Комплексная лучевая диагностика первичных опухолей длинных трубчатых костей

На правах рукописи

ЗИМИНА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

14.00.14.-онкология

14.00.19.-лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в отделении лучевой диагностики Российского онкологического научного центра им. РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор ).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук (рентгенолог)

Доктор медицинских наук (онколог)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт

им. Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «25» декабря 2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета при Российском Онкологическом Научном Центре им. РАМН (Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. РАМН.

Автореферат разослан « 3 » ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы.

Первичные костные опухоли встречаются редко, максимальная заболеваемость составляет 2:100 000 населения. Среди всех злокачественных опухолей костные саркомы обнаруживаются в 1% случаев. Наиболее встречаемые первичные интрамедуллярные злокачественные опухоли скелета - это остеосаркомы (ОС) и хондросаркомы (ХС), которые составляют 37% и 27% всех первичных злокачественных костных опухолей. Сходство признаков этих опухолей приводит к трудностям в дифференциальной диагностике ОС и ХС.

Трудности в дифференциальной диагностике могут возникнуть на различных этапах диагностического процесса - при клиническом исследовании, лучевой и морфологической диагностике. Неспецифичность клинических признаков опухолей скелета (боль, припухлость и нарушение функции конечности), характерных для многих неопухолевых поражений, отсутствие опыта у врачей в учреждениях неонкологического профиля в распознавании признаков патологических изменений в кости и недостаточная изученность информативности методов лучевой диагностики часто являются причинами диагностических ошибок на первом этапе обследования и приводит к несвоевременному обращению больных с опухолевой патологией в специализированные учреждения (, , и др. Ошибки и трудности диагностики первичных злокачественных опухолей костей. Медицинская визуализация. 2000г. №4. С.92-97).

Для разработки лечения и уточнения прогноза первичных злокачественных опухолей костей в последнее время возникла необходимость выделения различных степеней их злокачественности, поскольку лечение пациентов с низкодифференцированными (высокозлокачественными) остеосаркомой и хондросаркомой заключается в сочетании операции и химиотерапии, в то время как при высокодифференцированных (низкозлокачественных) ОС и ХС применяется оперативное вмешательство.

Низкозлокачественные саркомы трудно дифференцировать с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей. Дифференциально-диагностические трудности могут возникнуть не только у клиницистов, радиологов, но и у патоморфологов.

Высокозлокачественные саркомы вызывают дифференциально-диагностические трудности не только в группе костных сарком, но и с агрессивным вариантом доброкачественной опухоли, такой, как и гигантоклеточная.

Гигантоклеточная опухоль (ГКО) выявляется в 4-5% всех первичных костных опухолей и является наиболее часто встречаемой доброкачественной первичной костной опухолью, частота ее возникновения составляет 20%. В ряде случаев исследователи испытывают дифференциально-диагностические трудности при активной форме ГКО (дифференцируют с первичными костными злокачественными опухолями).

По мере накопления опыта и количества наблюдений появляется возможность выделять наиболее значимые признаки костных опухолей, полученных в результате обследования методами лучевой диагностики, создавать базы данных и системы поддержки принятия решений, моделирующие диагностический процесс (экспертные системы). Пользователями данных систем могут быть специалисты, сталкивающиеся с трудными диагностическими ситуациями, а также врачи в процессе обучения. Наиболее значимые экспертные системы в диагностике костной патологии рассматриваются с точки зрения объема баз данных, являющихся основой для математического расчета, количества рассматриваемых нозологических форм и точности экспертных систем в определении природы костной опухоли.

Полученные рядом исследователей высокие проценты точности диагностики при апробации экспертных медицинских систем для врачей при принятии решений в трудных диагностических ситуациях подтверждают возможность создания таких систем во всех областях медицины. Так, Lejbkowicz I., Wiener F., Nachtigal A., Militiannu D. et al. сравнили точность созданной ими экспертной системы диагностики опухолей костей «BONE BROWSER» и радиологов диагностов с большим стажем работы с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Точность диагностики математической модели и двух независимых экспертов-радиологов была сопоставима и составила 85% и 88% соответственно (Bone Browser a decision-aid for the radiological diagnosis of bone put. Methods Programs Biomed. 2002. Feb; 67(2). Р.137-154).

