Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Санкт Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии Негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленский гуманитарный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор

Санкт-Петербургский государственный

университет

доктор психологических наук, профессор

Ленинградский государственный

университет им.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский

научно-исследовательский

психоневрологический институт

им.

Защита состоится ______2012 г. В________на заседании совета Д.212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете Санкт-Петербург, наб. Макарова, ауд. 227, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Санкт-Петербург, Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан «_____»_______ 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат психологических наук, доцент

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время перинатальная гипоксия рассматривается в качестве одного из ведущих патогенетических факторов повреждения ЦНС плода и новорожденного, следствием действия которого является различной степени выраженности нарушение церебральной гемодинамики, приводящее к структурным изменениям вещества головного мозга в виде селективного некроза нейронов, фокального и мультифокального ишемического церебрального некроза, внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, что в постнатальном онтогенезе может проявляться у ребенка как неврологическими расстройствами, так и нарушениями формирования высших психических функций (, 2008; , 2008, , О. И. Маслова, 2008; , , 2009; , 2009; J.J.Volpe, 2001; D. Lobner, S. Golner, 2003; K.B. Nelson,2003; J. Aicardi, 2006).

Гипоксические поражения головного мозга, в основном, протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды становления нервной системы ребенка. Одним из таких периодов является возраст 6-7-ми лет, характеризующийся активным становлением и интенсивным развитием аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, формированием целенаправленности действий, возрастанием роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе (, , 1994, 2000; , 2001; , 2006; , 2006; , , 2007; , 2009).

Однако в условиях нарушенного онтогенеза отдаленные последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС у детей могут проявляться неврологическими расстройствами (вплоть до церебральных параличей -20%), а у 80% детей наблюдается исход в различную степень выраженности нарушений моторики, эмоциональной сферы, когнитивных функций и поведения, что в дальнейшем может стать одной из ведущих причин школьной неуспеваемости, а также изменений адаптационных механизмов, лежащих в основе правонарушений и антисоциального поведения ребенка (, , 1994, 2000; , , 2001; , 2006; , 2008; , 2009; J. Aicardi, 2006).

При этом имеющиеся в доступной литературе исследования, посвящены, в основном, раннему возрасту, а работ, связанных с изучением влияния перинатального гипоксического поражения ЦНС на психическое развитие детей старшего дошкольного возраста, недостаточно. Следовательно, актуальность данной работы определяется не только потребностью углубленного изучения особенностей когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальную хроническую гипоксию, но и необходимостью описания и систематизации вариантов расстройств ВПФ, лежащих в основе нарушений обучения и социализации ребенка, а также раннего выявление детей группы риска по формированию отклонений в развитии высших психических функций.

Цель исследования: на основании изучения особенностей когнитивной сферы, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей 6-7-ми лет с наличием хронического гипоксического поражения ЦНС в анамнезе описать типологию и систематизировать возможные варианты нарушения высших психических функций.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить когнитивные функции у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

2. Исследовать особенности поведения у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

3. Оценить эмоциональное состояние детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

4. Выявить, описать и систематизировать различные варианты нарушений ВПФ у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС и проанализировать мозговые механизмы, лежащие в основе этих нарушений.

5. На основании анализа полученных данных экспериментально-психологического исследования предложить скрининговую программу экспресс-диагностики для выявления детей, группы высокого риска по формированию отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Объект исследования – дети в возрасте 6-7-ми лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Предмет исследования – особенности когнитивных функций, эмоциональные и поведенческие проявления у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Гипотезы исследования:

1. Дети с наличием в анамнезе хронического гипоксического поражения ЦНС в старшем дошкольном возрасте будут характеризоваться отсроченными последствиями в виде различных нарушений когнитивных функций, эмоциональной сферы и поведения.

