Цитопротекция при гипоксических состояниях (стр. 5 )

7. Нарушения в системе гемостаза. На фоне базовой терапии и при ее сочетании с ГБО нарастала спонтанная (САТ) и индуцированная (ИАТ) агрегация и уменьшалась дезагрегация (ДТА) тромбоцитов (табл.7, рис.19). Под действием ГБО САТ увеличилась еще на 46,9%, а ДТА уменьшилась на 38,0% (р<0,05) Уменьшение концентрации фибриногена свидетельствует о развитии коагулопатии потребления, что патогномонично для ДВС-синдрома (-ко, 2005). Нарастание активности фактора Виллебранда (FW) в 1,5 раза (при ГБО - в 1,8 раза) свидетельствует о деструкции сосудистого эндотелия, причинами которой, могут быть гиперактивация ПОЛ в мембранах и эндотоксикоз ( и др., 2002) (рис.20). Уменьшение времени появления в плазме растворимых РФМК свидетельствует об ухудшении реологии крови и нарушениях в системе микроциркуляции ( и др., 2003). Нарастание степени коагуляции сопровождалось истощением активности антикоагулянтов (активность антитромбина III снижалась в 1,7 раза по сравнению с исходным значением) и фибринолитической системы - время лизиса сгустка увеличивалась на треть.

Расчет корреляционных связей показал, что имеются прямые связи между концентрациями ДК (r1), МДА (r2) в мембранах и плазме и САТ (r1=0,654; r2=0,735; р<0,005) и ДК (r3), МДА (r4) в плазме и FW (r3=0,723; r4=0,749; р<0,0025)[2], что позволяет считать степень гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции сопоставимой с тяжестью окислительного стресса.

Таблица 7

Динамика показателей системы гемостаза при базовой терапии (n=17)

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ

1. Влияние перфторана на центральную гемодинамику. По сравнению с базовой терапией уже через 1 сутки после введения перфторана отмечается значительное уменьшение тахикардии и среднего АД (на 15,6-16,1%; р<0,05), УПС снизилось почти в 1,5 раза и не отличалось от нормы (рис.1,2).

Значительное уменьшалась потребность в О2 (в 1,6 раза, р<0,02). При росте эффективности работы сердца снижение потребности в О2 связанно с уменьшением тахикардии и напряжения миокарда во время диастолы (, 1987). Индекс Кердо, ПС и НЛИ нормализовались уже через сутки (рис. 3,4).

Экспериментальные исследования влияния внутривенного введения перфторана и его компонентов у спонтанно гипертензивных крыс линии SHR-SP не выявило существенных изменений АД и ЧСС по сравнению с интактными животными.

После введения перфторана через сутки ВЧД не превышало 17 мм рт. ст., при этом расчетное ЦПД составляло около 100 мм рт. ст. во все сроки обследования (рис.5,6).

Компьютерная томография в динамике выявила существенное уменьшение зоны пониженной плотности - отек головного мозга носил локальный характер, охватывая зону повреждения и узкую перифокальную зону. Дислокация головного мозга у 5 выживших больных не превышала 0,7 см, у остальных дислокации не выявлено. Признаков вторичного ишемического поражения головного мозга не было. Противоотечное действие перфторана подтверждено в эксперименте при остром гипоксическом повреждении – на изолированных кожных лоскутах. Через 24 часа инкубации в перфторане прирост массы лоскутов был в 2 раза меньше, чем у лоскутов, сохраняемых в 0,9% растворе NaCl (контрольная группа). Лоскуты, сохраняемые в перфторане, имели существенно больший уровень глюкозы, при этом значительной активации гликолиза не отмечено. Соотношение «Лактат :Пируват» в контроле оставалось неизменным, что отражает отсутствие субстрата для гликолиза. В лоскутах, сохраняемых в перфторане, в течение 5 часов наблюдалось значимое увеличение этого соотношения по сравнению с контролем (рис. 7,8).

Таким образом, лоскуты, сохраняемые в перфторане, в меньшей мере переживают энергетический дефицит и имеют более интенсивный гликолиз, то есть, более жизнеспособны.

Исследование механических свойств лоскутов с помощью акустического датчика «ASA» показало, что, судя по меньшему приросту акустического параметра, перфторан уменьшает отечность лоскута, восстанавливает тургор ткани и лучше ее сохраняет. Морфологическое изучение лоскутов подтвердило данные биохимического исследования о бóльшей жизнеспособности лоскута, сохраняемого в перфторане. Обработка раны и лоскута перфтораном способствовало уменьшению выраженности вторичной альтерации, некротических изменений, подавлению нейтрофильной инфильтрации. В результате при использовании перфторана восстановление тканевых структур после пересадки происходило в более ранние сроки, чем при использовании 0,9% раствора NaCL - на 3-5 суток.

