Не существует доказательных данных о том, что рутинная (плановая) смена катетера снижает риск катетер-ассоциированной бактериемии. Венозный катетер должен быть сменен либо в том случае, когда имеются явные признаки локальной инфекции, либо когда катетер перестает функционировать. Это подтверждается доказательной градацией уровня "С" рекомендаций для центральных венозных катетеров, подтвержденных II уровнем доказательности исследованиями, и уровнем "Е" рекомендациями для периферических катетеров, подтвержденных V уровнем исследованиями.
3.6 Выполнение разгрузочных операций, полное отведение пассажа содержимого ЖКТ выше дефекта стенки (перфорации или повреждения) и выбор дифференцированной оперативной тактики
Анатомический дефект ЖКТ способствует продолжающейся контаминации стерильных тканей микроорганизмами из просвета поврежденного отдела. Отведение потока химуса приводит к минимизации такой контаминации. Независимо от уровня повреждения, проксимальное отключение желудочно-кишечного тракта, если оно выполняется, должно включать два мероприятия – дренирование инфекционного очага, прилежащего к зоне перфорации, и наложение стомы или полное отведение потока.
В случае перфорации толстой кишки (в результате опухоли или дивертикула), этот принцип заключается в дренировании абсцесса и наложении проксимальной колостомы или илеостомы. Использование данного принципа привело к разработке традиционного в прошлом подхода к лечению перфорации дивертикула, известного как – трехэтапный подход. Он включает: последовательно: дренирование абсцесса и наложение трансверзостомы, в качестве второго этапа – резекция сигмовидной кишки с участком перфорации и третий этап – закрытие трансверзостомы.
В то время как принцип проксимального отведения потока остается широко распространенным как наиболее безопасный и консервативный, его универсальность подвергается сомнению. Так, перфорация язвы желудка закрывается путем тампонады сальником с последующей возможной операцией по коррекции кислотопродуцирующей функции, а не сопровождается наложением эзофагостомы. Боле того, публикуются ссылки на рандомизированные исследования утверждающие, что неоперативное лечение может служить реальной альтернативой для большинства пациентов с перфоративными язвами. Также, несмотря на то, что дренирование и проксимальная диверсия (отведение) являются технически наиболее простыми и безопасными, при этом вмешательстве остается зона перфорации в оставленном участке полого органа. Имеются публикации об исследованиях, обсуждающих результаты– резекции пораженного участка кишки с наложением анастомоза в ходе первичной операции. Однако вопрос о показаниях и противопоказаниях к такого рода операции нельзя считать доказательно решенным: слишком многое зависит от привходящих факторов.
3.7 Диагностическая неопределенность
Интра-абдоминальные инфекционные осложнения, требующие операции почти всегда диагностируются с использованием современной диагностической техники. По-видимому, группа больных, у которых операция остается единственным средством исключить вероятность развития внутрибрюшного очага инфекционного процесса, чрезвычайно мала, если она вообще существует.
Заключение
Процесс принятия хирургического решения базируется на общих принципах использующих современный арсенал диагностических методов и в значительной мере на интуитивных элементах хирургического мышления, которое стремится приложить эти принципы для определения тактики лечения у конкретного больного. Это суждение всегда присутствует, даже если оно по существу субъективно и не поддается объективной оценке, модифицируя приложение группы факторов в качестве принципа для лечения конкретного пациента и интерпретируя суть проблемы достаточно неоднозначно.
Попытка найти ответы через использование принципов доказательной медицины для некоторых проблем оказывается не всегда состоятельной. Опытные клиницисты, способные инициировать новые подходы или модифицировать распространенные способы контроля за источниками хирургической инфекции, прекрасно знают, что клиническая интуиция иногда может настаивать на другом решении. В лечении конкретного пациента только положительная клиническая динамика является наиболее важным маркером эффективности избранного лечебного подхода.