2. Расстройства ВПФ у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в возрасте 6-7-ми лет носят сложный системный характер и проявляются нарушениями восприятия (зрительного, слухового, пространственного), произвольных форм внимания, модально-специфической памяти, всех форм устной речи, вербально-логических операций и конструктивных форм мышления, а также неустойчивостью эмоционального состояния, импульсивностью и непоследовательностью поведенческих реакций.

3. Системность и сложность вариантов нарушений ВПФ у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатальной гипоксии могут свидетельствовать о том, что в основе этих изменений лежит диффузный характер поражения вещества головного мозга, что сопровождается нарушением структурно-функциональной организации корково-подкорковых структур, лежащих в основе функциональных систем, определяющих хроногенез формирования высших психических функций в процессе индивидуального развития.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: концептуальные основы отечественной детской нейропсихологии (, , ), представления о роли биологического и социального в развитии ребенка, о двустороннем взаимовлиянии морфогенеза мозга с формированием психики (, , , , , Ж. Пиаже, Rourke G. P.), теория системной динамической локализации ВПФ (, , , ), положение об общих и специфических закономерностях онтогенеза и дизонтогенеза (, , , , , Ж. Пиаже, ), подходы к изучению влияния гипоксических поражений ЦНС на психическое развитие ребенка (, , ).

Для подтверждения выдвинутой гипотезы и реализации поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинико - психологический метод (предполагает наблюдение за поведением пациента; анализ истории жизни - сбор анамнеза; получение информации об индивидуально-типологических особенностях личности и психологических состояниях - беседа); психодиагностический метод (включает комплекс психодиагностических и нейропсихологических методик, направленных на изучение познавательной деятельности, эмоциональных и поведенческих проявлений в детском возрасте); инструментальные методы (анализ данных ЭЭГ); математико - статистический метод (обработка данных с помощью ПК с использованием пакета программ Excel 2007 фирмы Microsoft, Statistika 6.0. фирмы StatSoft).

Научная новизна исследования

В работе впервые у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС на основе многомерного психодиагностического исследования:

· проведен комплексный анализ состояния когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений в их соотношении с нормой;

· показано, что эмоциональное состояние детей отличается неустойчивостью, склонностью к вербальной и физической агрессии, преобладанием реакций упрямства, возбудимости, обидчивости и враждебности, а поведение характеризуется снижением саморегуляции, импульсивностью действий и поступков;

· выявлены нарушения: зрительного, слухового, пространственного восприятия (сужение поля восприятия, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, наличие цветовой, предметной и слуховой агнозии, амузии и аритмии, трудности в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов); произвольного внимания (быстрая истощаемость, повышенная переключаемость, нарушение концентрации); модально-специфической памяти (сужение объема, снижение продуктивности, слабое развитие процесса сохранения поступающей информации); всех форм устной речи (недостаточность автоматизированной, дезавтоматизированной, связной речи); вербально-логического и конструктивного мышления (затруднения в конструировании пространственно-временных связей и выявлении логических отношений, снижение операций пространственного анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования);

· описаны, проанализированы и систематизированы варианты нарушений ВПФ и выделены синдромы, отражающие дисфункциональность корково-подкорковых структур в процессе индивидуального морфо-функцио - и хроногенеза мозга: синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти; синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы; синдром нарушения развития устной речи и вербально-логического мышления;

· проанализированы мозговые механизмы развития нарушений высших психических функций у данного контингента детей.

Положения, выносимые на защиту:

Дети с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в старшем дошкольном возрасте характеризуются нарушениями в эмоционально-поведенческой сфере, которые проявляются неустойчивостью эмоционального состояния с преобладанием реакций упрямства, возбудимости, агрессивности, враждебности в сфере межличностных контактов.