В России экспертные системы диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата не разработаны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является улучшение дифференциальной клинико-лучевой диагностики интрамедуллярных опухолей длинных трубчатых костей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.  Уточнить клиническую характеристику и лучевую семиотику следующих интрамедуллярных опухолей: остеосаркомы, хондросаркомы и гигантоклеточной опухоли на основании признаков, полученных при клиническом, рентгенологическом, КТ и МРТ методах обследования больных. Создать информационную компьютерную базу клинико-лучевых признаков остеосаркомы, хондросаркомы и гигантоклеточной опухоли.

2.  Разработать оптимальную совокупность клинико-лучевых критериев дифференциальной диагностики остеосаркомы, хондросаркомы и гигантоклеточной опухоли с использованием многофакторного анализа признаков.

3.  Провести сравнение клинико-лучевых признаков низко - и высокозлокачественных форм остеосарком и хондросарком.

4.  Сравнить информативность отобранных с использованием многофакторного анализа клинико-рентгенологических признаков в дифференциальной диагностике остеосаркомы, хондросаркомы и гигантоклеточной опухоли с результатами обследования больных до и после поступления в Российский онкологический научный центр.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Для осуществления поставленных задач были проанализированы клинико-лучевые признаки 106 больных с остеосаркомой (44), хондросаркомой (31) и гигантоклеточной опухолью (31). Были сравнены клинико-лучевые данные больных с низкозлокачественными (29) и с высокозлокачественными (46) саркомами: 5 пациентов с низкозлокачественной формой и 39 пациентов с высокозлокачественной формой остеосаркомы, а также 24 пациента с низкозлокачественной формой и 7 пациентов с высокозлокачественной хондросаркомой.

Проанализированы клинические данные всех 106 пациентов.

Лучевая диагностика включала: рентгенологический метод, который был проанализирован в 97 случаях (92%), КТ – в%), МРТ – в%). Компьютерная томография проводилась на однослайзовых и мультислайзовом томографах, МРТ на 1Т томографе.

Все диагнозы были морфологически подтверждены.

Для статистической обработки информационной базы данных, многофакторного анализа клинико-лучевых признаков и выработки совокупности информативных критериев (решающего правила) дифференциальной диагностики остеосаркомы, хондросаркомы и гигантоклеточной опухоли был использован пакет программ «АСТА», разработанный для обработки медико-биологических данных в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. РАМН.

Научная новизна.

Проведенное нами исследование позволило:

·  впервые создать информационную базу, достаточную для статистической обработки медицинских данных, включающую в себя результаты обследования остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли и выявить информативность клинико-лучевых признаков с использованием многофакторного анализа.

·  впервые определить клинико-лучевые особенности низко - и высокозлокачественных остеосарком и хондросарком.

·  впервые сравнить точность дифференциальной клинико-рентгенологической диагностики остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли с использованием решающего правила (набора дифференциально-диагностических признаков) с результатами обследования больных до и после поступления в РОНЦ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Созданная информационная база данных больных с остеосаркомами, хондросаркомами и гигантоклеточной опухолью и проведенный многофакторный анализ позволили разработать решающее правило и выявить наиболее информативные клинико-рентгенологические, клинико-КТ и МРТ признаки остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли.

2.  Определены дифференциально-диагностические критерии высоко - и низкозлокачественных остеосарком и хондросарком.

Практическая значимость. Оценка и сравнение диагностических возможностей различных лучевых методов обследования и выявление наиболее информативных клинико-лучевых признаков остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли позволит улучшить диагностику первичных опухолей длинных трубчатых костей.