Оценка адекватности хирургической санации очага инфекции может быть сложной. Как и с другими методами антиинфекционной терапии, итоговая оценка может основываться лишь на клиническом улучшении, которое выражается в:
· Нивелировании клинических признаков сепсиса или СВР
· Бактериологической эрадикации возбудителя
· Регрессе метаболических нарушений, возникших вследствие инфекционного процесса
· Нормализации процесса раневого заживления, выражающейся в появлении грануляционной ткани и эпителизации
· Позитивные данные радиографического контроля заживления источника инфекции
· Регрессе полиорганной дисфункции
· Выживании
Оценка адекватности санации очага может потребовать запланированной реоперации. Адекватность хирургической обработки при некротических инфекциях мягких тканей может быть оценена в ходе повторной ревизии под общим обезболиванием. Повторная запланированная ревизия также показана для пациентов с интестинальной ишемией или прогрессирующей ишемией иной локализации.
Клиническая динамика, в случае ухудшения, определяет необходимость повторной ревизии очага инфекции. Остаточная полость абсцесса может быть продемонстрирована в ходе КТ или УЗИ обследования. Ретроперитонеальный некроз может быть выявлен в ходе КТ исследования. Диагноз инфекции инородного тела требует соответствующего анамнеза, транзиторной бактериемии. Продолжающаяся контаминация в результате дефекта стенки ЖКТ может быть выявлена в ходе рентгенконтрастного исследования.
Таковыми представляются общие принципы хирургического контроля очага инфекции. Их практическая реализация, однако, значительно дифференцирована и, как правило, не может быть использована в виде простого алгоритма, пригодного во всех случаях. Более того, принципы доказательной медицины для этих методов слабо реализуемы. В завершающем анализе неуловимый процесс опытного хирургического суждения является неоценимым если не во всех, то в большинстве клинических проблем.
Литература:
1. Jimenez M. F., Marshall J. C. Source control in the management of sepsis “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock”, Intensive Care Med, 2001, 27, S49-S62
2. Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Welch DM Diagnosis of abdominal abscesses with computed tomography, ultrasound, and 111In leukocyte scans. Radiology, 1980, 137, 425-432
3. Korobkin M, Callen PW, Filly RA et al Comparison of Computed tomography, ultrasonography, and gallium-67 scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess Radiologe 1978, 129, 89-93
4. Machado MC, Bacchella T, Monteiro da Cuncha JE Surgical treatment of pancreatic necrosis Dig Dis Sci 1986, 31: 25
5. Majesci J. A, Alexander J. W. Early diagnosis, nutritional support, and immediate extensive debridment improve survival in necrotizing fasciitis. Am J Surg 1983, 145 P. 784-787
6. Miller J. D. The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fasciitis Surg Gynecol Obstetr 1983, 157, 1
3. Антимикробная терапия сепсиса
Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С).
Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.
Этиологическая диагностика сепсиса
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительно лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Именно поэтому микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага(ов) инфекции и периферической крови. В том случае если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.
При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них. Например, в случае сепсиса, развившегося на фоне поздней нозокомиальной пневмонии, при выделении из дыхательных путей P. aeruginosa в высоком титре, а из периферической крови – коагулазонегативного стафилококка, последний, скорее всего, следует расценивать как контаминирующий микроорганизм.
Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основными требованиями при этом являются: максимальное приближение к очагу инфекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования. Перечисленные требования удается соблюсти в наибольшей степени при использовании специально разработанных приспособлений промышленного производства (специальные иглы или системы для забора крови, совместимые с транспортными средами, контейнерами и т. д.).
Использование приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода подручных средств (посуда из-под пищевых продуктов) должно быть исключено. Конкрентные протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения и строго выполняться.
Особо важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование периферической крови. Наилучшие результаты удается получить при использовании сред промышленного производства (флаконов) в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий. Однако необходимо иметь ввиду, что бактериемия - присутствие микроорганизма в системном кровотоке не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроорганизмов даже при наличии факторов риска, но без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа, должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия. Её возникновение описано после лечебных и диагностических манипуляций, таких как бронхо - и фиброгастроскопия, колоноскопия.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.
Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.
2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотношения стоимость-эффективность. При высокой стоимости расходных материалов для исследования частота выделения анаэробов крайне низка. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно ограничиться забором крови в один флакон для исследования аэробов. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.
Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С). Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С).
Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае целью исследования является оценка степени контаминации микробами внутренней поверхности катетера и забор крови из катетера является адекватным поставленной цели исследования. Для этого следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.
