Цитопротекция при гипоксических состояниях (стр. 2 )

С учетом поставленных задач все больные случайным образом были распределены на 5 групп, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести состояния при поступлении. Больные I группы (n=30; летальность 43,3%) получали базовую медикаментозную терапию, принятую для нейрореанимационных стационаров ( и соавт., 1998; и соавт., 1999; , 2000; и соавт., 2002; , 2002; Astrup, 1997 и др.) с учетом формулярного списка БСМП № 2 в г. г. Больные II группы (n=14; летальность 21,4%) в составе базовой терапии получали перфторан. У больных III группы (n=92; летальность 31,5%) базовая терапия была дополнена клонидином; в IV группе (n=45; летальность 48,9%) - базовая терапия дополнена ГБО, в V группе - (n=78; летальность 35,9%) базовая терапия была дополнена клонидином в сочетании с ГБО. С целью определения зависимости активации ПОЛ от тяжести ЧМТ были дополнительно обследованы 20 пострадавших с ЧМТ легкой (n=10) и средней тяжести (n=10).

Хроническое гипоксическое повреждение изучали при критической ишемии нижней конечностей. Обследованы 22 больных (все мужчины) с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий, имеющих дистальный тип поражения сосудов (ниже подколенной артерии). Средний возраст 54,8±2,3 года. Длительность заболевания 5-10 лет. Из общего числа больных у 7 были выполнены ампутации одной из конечностей выше колена, у 5 – до колена, у 9 - выполнены малые ампутации (один или несколько пальцев). Все больные случайным образом распределены на 2 группы. Контрольная группа (n=12) получала базовую терапию в сочетании с внутривенным введением реополиглюкина в дозе 2,0-3,0 мл на кг массы тела. Курс лечения - 5-7 ежедневных инфузий. Базовая терапия включала в себя использование антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (аспирин, пентоксифиллин) и никотиновой кислоты. В основной группе (n=10) дополнительно к базовой терапии внутривенно вводили перфторан в дозе 1,5-2,5 мл/кг. Курс лечения - 3 инфузии, проводимых через 1-2 суток (суммарно вводилось 300-600 мл препарата). Тяжесть хронической критической ишемии нижних конечностей (III-IV степень ишемии по классификации Fontaine-Покровского) определяли согласно рекомендаций Российского консенсуса (2004). Кровоток исследовали методом ультразвуковой допплерометрии (УЗИ) с помощью сканера «Biomedical AU-5» (Италия) линейным датчиком с частотой 10-13 мГц общепринятым методом. Обследование проводили до начала лечения (1 этап), через 1 час после введения растворов (2 этап), через 1 сутки (3 этап), через 7 суток (после окончания курса лечения; 4 этап) и через 3 месяца (5 этап). У 13 больных с челюстно-лицевой патологией поверхностный кровоток исследовали с помощью лазерного допплерофлоуметрического датчика «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия) в 1-3 сутки послеоперационного периода после реконструктивных операций с использованием изолированных кожно-мышечных лоскутов. Работа проводилась на базе ЦНИИС и ЧЛХ «Росмедтехнологий» совместно с , и .

Диагностика кровотока матричными инфракрасными радиометри-ческими системами высокого разрешения выполнена у 51 больного с облитерирующим атеросклерозом IIА-IIБ стадии (возраст 58,7±5,1 года, все мужчины), распределенных на 2 группы: I группа (n=27) - больные, у которых применялась базовая медикаментозная терапия; II группа (n=24) - больные, у которых базовая терапия дополнена введением перфторана. Длительность заболевания составила 7,3±2,1 лет. Базовая терапия включала: инфузионную терапию (реополиглюкин по 200 мл ежедневно 5-7 дней), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин) и никотиновую кислоту. Эффективность лечения контролировали в интервале до 6 месяцев. Термографическое обследование больных проводились в Центре реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Кубинка, Московской обл.) и выполнены совместно с и (ИТЭБ РАН).