Созданная компьютерная информационная база данных, включающая клинические признаки и лучевую семиотику остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли, может быть использована для создания экспертных систем клинико-лучевой диагностки опухолей и опухолеподобных поражений костей для помощи в принятии диагностического решения, а также для качественного и быстрого обучения молодых специалистов.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научной конференции c участием отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отдела общей онкологии, отделения диагностики опухолей, отдела патологической анатомии опухолей человека, НИИ детской онкологии и гематологии, кафедры онкологии ММА им. , кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Материалы диссертации доложены на международном конгрессе «Радиология 2009» (Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ (2 в зарубежной печати).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения и выводов. Содержит 51 таблицу и 18 иллюстраций. Библиографический список включает 146 работ отечественных и иностранных авторов.

Работа выполнена на базе отдела лучевой диагностики НИИ клинической онкологии РОНЦ им. РАМН.

Основное содержание работы.

Результаты нашего исследования подтвердили неудовлетворительную диагностику наиболее часто встречаемых интрамедуллярных опухолей длинных трубчатых костей: остеосаркомы (ОС), хондросаркомы (ХС), гигантоклеточной опухоли (ГКО).

23% больных остеосаркомой обращались в специализированное учреждение через 3 месяца от начала заболевания. При поступлении в РОНЦ более чем в 70% размеры ОС превышали 8 см. Данную группу составляют 70% больных с высокозлокачественной формой ОС (вз-ОС) и 20% больных с низкозлокачественной формой ОС (нз-ОС). Правильный диагноз был поставлен в 20% случаев нз-ОС и 51 % случаев вз-ОС.

При ХС размеры опухолевого узла превышали 8 см в 73% случаев, более 30% пациентов поступали в специализированное учреждение через год от начала заболевания, что привело к позднему началу лечения. Правильный уточненный диагноз был поставлен только в 13% случаях высокозлокачественной формой ХС (вз-ХС) и в 45% случаях низкозлокачественной формой ХС (нз-ХС).

Уточненный диагноз ГКО при первичном выявлении этой опухоли составил 55%, размеры опухолевого узла >8 см наблюдали в 64% случаев, а число обращений в специализированное учреждение через 6 месяцев и более от начала заболевания составило 26%.

Для улучшения ранней и уточненной диагностики костных опухолей в нашем исследовании была создана компьютерная база медицинских данных 3-х нозологических форм, которые наиболее часто выявляются интрамедулярно в длинных трубчатых костях: ОС, ХС и ГКО. В исследовании использованы данные 106 пациентов (44 пациента с ОС, 31 больной с ХС и 31 пациент с ГКО).

Проведенный многофакторный анализ позволил выделить следующие особенности вз-ОС: опухоль развивалась на втором десятилетии, характеризовалась как плотная или плотноэластическая болезненная при пальпации быстрорастущая опухоль. Выявлялось поражение бедренной кости и расположение опухоли в эпиметадиафизе и метадиафизе. Наиболее часто выявлялось центральное интрамедуллярное расположение опухоли. Литическая деструкция кости характеризовалась как мелко-, крупноочаговая и в виде разрежения костной структуры. Внутрикостная часть опухоли содержала разнообразные включения: облаковидные, хлопьевидные, глыбчатые. Вз-ОС вызывала следующие изменения коркового слоя: истончение, утолщение, шероховатость контура, снижение его плотности, мелкоочаговую деструкцию и его разрушение. Наблюдалась разнообразная агрессивная периостальная реакция при ОС: линейный периостоз, «спикулы» короткие, длинные тонкие и широкие, «козырьки». Внекостный компонент характеризовался как многоузловатый с нечеткими границами с содержанием включений в виде облаков, хлопьев и глыбок.

По сравнению с вз-ОС следующие особенности отмечались у пациентов с нз-ОС: преобладание женщин, пациентов в возрастном интервале 30-41 год, отсутствие «спикул», ассимиляция периостальной реакции, низкая степень минерализации, отсутствие внекостного компонента, отсутствие врастания опухоли в полость сустава, отсутствие skip–метастазов.

При сравнении рентгенологического и КТ методов было отмечено более частое выявление при КТ облаковидных, хлопьевидных, глыбчатых, кольцевидных включений, изменения коркового слоя, «спикул», внекостного компонента, границы которого чаще оценивались как четкие. Также, более часто выявляли врастание опухоли в сустав, патологические переломы и skip-метастазы в губчатом веществе длинных трубчатых костей.