2. Влияние перфторана на газообмен. Массивная аспирация при поступлении диагностирована у 3 больных, у 7 диагностирован трахеобронхит, у 4 - поражения дыхательных путей не отмечалось. Продолжительность ИВЛ у 3 больных составила 1,7 ±0,9 суток. С целью профилактики и лечения повреждения бронхов и легких больным дважды в сутки проводили эндоскопические санации с перфтораном (30-35 мл за процедуру) в течение 3-4 суток. Отмечено поражение только трахеи и крупных долевых бронхов, поражение слизистой носило умеренно выраженный катаральный характер, эрозий не выявлено. Количество удаляемой при санации мокроты, носившей слизистый характер с небольшой примесью гноя, составляло к 7 суткам около 10-15 мл. После введения перфторана наблюдалось значительное улучшение дренажной функции и облегчение отхождения мокроты. Пневмония у 3 пострадавших была мелкоочаговой, односторонней, признаков ателектазирования легких не отмечалось.

Таким образом, использование перфторана значительно уменьшало тяжесть гипоксической гипоксии и нормализовало показатели газообмена. Это позволило сократить сроки ИВЛ с 5,9±2,6 суток при базовой терапии до 1,7 ±0,9 суток. Внутривенное и местное применение перфторана уменьшало тяжесть поражения дыхательной системы.

Использование перфторана нормализовало содержание О2 в артериальной, венозной крови и АВР О2. В 1 сутки после введения перфторана на фоне нормализации индекса тканевой экстракции О2 и несколько повышенной доставки О2 потребление его увеличивалось на треть, затем снижалось до нормы. Это способствовало устранению кислородного долга (рис 9,10).

Соотношение «Доставка О2:Потребление О2» во все сроки исследования не отличалось от нормального, что свидетельствует об уменьшении тяжести гипоксии. Расчет коэффициента кислородного обеспечения показал, что при использовании перфторана нормализуются гемическая, метаболическая и циркуляторная составляющие гипоксии.

3. Влияние перфторана на структуру мембран эритроцитов. После введения перфторана отмечается нормализация мембран в результате существенного уменьшения активности ПОЛ в мембранах: концентрации продуктов ПОЛ по сравнению с базовой терапией снизились в 1,6-3,2 раза (p<0,02). Обращает внимание факт меньшего накопления высокотоксичного МДА и ШО. Так, в группе с базовой терапией соотношение концентраций ДК:МДА и ДК:ШО составило 1,56±0,08 и 1,41±0,05 (норма 3,78±0,11 и 2,90±0,07), а после введения перфторана - 3,14±0,16 и 2,69±0,07 (p<0,05). Активность каталазы и СОД была к 7 суткам в среднем 1,5-2,5 раза выше, чем при базовой терапии, а концентрация токоферола - более чем в 3 раза (p<0,05). Уменьшение активности ПОЛ способствовало нормализации структуры мембран эритроцитов: по сравнению с базовой терапией микровязкость липидов уменьшалась в 1,8 раза, полярность – 1,5 раза (p<0,05) (рис. 11,12).

В эксперименте установлено, что после однократного внутривенного введения перфторана имеет место некоторое нарастание микровязкости аннулярных липидов. Это может оказывать влияние на функционирование мембранных белков. По-видимому, перфтордекалин, растворяясь в липидной фазе, повышает структурированность аннулярных липидов и вступает в неспецифическое взаимодействие с мембранными белками, увеличивая их функциональную активность.

4. Влияние перфторана на активность ПОЛ в ликворе. По сравнению с базовой терапией введение перфторана уже через сутки способствовало уменьшению активности ПОЛ в ликворе в 4-5 раз. Концентрации ЦП и СОД снизились к 7 суткам в 2 раза, что свидетельствует о снижении проницаемости мембран клеток центральной нервной системы и гематоэнцефалического барьера (рис. 13,14). Концентрация ТФ оставалась высокой и к 7 суткам была в 2 раза выше, чем при базовой терапии. СУА была в 1,6-2,6 раза выше, чем при базовой терапии, а СГА к 7 суткам снижалась в 5 раз. КСУА:СГА, соответственно к 7 суткам был в 16 раз выше, чем при базовой терапии (p<0,01).

5. Влияние на активность ПОЛ в плазме. После введения перфторана концентрации продуктов ПОЛ уже через сутки снизились по сравнению с базовой терапией в 1,4 раза (p<0,05). Активность СОД и каталазы понижалась, что можно связать с уменьшением проницаемости мембран. Концентрация ЦП оставалась высокой (до 300% нормы), при этом не отмечалось снижения его оксидазной активности. Концентрация ТФ только к 7 суткам снижалась до нормы. Концентрация мочевины не превышала 40% от нормы. По сравнению с базовой терапией к 7 суткам СГА снижалась в 3,0 раза, СУА - повышалась в 1,2 раза, а концентрация ВЭГ уменьшилась в 3,3 раза (рис. 15,16).

