На правах рукописи

Лучевая диагностика травм голеностопного сустава

Специальность 14.00.19. – «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

Работа выполнена в научно-практическом центре медицинской радиологии и Диагностическом клиническом центре №1 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор технических наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор .

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « » 2008г. в « » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.06. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская Медицинская Академия им. Росздрава Москва, ул. Трубецкая, стр. 2.

С диссертацией можно знакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке по адресу: 117998. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан ………………….............................................……2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева

I. Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Изолированные травмы голеностопного сустава (ГС) составляют по разным данным от 4 до 32% всех травм костно-мышечной системы. В пожилом возрасте (старше 60 лет) по причине частоты остеопороза тяжесть повреждений, длительность лечения возрастают. Страдают разные структуры ГС (костные, связочный аппарат, хрящевые суставные поверхности, синдесмоз), возникает необходимость детальной анатомической оценки полученных повреждений, так как от этого напрямую зависят тактика лечения и, в конечном итоге, результаты и длительность сроков лечения, а также понесенные экономические потери.

Таким образом, существует настоятельная необходимость внедрения в повседневную практику современных средств лучевой диагностики при травматических повреждениях ГС, а также оценки наносимого прямого и косвенного экономического ущерба в результате использования одной классической рентгенологии (РГ) для диагностики этой патологии.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования – повышение эффективности лучевой диагностики травматических повреждений ГС.

Реализация поставленной цели связана с решением следующих конкретных задач:

1.  Определить информативность различных методов лучевой диагностики (РГ, КТ, УЗИ и МРТ) в визуализации анатомических структур ГС в норме.

2.  Установить ценность различных методов лучевой диагностики при травме ГС путем сравнения их достоверности.

3.  Разработать наиболее рациональную последовательность применения лучевых методов исследования при травмах ГС в зависимости от клинических проявлений (формирование диагностического алгоритма).

4.  Создать электронный архив изображений, полученных с использованием различных методов медицинской визуализации, у больных с травмой ГС.

5.  Использовать возможности сети Интернет для оказания консультативной помощи при травмах голеностопного сустава и в качестве пособия для повышения квалификации врачей лучевой диагностики.

Объектом исследования явились существующие лечебно-диагностические технологии, применяемые при травмах суставов конечностей.

Предмет исследования. Анализ медицинской эффективности существующих в настоящее время методов лучевой визуализации последствий травм ГС.

Методология и методика исследования.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области диагностики и лечения патологических состояний СМС, и в частности, ГС.

В ходе исследования применялись современные методы лучевой визуализации, статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а также экспертных оценок.

Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Национальных статистических структур, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы РФ, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (с 2001 по 2007) и публикаций в медицинских изданиях по исследуемой проблематики.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике травматических повреждений структур ГС приоритетное значение имеют лучевые методы исследования. В силу установившейся традиции и доступности наиболее часто используемая РГ позволяет устанавливать лишь явные повреждения костных составляющих сустава.

2. Минимальные костные повреждения, обычно не выявляемые при РГ, хорошо визуализируются при МРТ и КТ.

3. Для выявления изменений внесуставных стабилизаторов ГС УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность.

Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных структур ГС является МРТ.

4. МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур ГС. КТ позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) выявленные при МРТ минимальные костные переломы.

5. Рекомендуемый алгоритм, основанный на использовании данных первичного клинического осмотра и применении «Оттавских правил для ГС», позволяет выбирать оптимальную последовательность применения различных методов ЛД, а также избежать необоснованного назначения РГ.

6. Цифровой архив медицинских изображений ГС у исследованных пациентов значительно облегчает доступ к данным предыдущих лучевых исследований, являясь, таким образом, консультативным пособием, используемым как в диагностических, так и в педагогических целях.

Научная новизна исследования.

Накопленный большой объем научных разработок, посвящённых использованию современных методов лучевой диагностики травматических повреждений ГС, пока не достиг этапа формирования алгоритмических рекомендаций, позволяющих оптимизировать диагностический процесс. В сложившейся ситуации наступила необходимость и возможность обоснования выбора тактики лучевого исследования пациентов с травмой области ГС, предусматривающей не только эффективное использование имеющихся ресурсов, но и снижения дозовой нагрузки на пациента и персонал. Данное диссертационное исследование имеет цель восполнить этот пробел.