Перфторан ( «Перфторан», Пущино, серия 55101) вводили пострадавшим с ЧМТ в дозе 1,5-2,5 мл на кг массы (не более 200 мл), однократно (n=12) в первые сутки посттравматического периода или двукратно (n=2) с интервалом 1-2 суток. Больным с критической ишемией нижних конечностей (n=36) перфторан вводился по 100-200 мл трижды через сутки (на курс 300-600 мл). Больным с челюстно-лицевой патологией (n=13) перфторан вводился за сутки до операции однократно внутривенно в дозе 1,5-2,5 мл/кг (не более 200 мл), и местно в виде внутритканевых инъекций (по линии швов) по 0,5-0,7 мл на точку в течение 3-5 суток после операции (суммарная доза на курс лечения 28,7±1,5 мл). Клонидин (клофелин, , Новокузнецк и «Дальхимфарма», Хабаровск) вводился внутривенно только на фоне инфузионной терапии с первых часов посттравматического периода в суточной дозе 300 мкг. Обязательным условием введения был уровень центрального венозного давления ≥5 см Н2О. Длительность курса составила 10-18 суток. ГБО использовалась с 3 суток. Сеансы проводили в камере «Ока-МТ» в режиме изопрессии 1,5 ата в течение 30 минут, суммарное время компрессии и декомпрессии – 40 мин. Курс – от 1 до 7 ежедневных сеансов (в среднем 4,7±2,2), всего проведено 597 сеансов.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО И БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Тяжесть состояния больных оценивали по классификации и соавт. (1982, 1998), уровень сознания - по ШКГ (Teasdale et al., 1974). КЩС определяли на газоанализаторе «Radiometr ABL5XX» (Дания). Продукты ПОЛ определяли по методу (1977) и Bidlack (1959), концентрацию ВЭГ - наборами «Реанал» (Венгрия). Структуру мембран исследовали по методу Bligh (1959), активность супероксиддисмутазы (СОД) - по Fried (1975), каталазы - по (1988); содержание церулоплазмина (ЦП) и его оксидазную активность (ОАЦП) - по Ravin (1961), супероксидгенерирующую активность (СГА) - по (1979), супероксидустраняющую активность (СУА) - по Misra et Fridovich (1972). Коэффициент дисбаланса (КСУА/СГА) рассчитывали как отношение СУА к СГА. Концентрацию a-токоферола (ТФ) определяли по Duggan (1959), средних молекул (СМ) - по В. В.Ни-колайчику (1991), мочевины - наборами «Био-тест Lachema» (Чехия). Количество тромбоцитов определяли по методу и (1967), спон-танную агрегацию тромбоцитов (САТ) - по методу Wu et Hoak (1974), индуцированную с ристоцимицином (ИАТ) и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов (ДТА) - по методу (1980). Активность фактора Виллебранда (FW) оценивали с помощью наборов фирмы «Реанал» (РФ). Активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) определяли реагентами (НПО «Ренам», Москва). Концентрацию фибриногена в крови определяли по методу (1961). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли фенантролиновым методом (, 1999). Антитромбин III (АТ III) определяли по методу Hensen et Loeliger (1963), фибринолитическую активность крови (ФАК) - по Kowarzic et Buluck ( и соавт., 1980).

Артериальное давление (АД) у пациентов с ЧМТ мониторировали в течение суток («Mindray PM 5000», Китай). Параметры центральной гемодинамики оценивали с помощью тетраполярной реографии. Показатели кислородного обеспечения рассчитывали по формулам (,1988; 2000; и др., 1997; ). Клеточный состав крови исследовали на анализаторе «АВХ Micros 60-ОТ» (Франция). Показатель стресса (ПС), нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ), индекс Кердо, потребность в О2 рассчитывали (, , 1984). Внутричерепное давление (ВЧД) принимали равным ликворному давлению, измеренному при люмбальной пункции. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывали как разницу между средним АД и ВЧД. В качестве «нормы» использованы данные обследования доноров. В качестве «нормы» исследован ликвор больных, оперированных под спинно-мозговой анестезией (урологический профиль).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологические исследования кожного лоскута при остром гипоксическом повреждении проведены на 24 крысах-самцах линии «Wistar» массой г. Под наркозом забраны кожно-мышечно-фасциальные лоскуты 15х30 мм. Экспозиция 24 часа при температуре +20°С в 0,9% раствор NaCl (контрольная группа; n=12) или перфторане (основная группа; n=12). Через сутки под наркозом производилась трансплантация аутолоскута. Рана орошалась 0,9% раствором NaCl или перфтораном. Исследование лоскутов проводили через 1, 3, 10 и 45 суток.

Биохимические и акустические параметры при остром гипоксическом повреждении исследовали на 20 крысах-самцах линии «Wistar» массой г. Пробу ткани весом 1 г инкубировали в течение 1, 3, 5, 24 часов в 0,9% растворе NaCl (контрольная группа; n=10) или в перфторане (основная группа; n=10). Затем ткань растирали в ступке с кварцевым песком, суспензировали в среде для гомогенизации и центрифугировали 10 мин при 3000 g. В супернатанте определяли содержание глюкозы - глюкозооксидантным методом наборами фирмы «Диаком Диасис» (РФ); лактата и пирувата и малонатдегидрогеназы (МДГ) – c помощью ферментативных наборов фирмы Boehringer Manheim GmbH (Германия); активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – наборами фирмы «Olve Diagnosticum.

Влияние перфторана на активность ПОЛ и АОС мембран и плазмы крови изучалось на 28 крысах-самцах линии «Wistar», весом 200-250 г, распределенных на 4 группы (n=7): I –интактные, II – с внутривенным введением перфторана (в дозе 5 мл/кг массы) за 1 сутки, III – с введением перфторана за 3 суток, IV - с введением перфторана за 7 суток до забора крови на исследование. Кровь подвергалась в течение 24 часов вибрационному воздействию.