6. Влияние на содержание средних молекул. По сравнению с базовой терапией после введения перфторана отмечено снижение концентраций СМ всех фракций в венозной (в 1,4-3,2 раза) и артериальной крови (1,2-7,8 раза) без снижения их вено-артериальной разницы, составлявшей 121,6-229,0% нормы. Это может являться косвенным признаком повышения функциональной активности систем естественной детоксикации (легкие, печень). В ликворе концентрации СМ также снижались, но, тем не менее, оставались существенно выше нормы, что, по-видимому, связано с процессами санации ликвора после травмы и операции. В моче концентрации СМ возрастали на 15,3-29,5%, что, может свидетельствовать об улучшении функций клубочкового и канальцевого аппаратов почки, усилении детоксицирующей функции печени (рис. 17,18) (, 1994; , 2002;).

Расчет корреляционных связей показал, что между концентрациями продуктов ПОЛ в мембранах и СМ всех фракций имеется прямая связь: для ДК и СМ210 r=0,621; СМ254 r=0,674; СМ280 r=0,703 (р<0,001). Это дает основания считать, что тяжесть окислительного повреждения мембран клеток сопоставима со степенью накопления средних молекул.

7. Влияние на систему гемостаза. По сравнению с базовой терапией, изменения в системе гемостаза были менее выражены: САТ была в 1,6-3,4 ниже, ДТА – выше в 1,3 выше, АЧТВ удлинялось в 1,5-1,2 раза, время появления РФМК – более чем в 2 (р<0,05). Концентрации фибриногена и фибриногена «В» увеличивались в 2 раза. Активность FW снижалась почти в 1,5 раза (р<0,05) (рис.19,20).

Уменьшение изменений в тромбоцитарном гемостазе, по-видимому, связано с восстановлением мембран клеток крови и улучшением реологии крови (, 1994; и соавт., 2003, 2004). Таким образом, однократное введение даже малых доз перфторана способствовало снижению вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, нормализации противосвертывающей системы и функции эндотелия.

Изучение эффектов перфторана и его компонентов на гемостаз у спонтанно гипертензивных крыс генетической линии «SHR-SP», склонных к инсульту, показало, что перфторан и его компоненты, введенные внутривенно в объеме 10% от ОЦК не влияли на коагуляционную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность плазмы.

Осложнения при использовании перфторана. Перфторан применялся у 51 больного. Всего проведено 92 инфузии препарата. У 2 больных развилась острая аллергическая реакция в виде крапивницы, купированная антгистаминными препаратами (супрастин, тавегил). Более тяжелых осложнений (одышка, снижение АД, пульсирующие боли в пояснице и т. п.) не отмечено. При введении препарата покраснение кожных покровов в большей или меньшей степени отмечено у всех пациентов, но, поскольку это не вызывало жалоб, то не расценивалось как проявление реактогенности.

При лаваже перфтораном существует опасность смывания сурфактанта, на что указал (1994). Однако рентгенологических признаков ателектазирования легких не обнаружены. (1994) показал, что перфторан равномерно обволакивает бронхи по периметру, увеличивая площадь контакта препарата с сурфактантом. При этом проксанол временно «замещает» удаляемый сурфактант. «Заместительный» эффект проксанола реализуется, по-видимому, и при снижении синтеза сурфактанта в пораженных зонах легких, что способствует уменьшению ателектазов.

При местном использовании перфторана осложнений не отмечено.

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

В процессе базовой терапии в сочетании с реополиглюкином значимых изменений параметров кровотока области окклюзированной подколенной артерии не отмечено (табл.8). Через 3 месяца (5 этап) отмечено существенное снижение линейных скоростей кровотока по сравнению с исходными значениями и через 7 суток на фоне уменьшение кровенаполнения более чем в 1,5 раза и увеличения RI в 1,7 раза. Кровоток в дистальных артериях (стопные) не определялся ни во время лечения, ни после его окончания. Больных беспокоили интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. Оценка по 10-бальной визуальной болевой аналоговой шкале до лечения составила 8,3±0,5 балла, после окончания лечения – 7,5±0,3 балла, через 3 месяца – 9,0±0,6 баллов. Длина маршрута «безболевой» ходьбы до лечения составила 110,5±9,3 м, по окончании курса - 156,2± 11,5 м и через 3 месяца - 99,6±5,2 м.

Таблица 8

Динамика показателей периферического кровотока в области подколенной артерии при базовой терапии в сочетании в реополиглюкином (n=12)

У больных, получавших в составе базовой терапии перфторан, зарегистрировано увеличение скоростей кровотока в 1,5 - 2 раза во все сроки исследования. PI существенно увеличивался на фоне уменьшения R (табл.9).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7