Российская ассоциация специалистов по хиругической инфекции (расхи)
Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-ДИАГНОСТИЧЕсКая КОНЦЕПЦИя и лечение
МОСКВА
2004
Методические рекомендации обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004г)
В подготовке методических рекомендаций приняли участие специалисты следующих ведомств и общественных организаций:
· Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
· Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации
· Медицинское управление Министерства внутренних дел Российской федерации
· Российская Ассоциация Специалистов по Хирургической Инфекции (РАСХИ)
· Всероссийское научное медицинское общество хирургов (ВНМОХ)
· Федерация анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации
· Ассоциация анестезиологов-реаниматологов Центрального Административного Округа Российской Федерации
· Альянс клинических микробиологов и химиотерапевтов Российской Федерации
· Ассоциация травматологов и ортопедов Российской Федерации
· Российское общество патологоанатомов
В методических рекомендациях отражены основные достижения и мировой опыт в диагностике, интенсивной терапии больных с сепсисом. Изложены подходы и сформулированы основные направления интенсивной терапии сепсиса с позиций доказательной медицины. Подробно изложены современные представления о патогенезе и диагностических критериях сепсиса. Методические рекомендации предназначены врачам хирургических специальностей, анестезиологам-реаниматологам, травматологам, терапевтам, клиническим фармакологам, микробиологам и другим врачам лечебно-диагностических учреждений.
Основная задача методических рекомендаций – улучшение результатов лечения и снижение летальности больных с сепсисом.
Редакционный совет:
Председатель – академик
, , , ,
Методические рекомендации подготовлены рабочими группами в составе:
, , , , , , , , .
В обсуждении методических рекомендаций приняли участие специалисты различного профиля, замечания и предложения которых учтены при публикации рекомендаций:
, , , , .
Методические рекомендации опубликованы при поддержке компаний:
Eli Lilly
Bristol-Mayers Squibb
Aventis
Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть воспроизведена без письменного разрешения владельца прав.
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2004
сОдержание
1. Сепсис: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕсКАЯ КОНЦЕПЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ИНТеНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Рабочая группа: , ,
, ,
Раздел “Нутритивная поддержка” подготовлен: , ,
2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Рабочая группа: , ,
,
3. Антимикробная терапия сепсиса
Рабочая группа: , ,
4. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Рабочая группа: , ,
, .
5. Иммунокоррегирующая терапия сепсиса
Рабочая группа: , ,
,
6. Профилактика стресс-повреждений ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО тракта у больных в критическом состоянии
Рабочая группа: , ,
, ,
1. Сепсис: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕсКАЯ КОНЦЕПЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ИНТеНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Введение
В начале 21-го столетия сепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма, происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности , , и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.
В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдалённых пиемических очагов - лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенности организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных. В 2002 возникло международное движение специалистов «Переживём сепсис», поставившего задачу 25%-го снижения летальности в течение ближайших пяти лет.
К настоящему времени накоплено уже достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим патологическим процессом. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с сепсисом.
Разработанные рекомендации, прежде всего, предназначены врачам хирургических специальностей, анестезиологам – реаниматологам, пульмонологам, клиническим фармакологам, они могут представлять интерес и для других специалистов.
Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, а также не рассматривают особенности сепсиса в отдельных узкоспециализированных областях клинической медицины, которые должны быть предметом отдельного обсуждения.
С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности.
Таблица 1
Категории доказательств для обоснованности применения
в клинических рекомендациях
Доказательность данных
I
Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложно-положительных и ложно-отрицательных ошибок
II
Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложно-положительных и ложно-отрицательных ошибок от умеренного до высокого.
III
Нерандомизированные, с одновременным контролем
IV
Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V
Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов
Доказательность рекомендаций
A.
Основанные, по крайней мере, на двух исследованиях I уровня.
B.
Основанные на одном исследовании I уровня.
C.
Основанные на исследованиях только II уровня.
D.
Основанные, по крайней мере, на одном исследовании III уровня
E.
Основанные на исследованиях IV – V уровне доказательности.
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая современные международные рекомендации по ведению больных с сепсисом – рекомендации Европейского общества интенсивной терапии(ESICM, 2001), интернациональной организации Сепсис – Форум(ISF, 2003), конференции экспертов медицинских обществ (2001 SCCM\ESICM\ACCP\ATS\SIS International Sepsis Definitions Conference),
Представленные рекомендации подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены на Калужской Согласительной Конференции (июнь 2004 г.), в которой приняли участие представители различных профессиональных объединений Российской Федерации. Все полезные и значимые замечания и предложения, высказанные во время конференции и присланные после нее, учтены при подготовке публикуемых материалов.
Авторы и редакционный комитет РАСХИ в полной мере понимают, что эти рекомендации касаются ключевых направлений ведения больных с тяжелым сепсисом и не могут охватывать всего многообразия и сложности клинических ситуаций, требующих принятия конкретных и нестандартных решений.
Определение, классификация и диагностика сепсиса
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл.2)
Таблица 2
Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР\SCCM(1992)
Патологический процесс
Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм. рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.
Подразделение пациентов с инфекционным процессом согласно критериям ACCP\SCCM в дополнение к принятым на сегодня подходам построения и формализации клинического диагноза по МКБ Х-го издания (1992г.) необходимо для более полного понимания клинической ситуации: оценки тяжести состояния с целью определения прогноза, показаний для госпитализации в ОРИТ, выбора объёма терапии и мониторинга.
