Добавление к стандартной терапии триметазидина МВ позволяет уменьшать ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда во время проведения реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение полной реваскуляризации позволяет увеличить частоту выживания без событий (летальные исходы, ИМ, повторные реваскуляризации) в группе КШ при выполнении ПР – на 12,6%, в группе ТЛБАП со стентированием – на 36,2%. При этом ПР является более экономически выгодным вмешательством как при выполнении КШ, так и ТЛБАП со стентированием.

2. Основными преимуществами КШ без ИК у больных с повышенным хирургическим риском и/или тяжелой сопутствующей патологией являются снижение количества летальных исходов на 9,3% и более короткий срок послеоперационного пребывания в клинике при незначимом снижении средних прямых медицинских затрат. В отдаленном периоде в группе без ИК частота рецидива стенокардии, отдаленной смертности и повторных реваскуляризаций отмечена в большем проценте случаев по сравнению с группой КШ с ИК при снижении общих затрат.

3. Операция геометрической реконструкции ЛЖ при дискинетичных аневризмах ЛЖ сопровождаются меньшей частотой возникновения периоперационной ишемии миокарда – (на 3,6%), синдрома малого сердечного выброса (на 7,1%), синдром острого повреждения легких (на 6,4%), ранней послеоперационной летальности (на 3,8%). Как в периоперационном периоде, так и за все время наблюдения отмечается увеличение положительных результатов на фоне снижения общих затрат и затрат для получения единицы результата.

4. У пациентов ИБС с ОКС проведение ТЛБАП со стентированием обеспечивает более раннее и полное устранение симптоматики и улучшение функционального статуса в раннем послеоперационном периоде по сравнению с КШ, однако в отдаленном периоде ассоциируется с более высокой частотой возобновления стенокардии III-IV ФК (на14,4%), потребностью в повторных реваскуляризациях (на 28,7%) и более высокой стоимостью медикаментозной терапии.

5. При выполнение реваскуляризации миокарда в группах с высоким риском осложнений (у пациентов с низкой ФВ, сахарным диабетом, старшей возрастной группы) выживание без событий у больных ИБС с низкой ФВ в группе КШ по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами больше на 43,4%, у больных ИБС с сахарным диабетом – на 29,2%, у больных ИБС старшей возрастной группы – на 39,5%. Лечение таких пациентов дороже, однако соотношение «затраты/эффективность» более экономически обоснованны при проведении КШ

6. Использование тромбоАССа, кардиомагнила, аспирина способствует увеличению положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных реваскуляризаций, возобновление стенокардии III-IV ФК), как в раннем, так и в отдаленном периодах после КШ. При длительном приеме назначение тромбоАССа и кардиомагнила обладают более низким риском развития ЖКК и эрозивных поражений ЖКТ.

7. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии после ТЛБАП со стентированием (аспирин+плавикс) в раннем послеоперационном периоде снижает вероятность развития ранних тромбозов стентов по сравнению с терапией (аспирин+зилт) на 6,7%, необходимость повторных реваскуляризаций на 43,3% при увеличении стоимости лечения в периоперационном периоде и снижении затрат за весь период наблюдения.

8. После КШ аторвастатин увеличивает выживаемость без событий в сравнении с симвастатином на 22,8%, в сравнении с ловастатином – на 43,6%, в то время как в группе ТЛБАП с КС – на 17,8% и 32,1% соответственно.

При приеме бисопролола – выживаемость без событий после КШ по сравнению с атенололом увеличилась на 39,8%, по сравнению с метопрололом на 21,8%, а в группе ТЛБАП с КС на 40,2% и 27,2% соответственно.

При приеме периндоприла – выживаемость без событий в группе КШ увеличилась в сравнении с эналаприлом на 9%, с лизиноприлом – на 8,3% (в группе ТЛБАП с КС на 35,5% и 52,9% соответственно).

9. Назначение в комбинированной терапии антагонистов кальция группы амлодипина позволяет увеличить частоту выживания без событий по сравнению с группой нифедипина а 30%, с группой сравнения – на 25%.

В группе пациентов, принимающих амлодипин более отчетливо наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и положительное влияние на нормализацию липидного обмена при снижении общих затрат на данную категорию пациентов.

10. Использование триметазидина МВ у больных ИБС при проведении КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет ограничить ишемическо-реперфузионное повреждение в послеоперационном периоде, что проявляется в меньшей частоте проявлений ишемии миокарда, снижении количества гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Дальнейший прием препарата обеспечил не только улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к нагрузке у больных ИБС, но и привел к меньшим материальным затратам при трехлетнем ведении данной категории пациентов.

