ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА
И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Основные положения методических рекомендаций РАСХИ по интенсивной терапии сепсиса,
принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 года
под председательством академика
Диагностические критерии сепсиса
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии
Гипертермия, температура >38,3oC
Гипотермия, температура <36oC
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз > 12´109/л
Лейкопения < 4´109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Сатурация SVO2 >70%
Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300
Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).
Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5
Тромбоцитопения < 100´109/л
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
Примечание: aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление. ; bАЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение
Классификация сепсиса
Патологический процесс
Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм. рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
Системы органов
Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система
Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система
Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система
Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция
-pH ≤ 7,3
-дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л
-лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС
Балл по шкале Глазго менее 15
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
Оценка
Показатель
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
Оксигенация
PaO2/FiO2,
мм рт. ст.
<400
<300
<200
<100
Сердечно-
Сосудистая
Система
Среднее АД,
мм рт. ст.
или вазопрессоры,
мкг/кг/мин
<70
Дофамин < 5
или добутамин
Дофамин 5-15
или норадреналин
< 0.1
Дофамин>15
или норадреналин
> 0.1
Коагуляция
Тромбоциты,
тыс/мкл
<150
<100
<50
<20
Печень
Билирубин,
ммоль/л
20-32
33-101
102-201
>204
Почки
Креатинин,
мкмоль/л
100-171
171-299
300-440
>440
ЦНС
Шкала Глазго,
баллы
13-14
10-12
6-9
<6
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
l Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
l Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
l Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
l Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
l Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
l Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения
1. Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
1. дренирование гнойных полостей
2. удаление очагов инфицированного некроза
3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
2. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
с неустановленным первичным очагом
Условия возникновения
Средства 1-го ряда
Альтернативные средства
Сепсис,
развившийся
во
внебольничных
условиях
Амоксициллин/клавуланат
+/-аминогликозид
Ампициллин/сульбактам
+/-аминогликозид
Цефтриаксон+/-
метронидазол
Цефотаксим+/-
метронидазол
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
Офлоксацин+/-
метронидазол
Пефлоксацин+/-
метронидазол
Левофлоксацин+/-
метронидазол
Моксифлоксацин
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHE II < 15,
без ПОН
Цефепим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Имипенем
Меропенем
Цефтазидим+/-
метронидазол
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHE II > 15,
и/или ПОН
Имепенем
Меропенем
Цефтазидим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
3. Ранняя целенаправленная терапия
4. Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8-12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела
· Давление плато < 30 см вод. ст.
· Оптимальное ПДКВ (обычно 10-15 см вод. ст.)
· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»)
· Преимущественное использование вспомогательных режимов
6. Кортикостероиды
· Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.
7. Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5-6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5-1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1-4 часа в зависимости от клинической ситуации.
8. Активированный протеин С (Зигрис)
· Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин
в течение 96 часов снижает риск летального исхода.
· Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II
или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
9. Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM “ПЕНТАГЛОБИН” в дозе 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20-25 баллов.
10. Профилактика тромбоза глубоких вен
· Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
· С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
· Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.
11. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
· Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
· Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
· Основное направление профилактики и лечения - поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
· Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
12. Экстракорпоральная детоксикация
· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
· Продолженная вено-венозная гемо(диа)фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.
13. Нутритивная поддержка
· Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза
· Энергетическая ценность - 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
· Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;
· Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;
· Белки - 1,2 – 2,0 г/кг/24 час (0,20 – 0,35 г азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
· Электролиты - Na+ , K+ ,Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)
· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов
· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература:
1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика.: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им , 2004. – 130 с.
2. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. , , . – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.
3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines For Management Of Severe Sepsis And Septic Shock. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.