Когнитивные функции у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС характеризуются определенными типами нарушений: восприятия - зрительного и слухового (сужение поля восприятия, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, наличие цветовой, предметной и слуховой агнозии, амузии и аритмии); пространственных представлений (несформированность координатных представлений, трудности в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов); внимания (быстрая истощаемость, повышенная переключаемость, нарушение его концентрации); памяти - слухоречевой, зрительной (сужение объема, снижение продуктивности, слабое развитие процесса сохранения поступающей информации); речи (недостаточность автоматизированной, дезавтоматизированной, спонтанной, повторной и связной речи); мышления (затруднения в конструировании пространственно-временных связей и выявлении логических отношений, снижение операций пространственного анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования)

Нарушения ВПФ у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС формируют варианты комплексов симптомов (синдромы), наиболее часто из которых встречаются следующие сочетания: синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти; синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы; синдром нарушения развития устной речи и вербально-логического мышления.

Наличие сложного сочетания нарушений ВПФ у детей с последствиями хронической внутриутробной гипоксии может свидетельствовать о диффузном характере поражения морфофункциональных систем мозга.

Теоретическая значимость исследования: на основании комплексного психодиагностического подхода к обследованию детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС выявлены сложные нарушения когнитивных функций, эмоций и поведения, проведен их анализ и систематизация, на основании чего выделены и описаны комплексы симптомов (синдромы), отражающих дисфункциональность поражения корково-подкорковых структур в процессе индивидуального морфофункциогенеза мозга и встречающихся у всех обследованных детей данной категории. Полученные в ходе настоящего исследования эмпирические данные позволяют расширить клинико-психологические представления об особенностях психического развития ребенка с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Практическая значимость работы определяется: значением клинико-психологического исследования – психологического анализа особенностей развития ребенка с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в соотношении с нормой; адекватностью психодиагностики: сочетанием психодиагностических и нейропсихологических методик для выделения критериев дисфункциональности в условиях амбулаторного наблюдения и в процессе экспериментально-психологического обследования. Полученные экспериментальные данные могут применяться в практической деятельности детского невролога и клинического психолога и служить основой для разработки коррекционных мероприятий, направленных на снижение школьной неуспеваемости и профилактику дезадаптации к обучению в школе; материалы исследования могут быть использованы для разработки учебных курсов по специальной психологии и нейропсихологии детского возраста.

Достоверность и обоснованность результатов исследования и выводов обеспечиваются: наличием теоретико-методологических оснований исследования; качественным анализом данных предыдущих исследований по изучаемой теме и последующим выделением научной проблемы; применением методов, адекватных цели, предмету и задачам исследования; использованием целенаправленных психодиагностических методик, апробированных для сравнительного исследования; адекватным выбором стандартизированных методов математической статистики для обработки полученных данных.

Апробация и внедрение результатов исследования

Работа обсуждалась на заседаниях кафедры медицинской психологии (зав. кафедрой д. м.н., профессор ), общей и социальной психологии (зав. кафедрой, д. пс. н., проф. ) факультета психологии и права СГУ (2008, 2009, 2010 гг.). Теоретические и экспериментальные результаты были доложены на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы модернизации социального образования современной России», (Калуга, 2006 г.), первой международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007 г.), всероссийских научно-практических конференциях «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», (Смоленск, гг.), российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.) международных научно-практических семинарах «Коррекционная педагогика – педагогика для особых детей» (Смоленск гг.), Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2011 г.); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в ВАК – рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (одной главы литературного обзора; экспериментальной части, включающей описание материалов и методов исследования; одной главы с результатами собственного исследования и его обсуждением), заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций и 7 приложений.

Основное содержание диссертации изложено на 292 страницах и включает в себя 28 таблиц, 33 рисунка, 3 схемы. Список литературы содержит 282 источника, из них 78 на иностранных языках.

Основное содержание работы

Во «Введении» отмечается актуальность избранной темы, определены объект, предмет, цель, задачи и гипотеза исследования, обозначена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Особенности высших психических функций у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС», состоящей из 6 параграфов, представлен обзор теоретических работ, посвященных изучению особенностей ВПФ у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы.