11. По результатам комплексного клинико-экономического анализа были определены схемы терапии с наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями (в порядке убывания):

ТромбоАСС 100 мг > кардиомагнил 75 мг > аспирин 0,5 г

(Плавикс+аспирин) > (зилт+аспирин)

Аторвастатин 20 мг > симвастатин 30мг > ловастатин 20 мг

Бисопролол 10 мг > метопролол 75 мг > атенолол 37,5 мг

Периндоприл 7,5 мг > эналаприл 10 мг > лизиноприл 10 мг

Амлодипин 10 мг > нифедипин 40 мг

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стратегия лечения пациента с ИБС определяется тяжестью прогноза заболевания, анатомией поражения коронарного русла, с учетом оценки факторов риска течения ИБС и риска осложнений оперативного вмешательства. Определение показаний для КШ без ИК, ТЛБАП со стентированием или сочетанных вмешательств у пациентов с 1 и 2 сосудистым поражением и умеренной стенокардией, позволит снизить риск послеоперационных осложнений и уменьшить затраты на лечение.

2. При проведение ТЛБАП с КС необходимо стремиться к полной реваскуляризации миокарда. Необходима эффективная антитромботическая терапия, как в ранние, так и в отдаленные сроки после интервенционных технологий. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных при проведении ангиопластики и стентирования КА, с целью профилактики тромбоза стентов.

При выборе антиагрегантных препаратов целесообразней отдавать предпочтение специальным формам ацетилсалициловой кислоты, поскольку их назначение сопряжено с меньшим риском развития осложнений со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

3. У больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска следует активнее применять раннюю инвазивную стратегию лечения, предотвращающую летальные исходы, ИМ и улучшающие качество жизни. Ангиопластику со стентированием у больных с низким прогностическим риском развития неблагоприятных событий предпочтительно выполнять в отсроченном порядке после стабилизации их состояния.

4. При оценке клинической эффективности реваскуляризации миокарда методом ТЛБАП с КС и КШ следует руководствоваться следующими критериями: отсутствие или снижение ФК стенокардии, свобода от повторного ИМ, отсутствие необходимости в повторной реваскуляризации, снижение ФК ХСН. Необходимо использовать в комплексной оценки эффективности реваскуляризации метод экономической оценки медицинских вмешательств, совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о клинической эффективности, что позволяет в денежном эквиваленте оценить влияние вмешательства на течение заболевания.

5. При проведении клинико-экономического анализа медикаментозных препаратов у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда рекомендуется учитывать не только их клинический эффект (с учетом действенности, эффективности, безопасности), но и, но расчетом и изучением экономических показателей, выяснением экономической эффективности или убыточности различных программ лечения больных, что позволяет выявить наиболее экономически выгодные режимы медикаментозной терапии с учетом конкретной клинической ситуации.

6. Стоимость лечения больных ИБС при проведении оперативного лечения КШ и ТЛБАП с КС рассчитывалась на основании данных потребления медицинских ресурсов и стоимости каждого из них: затраты на предоперационное обследование; стоимость медикаментозной терапии за период наблюдения; стоимость повторных госпитализаций и повторных вмешательств; стоимость амбулаторных визитов.

7. Необходимо проводить мониторинг лекарственных средств периоперационном периоде для возможности выявить пути снижения затрат на стационарном и амбулаторном этапе оказания фармацевтической помощи у больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда;

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дронова, -экономические аспекты эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца, с гемодинамически значимыми поражениями коронарного русла / , , // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – Москва. –2006.- №1. - С.33-39.

2. Дронова, -экономические аспекты эффективности лечения статинами больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию / , , // Сердце. Журнал для практикующих врачей. – Москва. – 2006. - №6(30). - С. 311 – 315.

3. Дронова, -экономические аспекты эффективности коронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. / , , //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2008. - № 2.– С. 80-85.

4. Дронова, -фармакоэкономические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию / , //Кардиология. – 2009.- №2. - С.15-21.

5. Дронова, -фармакоэкономическая оценка ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и эналаприла у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию. / , //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - №3. - С. 47-53.

6. Дронова, -экономический анализ оригинальной и генерической форм клопидогрела при ишемической болезни сердца после эндоваскулярных вмешательств. /, //Качественная клиническая практика. – 2010. - №1. – С. 1-8

7. Дронова, миокарда в лечении больных ишемической болезнью сердца с точки зрения клинико-экономических аспектов эффективности /, , //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2010. – №4 (36). – С.27-32.

8. Дронова, -фармакоэкономические аспекты применения бета-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию / , //Кардиология. – 2010. - №9. – С. 15 – 22.