Полезность же этиологического принципа, положенного в основу классификации сепсиса в МКБ Х-го издания с позиций современных знаний и реальной клинической практики представляется ограниченной. Ориентация на септицемию как основной диагностический признак при низкой выделяемости возбудителя из крови, а также значительная продолжительность и трудоёмкость традиционных микробиологических исследований делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации (Табл.3).
Таблица 3
Классификация сепсиса в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания
Рубрика
Нозологическая форма
А41.9
А41.5
А41.8
А40
А41.0
А41.1
В007
В37.7
Септицемия не уточнённая
Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами
Другая уточнённая септицемия
Стрептококковая септицемия
Септицемия вызванная S. aureus
Септицемия другой стафилококковой этиологии
Диссеменированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса
Кандидозная септицемия
Бактериемия и сепсис
Бактериемия – выделение микроорганизмов из крови - является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, и не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойка гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции – являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом в 30-60 минут.
Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:
- подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса,
- доказательстве механизма развития сепсиса (напр. катетер-связанная инфекция)
- для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция)
- обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии
- оценке эффективности терапии.
Критерии органной-системной дисфункции\недостаточности и общей тяжести состояния больных
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA.
Таблица 4
Критерии органной дисфункции при сепсисе (A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000)
Система \орган
Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система
Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система
Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система
Число тромбоцитов < 100.000 мм3
или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция
pH ≤ 7,3
дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л
лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС
Балл по шале Глазго менее 15
Шкала SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment) позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений (Приложение 2). Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.
В связи с тем, что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам АРАСНЕ-II или SAPS-II.
Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:
ü обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными,
ü перфорация полого органа,
ü рентгенографические признаки пневмонии с образование гнойной мокроты,
ü другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.
В процессе диагностики, в особенности при не установленном инфекционном очаге целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса.
Таблица 5
Диагностические критерии сепсиса
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии
Гипертермия, температура >38,3oC
Гипотермия, температура <36oC
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз >12´109/л
Лейкопения <4´109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Сатурация SVO2 >70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/M2
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300
Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).
Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5.
Тромбоцитопения <100´109/л
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление. ; bАЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение
Микробиологическая диагностика
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.
Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) весьма важно для этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе, взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.
2. Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).
3. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С).
4. Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:
1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
2.Наличие ССВР;
3.Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1,6,8,10 и фактора некроза опухоли).
С учётом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы, была признана необходимость разработки концепции PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (O).
Таблица 6
Концепция PIRO
Фактор
Проявления
Predisposition (предрасположенность)
Возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия и др.
Infection (инфекция)
Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции
Response (реакция)
Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.)
Organ dysfunction (органная дисфункция)
Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA
Эпидемиология
Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах мира. В США ежегодно диагностируется более случаев тяжелого сепсиса, т. е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса.
В итоге, сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.
В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% (сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) от всех больных прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций.
На основании весьма демонстративных эпидемиологических исследований, законченных в 2003 году в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50-100 случаев на 100000 населения.
К сожалению, аналогичных исследований в России не проводилась, однако представляется, что различие в уровне жизни, причинах смерти населения и системах оказания медицинской помощи не позволяет полностью переносить эти данные по распространённости сепсиса на нашу действительность. В тоже время эпидемиологические данные о сепсисе в Российской Федерации крайне необходимы для реальной клинической практики, поскольку они являются основой организации, планирования и финансирования системы охраны здоровья населения.
Особенности современной этиологии сепсиса
На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких грамположительных бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp.
Инвазивность лечения и усиление действия неблагоприятных факторов, подавляющих системы противоинфекционной защиты организма, увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности, S. epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка - возбудителей сепсиса, наблюдается неуклонное увеличение метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов.
Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов, сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы.
Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumonia продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с широким использованием длительной ИВЛ и увеличением применения в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и гентамицина.
Увеличение продолжительности жизни лиц перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили также появление, прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp., грибов различных видов и др.
Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.7). Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт патогенетического участия в септическом процессе кишечника. Патологичсекая колонизация кишечной микрофлоры, нарушение микроциркуляции ведет к нарушению проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в портальную систему, а затем – в систему общей циркуляции.
Таблица 7
Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
Локализация первичного очага
Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Acinetobacter spp.
Брюшная полость
Enterobacteriaceae
Bacteroides spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp.
Enterobacteriaceae
Почки
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.)
Enterococcus spp.
Ротоглотка и синусы
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
После спленэктомии
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus;
Реже – Enterococcus spp., Candida spp.
Патогенез
Развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако, и этот "проскок" способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо - и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР).
В её развитии можно выделить три основных этапа
1-й Этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов.
Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов является Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины в начале действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.
2-й Этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.
Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкинами: IL-1,IL-6,IL-8,фактором некроза опухоли-TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как IL-4,IL-10,IL-13,растворимые рецепторы к TNF и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про - и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях, создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо; усиление лейкоцитопоэза в костном мозге; гиперпродукция белков острой фазы в печени; развитие генерализованных форм иммунного ответа.
3-й Этап. Генерализация воспалительной реакции.
При выраженном воспалении некоторые цитокины:TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g (при вирусных инфекциях) могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах достаточных для реализации своих эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно - и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.
На этой стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про - и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов.
Первый, начальный - период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток - период " иммунного паралича". У некоторых больных в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внешней среды реактивности сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции.
Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гликокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