Влияние перфторана на параметры системы гемостаза и гемодинамику у спонтанно гипертензивных крыс линии SHR-SP. Самцы разделены на 4 группы: I – с введением перфторана, II – 4% проксанола, III – солевого раствора, эквимолярного солевой композиции перфторана, и IV – интактные животные. Препараты вводились в яремную вену, измерение параметров производили в сонной артерии. Объем инфузии – 10% ОЦК (1,4 мл крысе весом 200 г). АД регистрировали в течение 1 часа, затем забирали 2 мл крови для исследования и 5 мл для моделирования гиповолемического шока (суммарно 50% ОЦК). Регистрировали АД и ЧСС в течение 37 минут. Определяли АЧТВ, протромбиновое время, концентрацию фибриногена; активность фибринолиза; наличие антикоагулянта волчаночного типа, тромбин-гепариновое время. АД измеряли электроманометром (регистрирующим 16 точек в секунду) в бедренной артерии. Обработку данных проводили с помощью оригинальной программы.

Материалы обрабатывали с помощью статистических функций программы «Excel-2000». Использовались параметрический и непараметрический критерии. Экспериментальные данные обрабатывали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA-1) по ранговому тесту Дункана. Для статистической оценки межгрупповых различий использовали двухфакторный дисперсионный анализ (ANOVA-2) с применением рангового теста Дункана. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ проводили по коэффициентам нормальной ранговой корреляции по Спирмену.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ И ГБО ПРИ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ

1. Функциональная недостаточность сердечно-сосудистой системы[1]. При базовой терапии и сочетании ее с ГБО у пострадавших с ЧМТ с 1 суток регистрируется гипердинамический вариант кровообращения с гипертензией и увеличением минутного объема кровообращения (МОК) - характерная компенсаторная реакция, направленная на погашение высокой потребности в О2 (таб.1) (рис.1,3).

Тахикардия способствовала формированию синдрома малого выброса – ударный объем (УО) к 7 суткам снижался в среднем на треть по сравнению с нормой. Одной из причин стойкой артериальной гипертензии был спазм в системе микроциркуляции: удельное периферическое сопротивление (УПС) превышало норму в 1,8-1,3 раза (рис.2). К 7 суткам отмечено значительное уменьшение работы и мощности желудочков сердца по сравнению с 1 сутками, что на фоне низкого потребления О2 может быть обусловлено ухудшением коронарного кровотока при тахикардии и «уставанием» миокарда с развитием функциональной его недостаточности. Высокие значения показателя стресса (ПС) и нейтрофильно-лимфоцитарного индекса (НЛИ), увеличение индекса Кердо и высокая потребность в О2 могут являться одними из признаков выраженной активации симпато-адреналовой (САС) и гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) систем (рис.4).

Таблица 1

Динамика показателей центральной гемодинамики при базовой терапии (n=17)

Нарастание внутричерепного давления (ВЧД) (до 38,2 мм рт. ст.; р<0,01 по сравнению с нормой) сопровождалось существенным снижением церебрального перфузионного давления (ЦПД) (на 20%, р<0,01), что может являться причиной нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения (рис.5,6). По данным томографии отек головного мозга у больных охватывал широкие периферические зоны некрозов с тенденцией к слиянию, а в части наблюдений носил диффузный характер. Дислокация головного мозга за счет отека составляла 1,1±0,4 см. Нарастающая в этих условиях гипоксия и ишемия головного мозга сами по себе могут поддерживать системную гипертензию и увеличивать отек головного мозга за счет вазогенного компонента (, 2001).

При морфологическом исследовании мозга умерших больных (n=35) установлены признаки прижизненной внутричерепной гипертензии, дислокации структур и нарушения оттока венозной крови. В сосудах микроциркуляции (вне зоны кровоизлияний и в отдалении от контузионных очагов) определялся стаз крови с микротромбированием, выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, плазматическое пропитывание стенок сосудов, периваскулярный диапедез. Отмечалась макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация вокруг зоны повреждения. Имелись признаки дистрофических изменений нейроцитов и гиперплазии олигодендроглии. Очаги вторичного ишемического поражения имелись у 23 умерших пострадавших (65,7%), у 8 (22,6%) - развился вторичный ишемический инсульт в области ствола.

Таким образом, использование базовой терапии и при ее сочетании с ГБО, в раннем периоде ЧМТ нарастает циркуляторная гипоксия, обусловленная длительной симпато-адреналовой стимуляцией со снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, усугубляющая вторичное гипоксическое поражение органов, в частности, головного мозга.

2. Нарушения газообмена. На фоне базовой терапии и при ее сочетании с ГБО нарастает гипоксическая гипоксия за счет обструктивно-рестриктивных осложнений: массивный аспирационный синдром при поступлении в стационар диагностирован у 17 пострадавших (22,7%), в 1-3 сутки острый гнойный трахеобронхит и пневмония диагностированы у всех пострадавших. При эндоскопии отмечено поражение трахеи, долевых и более мелких бронхов, доступных осмотру. На слизистой местами определялся фибринозный налет и эрозии. Количество удаляемой гнойной мокроты достигало 25-30 мл за процедуру, отмечалась выраженная примесь крови. У 3 больных отмечались признаки эрозивного кровотечения. Пневмония у выживших больных была сегментарной или мелкоочаговой, односторонней (16 больных) или двухсторонней (13 больных), у 5 – односторонняя долевая. Определялись множественные ателектазы. У 8 больных диагностированы мелкие абсцессы в легких.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7