Впервые в нашей стране осуществлен комплексный подход к оценке возможностей различных методов лучевой диагностики при травме ГС.

Определены критерии для выбора наиболее рациональных и информативных методов лучевой диагностики в зависимости от клинической симптоматики.

На специально созданном автоматизированном рабочем месте (АРМ) на базе персонального компьютера, не входящего изначально в штатную комплектацию диагностических комплексов, реализован цифровой архив, объединяющий медицинские изображения и сопутствующую информацию по результатам исследования больных различными методами лучевой диагностики. Наличие цифрового архива позволяет заметно повысить эффективность последующей работы врача, выражающейся в уменьшении временных затрат на анализ медицинских изображений ввиду доступности и компактности всей информации о патологическом состоянии.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование показало целесообразность использования дифференцированного подхода при лучевой диагностике травм ГС.

РГ позволяет непосредственно визуализировать лишь явные изменения костных структур сустава, которые встречаются не чаще 5-10 % случаев подобных травм. Поэтому для своевременной диагностики повреждений всех структур ГС показано использование современных методов лучевой диагностики, а именно УЗИ, КТ и МРТ.

На основании анализа собственных наблюдений показано, что УЗИ и МРТ позволяют оптимальным образом визуализировать повреждения внесуставных стабилизаторов ГС. Возможности УЗИ в изучении суставного гиалинового хряща ограничены топографо-анатомическими особенностями. КТ показана для детального изучения костных изменений, особенно минимальных повреждений кортикального слоя, первично выявленных при МРТ. Последние в большинстве своем остаются за пределами чувствительности РГ. Таким образом, МРТ является наиболее универсальным методом визуализации травматических повреждений различных структур ГС.

Таким образом, в данной работе:

1.  Показана целесообразность дифференцированного подхода при выборе методов лучевой диагностики травм ГС с учетом клинических проявлений.

2.  Разработана лучевая семиотика повреждений различных структур ГС при РГ, УЗИ, КТ и МРТ.

3.  Доказана максимальная эффективность МРТ в визуализации различных структур ГС как в норме, так и при их травматических повреждениях.

4.  Разработан алгоритм оптимального использования различных методов лучевой диагностики при травме ГС с учетом конкретных клинических проявлений.

5.  Показана роль современных цифровых технологий в оптимизации диагностического процесса на основе создания архива изображений исследованных пациентов, реализованного на базе специально созданного АРМ на платформе персонального компьютера.

6.  С консультативно-педагогической целью на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете создана персональная страница, посвященная комплексной лучевой диагностике при травмах ГС.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность КДЦ №1, ГКБ №13 им. Пирогова, НИИ скорой помощи им. , НИИ спортивной медицины Департамента Здравоохранения города Москвы, в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики РМАПО.

Апробация работы.

Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования доложены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе на 3-ей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции», 5-ом конгрессе Российского артроскопического общества, Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», а также на секционных заседаниях Московского объединения медицинских радиологов. Результаты работы положены в основу лекций, прочитанных слушателям курсов усовершенствования и переподготовки врачей лучевой диагностики и клинических ординаторов кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации.

По теме диссертации в научной литературе опубликовано 5 печатных работ. Список печатных работ приведен в автореферате.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 5 Глав, собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 118 ссылок (в т. ч. на 40 российских и 78 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 71рисунками и одной схемой.

Результаты исследования и его теоретическая и прикладная значимость.

В результате проведенных исследований показана роль различных методов лучевой визуализации при травме ГС. Указаны наиболее информативные и безопасные методы лучевого исследования. Обоснован алгоритм лучевого исследования пациентов при травматических поражениях голеностопного сустава, позволяющий снизить риск ошибочной трактовки результатов и радиационного воздействия на пациентов, а также добиться более высокой экономической эффективности диагностического процесса.