В разделе 1.1. «Морфофункциогенез головного мозга ребенка» рассматриваются основные этапы и закономерности развития головного мозга и ЦНС в онтогенезе (Дж. Шаде, Д. Форд, 2001; Ю. В. Микадзе, 2008; И. А Скворцов, 2009; Rourke G. P., 1985; N. Gogtay, J. Gledd, 2004 и др.).

В разделе 1.2. «Формирование высших психических функций в онтогенезе. Вклад биологических и социальных факторов в становление высших психических функций» проанализированы исследования российских и зарубежных авторов по проблеме соотношения между ВПФ и созреванием мозга, показано, что для нормального нервно-психического развития ребенка и его успешной социализации необходимо гармоничное сочетание внутренних факторов, обеспечивающих морфогенез мозга и внешних, связанных с социальной ситуацией развития ребенка (, 1983; , , 1986; Ж. Пиаже, 1994; , 2009; , 2009 и др.).

В разделе 1.3. «Понятие психической нормы. Критические периоды развития» раскрывается сущность понятия «норма» с точки зрения различных подходов (, 2000; , 2001; Дж. Тодд, , 2001; , 2004; и др.). А также представлена психологическая характеристика детей старшего дошкольного возраста. (, 1989; Ж. Пиаже, 1994; , 1999; , 2002: , 2009; S.D. Krashen, 2001; D. O. Hebb, 2004 и др.).

В разделе 1.4. «Варианты отклоняющегося развития» охарактеризованы различные классификации типов нарушения развития ВПФ (, 1959; , , 2005; , 2006; и др.).

В разделе 1.5. «Влияние гипоксических поражений головного мозга на морфо - и функциогенез центральной нервной системы» описаны факторы, причины и механизмы развития перинатальной гипоксии, а также структурные изменения вещества головного мозга при гипоксическом поражении ЦНС (, 2009; , , 2009; , 2009; J.J. Volpe, 2001 и др.).

В разделе 1.6. «Синдромный анализ как основная процедура оценки состояния высших психических функций. Понятие симптом, синдром, фактор» рассматривается процедура синдромного анализа, а также раскрывается сущность таких понятий как «симптом», «синдром», «фактор» (, 1973; , 1999; , , 2008 и др.).

В главе 2 «Материалы и методы исследования» представлена общая характеристика объекта исследования, описаны используемые методы и методики, а также отражена методология исследования.

В разделах 2.1. «Организация экспериментально-психологического исследования» и 2.2. «Клинико-психологическая характеристика обследованных детей» приведено описание рандомизации выборки испытуемых.

Экспериментальное исследование проводилось на базе детских учреждений здравоохранения и дошкольного образования г. Смоленска. На первом этапе в исследовании были включены 120 детей (59 мальчиков и 61 девочка) в возрасте 6-7-ми лет с отягощенным анте-, пери - и постнатальным анамнезом (по данным амбулаторных карт), посещающих муниципальные дошкольные образовательные учреждения для детей с нормальным развитием г. Смоленска и их родители.

Целью настоящего исследования было изучение влияния, прежде всего, биологических факторов (последствий перенесенной хронической внутриутробной гипоксии) на развитие ВПФ ребенка, поэтому для минимизации влияния социальных факторов родителям было предложено заполнить анкету, направленную на изучение социального окружение ребенка и взаимоотношений внутри семьи. После анализа анкет из исследования были исключены дети из неполных семей, а также семей с низким материальным достатком и имеющих «удовлетворительные и отрицательные внутрисемейные взаимоотношения». Следовательно, в конце первого этапа рандомизации в исследовании остались 74 ребенка (39 мальчиков и 35 девочек) с отягощенным анамнезом, воспитывающиеся в полных семьях, со средним уровнем дохода и «положительным» типом внутрисемейных отношений.