Преимущества МРТ проявились в выявлении некрозов, кровоизлияний, изменения коркового слоя, наличия периостальной реакции, перитуморального отека, небольших уровней в строме опухоли и развития коллатералей. Рентгенологический и КТ методы превосходили МРТ в дифференцировке глыбчатых и хлопьевидных включений.

Анализ данных 31 пациента с хондросаркомой длинных трубчатых костей выявил следующие наиболее часто встречаемые клинико-радиологические признаки: возрастные интервалы 11-20 лет и 41-50 лет, длительность анамнеза более 1 года, поражение бедренной кости, мелко - и крупноячеистую литическую деструкцию, крапчатые и кольцевидные включения, утолщение коркового слоя, периостальную реакцию в виде тонких длинных и коротких редких «спикул», внекостный компонент в виде плоского узла с нечеткими контурами.

У пациентов с нз-ХС отмечалось поражение эпиметафиза, возрастной интервал пациентов 31-40 год, отсутствие «спикул», ассимиляция периостальной реакции.

При вз-ХС чаще выявлялись следующие признаки: возрастной интервал пациентов 11-20, мелкоочаговый характер деструкции внутрикостной части опухоли, отсутствие сужения костно-мозгового канала, отсутствие «вздутия» коркового слоя, тонкие длинные «спикулы», наличие внекостного компонента, нечеткость контуров внекостного компонента.

При сравнении рентгенологического и КТ методов было отмечено более частое выявление при КТ хлопьевидных, глыбчатых, кольцевидные включений, истончение и разрушение коркового слоя, «спикул», внекостного компонента, границы которого чаще оценивались как четкие. Также, более часто выявляли врастание опухоли в сустав, патологические переломы и skip-метастазы в губчатом веществе длинных трубчатых костей.

Преимущества МРТ проявились в выявлении хрящевых долек, некрозов, кровоизлияний, изменений коркового слоя, наличия периостальной реакции, перитуморального отека, небольших уровней в строме опухоли и развития коллатералей. Рентгенологический и КТ методы превосходили МРТ в дифференцировке глыбчатых, хлопьевидных и кольцевидных включений.

Были проанализированы данные 31 пациента с ГКО длинных трубчатых костей и выявлены следующие наиболее часто встречаемые клинико-радиологические признаки: возрастной интервал 21-40 лет, поражение эпиметадиафиза бедренной кости, крупноочаговая, мелко - и крупноячеистая деструкция, эксцентрическое расположение опухоли, «вздутие», разрушение коркового слоя, симптом «писчьего пера», периостальная реакция в виде «скорлупы», внекостный компонент без плотных включений.

При сравнении рентгенологического и КТ методов было отмечено выявление при КТ кистовидных структур с уровнями, более частое выявление истончения и разрушения коркового слоя, внекостного компонента многоузловой формы, границы которого чаще оценивались как четкие. Также, более часто выявляли врастание опухоли в сустав.

Преимущества МРТ проявились в выявлении кистозно-солидной структуры опухоли, кровоизлияний, наличия линейной периостальной реакции, перитуморального отека, уровней в опухоли и развития коллатералей. Рентгенологический и КТ методы превосходили МРТ в выявлении истончения и «вздутия» коркового слоя.

Многофакторный анализ определил 14 наиболее информативных признаков для разграничения ОС, ХС и ГКО с использованием данных клинико-рентгенологического и КТ-исследований и 9 признаков с использование данных МРТ. Ниже приведены характеристики указанных критериев.

Информативность отобранных признаков при клинико-рентгенологическом исследовании. Таблица №1

Информативность отобранных признаков при клинико-КТ-исследовании. Таблица №2

Информативность отобранных признаков при МРТ-исследовании.

Таблица №3

Для построения решающих правил рандомизировано была сформирована «обучающая» выборка. На основании многофакторного анализа были вычислены коэффициенты решающего правила. При суммации коэффициентов в каждой из трех групп наименьшее значение указывает на наиболее вероятное отнесение пациента к данной группе.

Решающее правило, построенное для оптимальной совокупности признаков, приведено в таблицах №№ 4-6.