9. , , Дронова лечения ишемической болезни сердца. // Прикладная фармакоэкономика Под редакцией академика РАМН, проф. - Москва.-2005. – издательство «Гэотар-Медиа». - С.56-75.

10. Аверин, Е. Е., Качество жизни и психофизиологические показатели пациентов с хронической сердечной недостаточностью, подвергшихся кардиохирургическим операциям /, , // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. – Москва. – 2001. – С.26.

11. Аверин оценка показателей шкал СМИЛ (депрессий, тревоги и толерантности к стрессу) у пациентов с пороками и ишемической болезнью сердца, перенесших кардиохирургическую операцию / , , // Кардиология СНГ. Приложение– Т. 1. – С.27

12. Дронова, клинической эффективности с учетом экономических затрат при проведении стентирования и коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. / Е. П., , //Материалы съезда по актуальным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии). - Владикавказ Иристон.-2004.-С.25

13. Дронова, эффективности неполной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. / Е. П., , //Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Томск.-2004.- Том 3 № 4. - С.192.

14. Дронова, сердечная недостаточность у больных ИБС при проведении коронарного шунтирования с аневризмэктомией левого желудочка. / Е. П., , //Тезисы доклада I Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». – Москва. – 2004.- С.86.

15. Дронова, – фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС при проведении коронарного шунтирования. / Е. П., , //Тезисы доклада I Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». – Москва. – 2004. - С.85.

16. Дронова, – фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС с аневризмой левого желудочка при проведении коронарного шунтирования. / Е. П., , //Тезисы доклада I Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». – Москва. – 2004. - С.84.

17. Дронова, - фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных с острым коронарным синдромом при проведении коронарного шунтирования / Е. П., , //Тезисы «Сердечная недостаточность 2004». – Москваг.- С. 85-86.

18. Дронова, ли антибактериальная терапия у больных с верифицированным атеросклерозом в периоперационном периоде. / , , //Доклад на I съезда кардиологов Приволжского и Уральского ФО РФ. – Пермь. – 2003. – С. 84.

19. Начинкин, миокарда на работающем сердце. / , , //Тезисы съезда сердечно - сосудистых хирургов. – Москва. – 2003. – С. 208.

20. Начинкин, миокарда при остром коронарном синдроме. / , , // Материалы съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва. – 2002. – С. 72.

21. Гончаров опыт реваскуляризации миокарда на работающем сердце /, , //Материалы съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва – 2003 - С.78

22. Начинкин лечение пороков клапанов сердца в сочетании с поражением коронарных артерий/, , //Бюллетень НЦССХ им. РАМН Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – Москва – 2003 г.- стр.198

23. Шульгина и гуморальные показатели иммунитета у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом/, , .// Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». – Москва. – 2003.- С. 332

24. Илюхин упругости сосудистой стенки у больных с артериальной гипертензией/, , //Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». – Москва. – 2003.- С. 108

25. Дронова, оценка результатов степени реваскуляризации миокарда при рентгенэндоваскулярных вмешательствах /, , // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса 9-11 октября 2007 г. – Москва. - С.90.

26. Дронова, и неполная реваскуляризация миокарда при проведении коронарного шунтирования у больных ИБС. Клинические аспекты эффективности. , , //Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса 9-11 октября 2007 г. – Москва. – С.90

27. Дронова, оценка вариантов реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца. /, , //Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса 9-11 октября 2007 г. – Москва. – С.89-90

28. Дронова, – фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС при проведении реваскуляризации миокарда. , , //Тезисы доклада II Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007». – Москва. – 2007. - С.65.

29. Дронова, эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда. /, , //Тезисы доклада II Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007». – Москва. – 2007.- С.66.

30. Дронова, аспекты эффективности при проведении реваскуляризации миокарда женщин, больных ИБС / , //Материалы II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» – Москва. – 2008. - С. 14-15.

31. Дронова, Е.П. Beneficial effects of long-term trimetazidine modified release therapy in patients having undergone coronary artery bypass grafting /Е.П. Дронова, Ю.М. Лопатин// European Heart Journal 2010 – Vol. 31 (Abstract Supplement)-58.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГРЛЖ – геометрическая реконструкция левого желудочка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ИК – искусственное кровообращение

КАГ – коронароангиография

КДО – конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КС – стентирование коронарных артерий

ММ ЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МС – миокардиальный стресс

СД – сахарный диабет

СМСВ – синдром малого сердечного выброса

СОПЛ – синдром острого повреждения легких

Клинико – фармакоэкономические аспекты лечения больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать г. Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл печ. л.2

Тираж 100 экз.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

Волгоград, площадь Павших борцов, 1

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5