На втором этапе рандомизации после тщательного клинико-инструментального обследования с привлечением педиатра, невролога, специалистов ПМПК и инструментальной службы (ЭЭГ) из 74 детей были отобраны 40 респондентов (23 мальчика и 17 девочек), перенесших перинатальную гипоксию, однако, диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС» у них был снят в возрасте одного года в связи с отсутствием неврологической симптоматики, и, которые в возрасте 6-7-ми лет были признаны здоровыми (поданным амбулаторных карт, заключению ПМПК). В группу сравнения вошли 34 ребенка (16 мальчиков и 18 девочек), воспитывающихся в полных семьях, со средним уровнем дохода и «положительным» типом внутрисемейных отношений, которые были признаны в роддоме и в возрасте 6-7-ми лет здоровыми (по данным амбулаторных карт, заключению ПМПК).

На 3 этапе рандомизации 40 детей основной группы и 34 ребенка группы сравнения были обследованы с помощью метода Тулуз-Пьерона (в модификации ). При этом только у 30 пациентов (75%) основной группы было выявлено наличие отдаленных последствий перинатальной гипоксии в виде малой мозговой дисфункции (ММД), а у 10 детей (25%) отдаленные последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС в виде ММД отсутствовали, на основании чего они были исключены из исследования. Таким образом, окончательно в экспериментальное исследование были включены только 30 детей основной группы с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в виде ММД (19 мальчиков, 11 девочек). Среди 34 респондентов группы сравнения с помощью метода Тулуз-Пьерона было выявлено наличие отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения в виде малой мозговой дисфункции у 8 (23,5%) обследованных, которые также были исключены из исследования. Таким образом, окончательно в экспериментальное исследование были допущены толькомальчиков 13 девочек) детей группы сравнения.

Психодиагностическое обследование каждого ребенка проводилось в 3 встречи, преимущественно в утренние часы в специально оборудованном кабинете. Время каждой встречи длилось от 40 минут до 1 часа.

Родители детей, принявших участие в экспериментальном исследовании, обследовались индивидуально. Процедура обследования осуществлялась в комфортных условиях (специально оборудованном кабинете) в утреннее время суток, в течение двух встреч. Время каждой встречи длилось от 40 минут до 1 часа.

В разделе 2.3. «Методы исследования» описываются методы и методики исследования.

Для изучения психологических особенностей детей, перенесших перинатальную гипоксию, использовались следующие методы исследования: методы выявления последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС (сбор анамнеза, метод Тулуз-Пьерона в модификации , 2000); методы изучения познавательной деятельности ребенка (методы изучения восприятия цвета и формы: предметные и сюжетные картинки для оценки сформированности представлений о цвете, форме (, , 2008); методы изучения восприятия пространства и величины: предметные и сюжетные картинки для оценки сформированности представлений о величине, пространственных отношениях (, , 2007); методы изучения зрительного восприятия: «Узнавание перечеркнутых изображений», «Узнавание недорисованных изображений», «Узнавание наложенных изображений» (фигуры Поппельрейтора), «Понимание сюжетной картинки» (, , 2007); методы изучения слухового восприятия: предъявление на слух звуковых стимулов, звуковые ритмы (, 2002); методы изучения внимания: «Запомни и расставь точки», «Проставь значки» (, 2001), «Найди 10 отличий» (, , 2008); методы изучения модально-специфической памяти: «Заучивание 10 слов», «Предъявление зрительных стимулов» (, 2002); методы изучения мышления: «Складывание разрезных картинок», «Кубики КООСа», «Простые невербальные Аналогии», «Исключение лишнего», «Установление последовательности событий по серии сюжетных картинок» (, , 2007); методы изучения речи: предметные картинки для оценки сформированности логико-грамматческих конструкций, звукопроизношения, просодической стороны речи, слоговой структуры слова, фонематических процессов (, 2008); методы изучения эмоционально-личностной сферы: опросник «Оценочная шкала эмоционально - личностных проявлений ребенка» (, , 2002); проективный тест «Рисунок человека» (в модификации , 2003); методы изучения поведения: метод Тулуз-Пьерона (в модификации , 2000), методика, направленная на изучение поведенческих проявлений ребенка (опросник J. Swanson в модификации , 2002). Всего - 30 методов и методик исследования.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3