Решающее правило отнесения опухоли к группам ОС, ХС, ГКО при клинико-рентгенологическом обследовании Таблица № 4

Решающее правило отнесения опухоли к группам ОС, ХС, ГКО при клинико-КТ-обследовании. Таблица №5

Таблица № 6

Как показано в таблицах 4,5,6 по данным клинико-рентгенологического исследования для остеосарком наиболее информативными являются следующие признаки: возрастной интервал 11-20 лет, длительность анамнеза от 1 до 3 месяцев, локализация опухоли в эпиметадиафизе, мелкоочаговая сливающаяся деструкция, облаковидные и хлопьевидные включения внутрикостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, отслоенная периостальная реакция, умеренная минерализация внекостного компонента, облаковидные оссификаты во внекостном компоненте. Клинико-КТ признаки: возрастной интервал 11-20 лет, локализация опухоли в эпиметадиафизе, мелкоочаговая сливающаяся деструкция, облаковидные, хлопьевидные и глыбчатые включения внутрикостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, отслоенная периостальная реакция, хлопьевидные оссификаты во внекостном компоненте. Наиболее информативными МРТ признаками являются наличие жидкостьсодержащих участков в опухоли неправильной формы (некрозов), облаковидные включения в опухоли, разволокнение и мелкоочаговая деструкция коркового слоя, отслоенный периостоз, перитуморальный отек, развитие коллатералей.

Следующие клинико-рентгенологические признаки характерны для группы хондросарком: возрастные интервалы 11-20 лет и 41-50 лет, длительность анамнеза более 1 года, локализация опухоли в метадиафизе, крапчатые включения внутрикостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, низкий уровень минерализации. Клинико-КТ признаки: возрастные интервалы 11-20 лет и 41-50 лет, локализация опухоли в эпиметадиафизе, крапчатые включения внутрикостно, хлопьевидные включения внутри - и внекостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, тонкие короткие «спикулы». МРТ-признаки: наличие хрящевых долек, мелкоочаговая сливающаяся деструкция коркового слоя, «вздутие» кортекса.

К группе гигантоклеточной опухоли относят пациентов при наличии следующих клинико-рентгенологических признаков: возрастной интервал 21-40 лет, длительность анамнеза 3-6 месяцев, поражение эпиметадиафиза, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, «вздутие» коркового слоя, симптом «писчьего» пера, периостоз в форме «скорлупы», низкий уровень минерализации. Клинико-КТ признаки: возрастной интервал 21-40 лет, поражение эпиметадиафиза, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, «вздутие» коркового слоя, периостоз в форме «скорлупы», низкий уровень минерализации. МР-признаки: разволокнение, мелкоочаговая деструкция и вздутие коркового слоя, симптом «писчьего пера», перитуморальный отек.

Решающие правила, созданные на основе 14 отобранных наиболее информативных клинико-рентгенологических признаков, позволили провести дифференциальную диагностику между ОС, ХС и ГКО с точностью отнесения в одну из трех групп в 89%, на основе 14 клинико-КТ признаков – в 84% и на основе 9 МРТ признаков в 88%.

Сравнительный анализ диагностики ОС, ХС и ГКО на этапе первичного обращения больного к врачу, при обследовании в РОНЦ и с использованием решающих правил показал высокую точность разработанных дифференциально-диагностических критериев: точность первичной диагностики составила 62%, диагностики в РОНЦ – 83% и решающих правил 89%.

ВЫВОДЫ

1.  Созданная информационная база клинических, рентгенологических, КТ и МРТ признаков и выделенные с применением многофакторного анализа информативные признаки внутрикостных остеосарком, хондросарком и гигантоклеточной опухоли длинных трубчатых костей позволили выявить следующее:

·  Для остеосарком характерны следующие информативные признаки: молодой и детский возраст (11-20 лет), короткий анамнез (1-3 месяца), локализация опухоли в эпиметадиафизе, мелкоочаговая сливающаяся деструкция, облаковидные, хлопьевидные и глыбчатые включения внутрикостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, отслоенная периостальная реакция, умеренная минерализация внекостного компонента, облаковидные и хлопьевидные оссификаты во внекостном компоненте, разволокнение и мелкоочаговая деструкция коркового слоя, наличие жидкостьсодержащих участков в опухоли неправильной формы (некрозов), перитуморальный отек, развитие коллатералей.