4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом. В некоторых системах для посева крови используются специальные магистрали, позволяющие производить забор крови из вены без помощи шприца – самотеком, под присасывающим действием вакуума во флаконе с питательной средой. Эти системы имеют преимущество, т. к. исключает один из этапов манипуляции, потенциально повышающий вероятность контаминации - использование шприца.
Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее [S. Smith-Elekes et al. Infect Dis Clin North Am 1993;7:221].
Этиология сепсиса
Возбудителями сепсиса могут быть бактерии и грибы, причем на долю первых приходится >95% случаев. В настоящее время в большинстве многопрофильных медицинских учреждений частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно одинакова. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.1). Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт участия в септическом процессе кишечника. Нарушение микроциркуляции ведет к патологической проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их эндотоксинов в портальную систему, а затем – в систему общей циркуляции.
Таблица 1
Предположительная этиология сепсиса в зависимости
от локализации первичного очага
Локализация первичного очага
Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Acinetobacter spp.
Брюшная полость
Enterobacteriaceae
Bacteroides spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани
S. aureus,
S. pyogenes,
Enterobacteriaceae,
Enterococcus spp,
P. aeruginosa,
Коагулазоотрицательные стафилококки
Clostridium spp. и другие анаэробы
Почки
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.)
P. aeruginosa
Enterococcus spp.
Candida spp.
Ротоглотка
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробы
После спленэктомии
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus;
Реже – Enterococcus spp., Candida spp.
Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты широкого спектра обусловили появление в последние годы прежде редко встречавшихся микроорганизмов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. В отделениях трансплантологии и онкологии не является исключением сепсис, вызванный грибами (обычно Candida spp.)
Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотики с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоциированной бактериемии.
Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности C).
Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
Таким образом, рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих основных факторов:
· Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (табл. 1);
· Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга[1];
· Условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;
· Тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.
В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.
Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение которых с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, то есть по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.
К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.
В ряду рекомендуемых режимов терапии препараты указаны в алфавитном порядке при предполагаемой равнозначной эффективности, в противном случае это отмечается в комментариях.
Сепсис с неустановленным очагом инфекции (табл.2)
Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с полиорганной недостаточностью и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром – карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефалоспорин IV поколения цефепим в сочетании с метронидазолом или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).
При выборе адекватного режима терапии нозокомиального сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно многопрофильных скоропомощных стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E.coli) – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогликозидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищенным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем), как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности и к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, амфотерицин В).
Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где локализуется первичной очаг генерализованной инфекции (табл. 3). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока.
В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.
Таблица 2
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
с неустановленным первичным очагом
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
с неустановленным первичным очагом
Условие возникновения
Средства 1-го ряда
Альтернативные средства
Сепсис, манифестировавший во внебольничных условиях1
Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид
Левофлоксацин +/- метронидазол
Моксифлоксацин
Цефотаксим +/- метронидазол
Цефтриаксон +/- метронидазол
Цефотаксим +/- метронидазол
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид
Ципрофлоксацин +/- метронидазол
Офлоксацин +/- метронидазол
Пефлоксацин +/- метронидазол
Левофлоксацин +/- метронидазол
Моксифлоксацин
Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид
Офлоксацин +/- метронидазол
Пефлоксацин +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол
Сепсис, манифестировавший в условиях стационара,
APACHE <15, без ПОН
Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Имипенем
Меропенем
Цефтазидим +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол
Сепсис манифестировавший в условиях стационара,
APACHE >15 и/или ПОН2
Имипенем
Меропенем
Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин +/- метронидазол
1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии
Таблица 3
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
с установленным первичным очагом
Локализация первичного очага
Характер инфекции
Средства 1-го ряда
Альтернативные средства
Брюшная полость
Внебольничная
Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Цефотаксим + метронидазол
Цефтриаксон + метронидазол
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Левофлоксацин + метронидазол
Моксифлоксацин
Офлоксацин + метронидазол
Пефлоксацин + метронидазол
Тикарциллин/клавуланат
Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Эртапенем
Нозокомиальная
APACHE <15, без ПОН
Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Имипенем
Левофлоксацин + метронидазол
Меропенем
Цефтазидим + метронидазол
Ципрофлоксацин + метронидазол
Нозокомиальная
APACHE >15 и/или ПОН
Имипенем
Меропенем
Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин
Легкие
Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ
Левофлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Имипенем
Меропенем
Офлоксацин
Цефепим
Эртапенем
Нозокомиальная пневмония в ОРИТ,
APACHE <15, без ПОН
Цефепим
Цефтазидим + амикацин
Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин
Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE >15 и/или ПОН1
Имипенем
Меропенем
Цефепим +/- амикацин
Кожа, мягкие ткани, кости
III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатки, фасции, мышцы)
Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол
Имипенем
Меропенем
Цефепим + клиндамицин или метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
Эртапенем
Кожа, мягкие ткани, кости
С вовлечением костей
Имипенем
Меропенем
Цефепим + метронидазол или клиндамицин
Левофлоксацин + метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
Некротизирую-щие инфекции
Имипенем
Меропенем
Цефепим + клиндамицин
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин
Укусы
Амоксициллин/клавуланат
Доксициклин
На фоне трофических нарушений
Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии.
