фракционирования 3–5 раз в неделю до СОД 30–35 Гр. Расстояние источник–поверхность составило 75 см, в объем облучаемой ткани включали только пораженный позвонок (по 90% изодозе).

Лучевую терапию вертебральных метастазов проводили больным основной (после проведения ПВП) и контрольной групп в зависимости от распространенности процесса с одного или нескольких полей (вертебральные под углом 0 градусов или паравертебральные под углом в 45 градусов). Фракционирование дозы в зависимости от конкретной клинической ситуации было классическим (РОД 2 Гр) или укрупненным (РОД 3–4 Гр). СОД составляла в зависимости от режима фракционирования от 20 до 40 Гр.

Лучевой контроль осуществлялся в три этапа:

· Сразу после вертебропластики для оценки эффективности проведенной процедуры и возможных осложнений проводилась РКТ пораженного позвонка.

· Через 3 месяца проводили РКТ и МРТ пораженной области, оценивали эффективность проведенного лечения (в том числе лучевой терапии при метастазах).

· Через 1 год оценивали отдаленные результаты проведенного лечения, при помощи РКТ.

Традиционная рентгенография для контроля результатов локальной терапии не проводилась в виду малой информативности по таким показателям как: оценка экстравертебрального распространения процесса, оценка размеров остеолитического компонента после лечения на фоне цемента или остеосклероза метастаза, оценка структуры тела позвонка.

Сцинтиграфия позвоночника не проводилась в связи с невозможностью визуализировать цемент после ПВП и оценить структуру и локальную распространенность опухолевого процесса.

При исследовании в отдаленные сроки не проводилось МРТ пораженной области, т. к. предварительный анализ результатов исследования через 3 месяца, показал более высокую эффективность РКТ в визуализации внутрикостного цемента и сравнимую с МРТ эффективность в оценке локальной распространенности опухолевого поражения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью улучшения комплексной диагностики метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ показателей диагностической информативности традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии скелета, РКТ, МРТ и комплексного исследования при поражении позвоночника. Определено значение каждого исследования и разработан рациональный комплекс методов лучевой диагностики и контроля после локальной терапии больных с гемангиомами и метастазами позвоночника, с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации. Для уточнения эффективности методов медицинской визуализации в контроле результатов локальной терапии метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной патологии при помощи ЛТ, как единственного метода терапии, и сочетания ПВП с последующей ЛТ.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4