·  Для хондросарком: два возрастных интервала (11-20 лет и 41-50 лет), длительный анамнез (более 1 года), локализация опухоли в метадиафизе, крапчатые включения внутрикостно и хлопьевидные включения внутри - и внекостно, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, «вздутие» коркового слоя, низкий уровень минерализации, тонкие короткие «спикулы», наличие хрящевых долек.

·  Для ГКО: возрастной интервал 21-40 лет, длительность анамнеза 3-6 месяцев, поражение эпиметадиафиза, расширение костно-мозгового канала с разрушением эндоста, симптом «писчьего» пера, периостоз в форме «скорлупы», низкий уровень минерализации, наличие уровней разной плотности, мелкоочаговая деструкция, разволокнение и «вздутие» коркового слоя, перитуморальный отек.

2.  При низкозлокачественных формах остеосаркомы и хондросаркомы при сравнительном анализе достоверно чаще выявлялись следующие признаки (р<0.05): возрастной интервал 41-50 лет, длительность анамнеза более 1 года, максимальный размер опухоли <8 см, крупно - или мелкоячеистая структура, утолщение и «вздутие» коркового слоя, ассимиляция периостальной реакции.

3.  При высокозлокачественных формах: возрастной интервал 11-20 лет, отек мягких тканей, длительность анамнеза 1-3 месяца, максимальный размер опухоли >8 см, мелкоочаговая деструкция, облаковидные включения, разрушение коркового слоя, периостальная реакция в виде широких длинных «спикул», отслоенного периостоза, умеренная минерализация внекостного компонента, перитуморальный отек.

4.  Проведенный сравнительный анализ выявил высокую точность в определении остеосарком, хондросарком и ГКО с использованием решающих правил (89%), которая превысила аналогичные показатели при обследовании больных до (62%) и после поступления в РОНЦ (83%), что подтверждает достаточность и корректность отобранных с использованием многофакторного анализа клинико-рентгенологических критериев.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.  Комплексная диагностика первичных костных опухолей длинных трубчатых костей. , , Неред 3 всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», с.63-64.

2.  Трудности диагностики высокодифференцированной интрамедуллярной остеосаркомы (ВИОС). , , Неред 2 всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008», с. 142.

3.  Комплексная диагностика опухолей костей. , , Вестник РОНЦ 1-2, 2004, с.38-41.

4.  «Modern opportunities of visual diagnostics of bone tumors». Rodkina T. S., Kochergina N. V., Zimina O. G. 18th UICC International Cancer Congress, Oslo – Norway 30 June – 5 July 2002.Pр. 686.

5.  Prognostic factors in localized high-grade osteosarcoma. The role of imaging techniques. G. N. Machak, A. B. Lukianchenko, N. V. Kochergina, O. V. Zimina. Sarcoma May, 2002. Volume VI, Suppl.1, p.49.

6.  «Диагностика остеосарком костей». Журнал «Медицинская визуализация». , , . Москва, 2001г., №1, с.98-105.

7.  «Современные возможности лучевой диагностики первичных костных опухолей». , Зимина 3-ей ЕШО «Лучевая диагностическая и интервенционнная радиология в клинической онкологии», Москва, 22-24 мая 2001, с.1-15.

8.  «Роль МРТ в диагностике остеосарком длинных трубчатых костей». , , Горлова 8-ого Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных», Москва 2001.

9.  «Современная диагностика первичных костных опухолей». , Зимина 2-ой ЕШО «Лучевая диагностика и интервенционнная радиология в клинической онкологии» Москва 1-3 июня 2001, с.1-15.

10.  «Ошибки и трудности диагностики первичных злокачественных опухолей костей». , , Иванкина «Медицинская визуализация», Москва, 2000г., №4, с.92-97.

11.  «Пути повышения качества диагностики хондросарком». , , . Сборник тезисов Радиология 2000 «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва, с. 338-339.