Почки
Внебольничный
Офлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Ципрофлоксацин
Нозокомиальный2
Левофлоксацин
Офлоксацин
Ципрофлоксацин
Имипенем
Меропенем
Цефепим
После спленэктомии
Цефотаксим
Цефтриаксон
Амоксициллин/клавуланат
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Цефепим
ЦНС
Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника
Цефотаксим
Цефтриаксон
Меропенем
Хлорамфеникол
Нозокомиальные инфекции1
Меропенем
Цефепим
Пефлоксацин
Хлорамфеникол
Катетер-ассоциированный
Ванкомицин
Линезолид
Оксациллин + гентамицин
Цефазолин + гентамицин
Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)
Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)
1 При высоком риске MRSA целесообразно присоединение ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС
2 Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.
Планирование этиотропной терапии сепсиса
При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма, появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает процент успеха лечения (табл. 4).
В настоящее время в этиологической структуре внутрибольничного сепсиса наиболее значимая роль принадлежит стафилококкам. При планировании антибиотикотерапии стафилококкового сепсиса следует учитывать широкое распространение в стационарах метициллинорезистентных стафилококков, особенно среди коагулазо-негативных стафилококков.
В случае сепсиса, вызванного метициллинчувствительными S.aureus или коагулазонегативными стафилококками, препаратом выбора является оксациллин, причем суточные дозы препарата должны составлять не менее 12 г; при тяжелом сепсисе или локализации первичного очага инфекции в клапанах сердца, ЦНС, костях оксациллин целесообразно комбинировать с гентамицином. При выделении метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка наиболее надежным режимом терапии является ванкомицин или линезолид. Альтернативой этим антибиотикам является рифампицин, к которому сохраняется в настоящее время достаточно хороший уровень чувствительности метициллинорезистентных стафилококков (80-95%), однако следует учитывать возможность быстрого формирования к нему устойчивости при применении препарата в режиме монотерапии. В этой связи оптимальным является комбинация рифампицина с ко-тримоксазолом или ципрофлоксацином (с учетом чувствительности). Еще одним препаратом, к которому сохраняется хорошая чувствительность метициллинорезистентных стафилококков, является фузидиевая кислота, однако клинические данные по применению этого препарата при сепсисе ограничены. При катетерном сепсисе, вызванном коагулазонегативными стафилококками, антибактериальную терапию можно проводить без удаления катетера, при выделении золотистого стафилококка замена катетера является обязательной.
Таблица 4
Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса
Микроорганизмы
Средства 1-го ряда
Альтернативные средства
Грамположительные микроорганизмы
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
ОЧ
Оксациллин
Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
ОР
Ванкомицин
Линезолид
Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans
Ампициллин
Бензилпенициллин
Ванкомицин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим
Ампициллин
Бензилпенициллин
Ванкомицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Моксифлоксацин
Enterococcus faecalis
Ампициллин + гентамицин
Ванкомицин +/- гентамицин
Линезолид
Enterococcus faecium
Линезолид
Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные
E. coli, P. mirabilis,
Амоксициллин/клавуланат
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