Разработаны следующие документы и материалы:

1.  Методические рекомендации;

2.  Предложения по табелю оснащения и штатному обеспечению специализированных рабочих мест службы лучевой диагностики, а также по изменению тарифных соглашений в системе ОМС;

II. Основное содержание работы.

Во введении раскрывается актуальность выбранной темы исследования, определяются цели и задачи, предмет и объект исследования, его научная новизна и практическая значимость.

В первой главе - рассмотрены вопросы распространенности и социальной значимости травм СМС, проанализированы тенденции изменения эпидимиологической ситуации, выделены приоритетные задачи системы здравоохранения, направленные на своевременное распознавание и лечение последствий травм, в частности, ГС. Приведены литературные данные о специфических особенностей травм ГС, посттрравматических травматологических изменениях в суставе, современных технологиях выявления этих изменений, а также о мерах, направленных на повышение эффективности диагностического процесса.

Вторая глава – «материалы и методы» содержит характеристику 250 больных с травмой ГС и подробные сведения об использованных методах лучевой диагностики. Для определения возможностей визуализации анатомических структур ГС была выделена контрольная группа из 23 здоровых добровольцев.

Лучевые исследования выполнены на базе рентгенодиагностического отделения, отделений компьютерной томографии и ультразвуковых исследований Диагностического Клинического центра №1 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основную группу составили 250 пациента: из них 131 человек (52,4 %) - мужчин и ,6 %) – женщин.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Таким образом, в %) случаях травматические повреждения ГС были выявлены у лиц молодого и работоспособного возраста от 15 до 60 лет.

Таблица 2. Характеристика больных по видам проведенных лучевых исследований.

Следовательно, МР исследование было проведено 250 случаях, т. е. всем пациентам, в ,7%) случаях – РГ и МР проводилось хотя бы единожды, при этом у значительной части больных РГ (у 171 больного - 68,4 %) была выполнена до дообследования в ДКЦ №1. Эти больные были направлены в ДКЦ №1 в связи с возникновением трудностей в установлении диагноза, несоответствием клинической картины с полученными изображениями при РГ или же в связи с отсутствием положительной динамики в результате проведенного лечения. У 13 (5,2 %) больных МРТ была выполнена без предварительного РГ-исследования. Это объясняется тем, что с учетом имеющейся клинической симптоматики данные пациенты непосредственно после травмы области ГС были направлены в ДКЦ № 1 на МРТ. У,2 %) пациентов МРТ выполнялась с установленным переломом после консолидации перелома, но с выраженными жалобами на боли в области ГС.

Наиболее часто изменения со стороны костных структур ГС в этой группе наблюдались в области наружной лодыжки,25%), реже в проекции внутренней (18,75%). Пациентов с переломами таранной кости в нашей практике не встречалось.

У %) пациентов РГ исследование было проведено в течение первой недели после травмы, у%) - первых двух недель, а у 20 (8%) – в сроки от двух недель до месяца. Пациенты с более поздними сроками проведения РГ в нашей практике не встречались.

В 68 наблюдениях (27,2 %) РГ исследование было проведено более одного раза.

До момента обследования на МР-томографе, у пациентов в общей сложности было выполнено 343 РГ исследования, что составляет в среднем 1,3 исследования на человека.

В течение первого месяца после травмы МРТ производилась в 203 наблюдениях, тогда как у 19-ти больных (7,6 %) она впервые была осуществлена в сроки от 1-3-х месяцев после травмы, а в 13 случаях (5,2%) в более поздние сроки (табл.3)

Таблица 3. Сроки выполнения МР - исследования после травмы.

При выявлении на МРТ признаков костных изменений, у,2%) пациентов была выполнена КТ для уточнения характера и распространенности повреждений.

В ,26%) случаях травме был подвергнут один сустав, а в 17-ти - оба сустава (табл. 4). Таким образом, в общей сложности было проведено 267 МР-исследований ГС у 250 больных.

Таблица 4. Количество МР-исследований ГС.

Выявленные при МР-исследовании изменения структурных элементов ГС систематизированы по характеру определяемых поражений.

Таблица 5. Выявленные при МРТ поврежденные структуры ГС.

По нашим наблюдениям все выявленные изменения структур ГС были комбинированные.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2