Группа «неуверенных» курильщиков. Эта группа курильщиков состоит из тех, кто психологически не определился, будет он в дальнейшем курить или нет. Около 40% курильщиков не уверены или имеют двойственное отношение к собственному курению. Они размышляют над выгодами прекращения курения, но также боятся его нежелательных последствий. Курильщики на этой стадии открыты к обсуждению вопросов о курении и о его прекращении. Цель работы с «неуверенными» курильщиками состоит в том, чтобы помочь им исследовать их привычку, помочь взвесить «за» и «против» курения и решить, является ли продолжение курения стоящим для них в данный момент. Обсуждение того, что особенно беспокоит их в связи с курением или его прекращением, часто обнаруживает те барьеры, по поводу которых может быть предложена помощь. Например, беспокойство по поводу увеличения массы тела или симптомов отмены. «Неуверенному» курильщику может потребоваться какое-то время для взвешивания «за» и «против» курения, прежде чем «против» возьмет верх. Развитие их «сценария курильщика» в большой степени зависит от окружения, складывающейся ситуации. Они легко могут отказаться от зарождающейся вредной привычки и в дальнейшем к ней больше не возвращаться. Основную часть этой группы составляют подростки и женщины.

Группа «готовых» курильщиков. Эта группа составляет 20% курильщиков готовых к прекращению курения. Они приняли решение предпринять серьезную попытку прекратить курение. Для них недостатки курения перевешивают преимущества. Эта группа требует более активного вмешательства со стороны специалиста, поскольку им необходима информация о том, что следует делать и чего делать не следует, чтобы достичь результата. «Готовые» к изменениям курильщики нуждаются в специфической короткой консультации, которая помогла бы им преодолеть симптомы отмены и факторы, провоцирующие курение, кроме того, для них важна эмоциональная поддержка как со стороны специалиста, так и со стороны близких им людей. «Готовый» курильщик может нуждаться в нескольких попытках освобождения от курения, прежде чем он достигнет успеха.

Группа «бывших» курильщиков. Это те, кто курил в прошлом и сейчас боится и не хочет возвращения к этой привычке снова, что и является поводом для обращения этой части курильщиков за помощью. Это стадия, которой курильщик должен достичь в долгосрочной перспективе. Поддерживается воздержание от курения, соблазн покурить постепенно снижается и исчезает. Мысли о курении у бывших курильщиков могут быть частыми или редкими, хотя могут быть ситуации, когда им хочется закурить. Только пройдя через стадию бывшего курильщика, человек может вновь стать некурящим, каким он был изначально.

Группа «сорвавшихся». Эту группу составляют те, кто уже пробовал бросать табакокурение, но «сорвался», не выдержал. Она наиболее сложная, т. к. у них имеется негативный опыт отказа от курения и меньше уверенности, что «в этот раз получится». Срыв — это возврат к курению. После срыва курильщик может оказаться фактически на любой из перечисленных выше стадий. Задача оказывающего помощь состоит в том, чтобы помочь «сорвавшемуся» продвинуться как можно ближе к возможности отказа от курения, чтобы повторный путь был проделан в меньшие сроки.

Этап диагностики табачной зависимости (сбор информации о стадии вовлечения в табачную зависимость)

C каждым обратившимся за помощью к специалисту надо провести небольшую беседу, чтобы выяснить, насколько желание бросить курение серьезное, не является ли это сиюминутным настроением. В ходе такой беседы следует определить, к какой из вышеперечисленных групп курильщиков относится обратившийся за помощью. Уже сам разговор о курении, если он построен нужным образом, может быть шагом к изменению поведения курильщика.

Необходимо провести оценку желания курильщика освободиться от курения. В качестве теоретической основы можно руководствоваться мультидисциплинарной моделью готовности курильщика к изменению своего поведения. Согласно этой модели, в каждый конкретный момент времени курильщики:

- либо не готовы к прекращению курения;

- либо не уверены в необходимости прекращения курения;

- либо готовы к прекращению курения.

Курильщики могут перемещаться от одной стадии готовности в другую под действием самых разных причин. При этом следует помнить, что они могут «перемещаться» как в сторону большей готовности к прекращению курения, так и, наоборот, в сторону большей уверенности в необходимости его продолжения. И на оба эти процесса можно существенно повлиять.

В каждой стадии готовности к изменению курильщики имеют разные потребности и требуют разного подхода со стороны специалиста, оказывающего им помощь.

Модель стадий изменения похожа на вращающиеся двери, из которых можно выйти в одну или в другую сторону и в которых можно долго двигаться, не находя выхода. Специалист (врач, педагог, психолог) достигает успеха, если помогает курильщику двигаться по стадиям сначала в направлении готовности к изменениям, к достижению состояния бывшего курильщика, а затем, в конечном итоге, и некурящего человека. Всем курильщикам можно оказать помощь, независимо от стадии их готовности.

Этап составления плана прекращения курения

Важным этапом помощи курильщику является составление плана прекращения курения. В нем должны быть учтены индивидуальные особенности курильщика, стаж его курения, причины начала курения и т. п. Дополнительный эффект может дать заключение «контракта», т. е. соглашения о выполнении условий по отказу от табакокурения.

Для достижения стойкого результата отказа от курения крайне важным является последующее сопровождение бывшего курильщика, оказание ему эмоциональной поддержки, консультирование по вопросам, связанным с его вредной привычкой - сохранением тяги к курению.

Однако, при составлении плана отказа от курения, необходимо учитывать тот факт, что ни один курильщик не в состоянии полностью избежать явлений абстиненции. Степень явлений абстиненции в каждом кон­кретном случае бывает выражена по-разному (легкая, средняя, тяжелая).

В чем выражаются явления абстиненции или «синдрома отмены»?

- Непреодолимая тяга к сигарете.

- Странное ощущение пустоты.

- Нервозность (раздражительность).

- Колебания настроения.

- Снижение работоспособности и физической активности.

- Нарушение концентрации внимания.

- Нарушение сна.

- Усиление аппетита.

- Желудочно-кишечные проблемы.

- Уменьшение частоты пульса и артериального давления.

Эти явления часто сопровождаются головными болями, тошнотой (иногда рвотой), суетливостью в движениях, состоянием общего дискомфорта и особенно сильно выражены в первые 3-7 дней с момента отказа от курения, продолжаются около 4-х не­дель, после чего постепенно угасают.

Существует два основных способа отказа от курения: одномоментный, при котором человек бросает курить раз и навсегда, и постепенный, медленный, поэтапный.

В чем их различие?

Первый способ вполне пригоден для лиц, только что начавших курить: детей, подростков, у которых явления абстиненции при отказе от курения бывают выражены слабо и легко переносимы.

Второй способ — постепенное отвыкание от курения, при котором количество выкуриваемых сигарет систематически уменьшается вплоть до полного отказа. Этот способ чаще рекомендуют курильщикам со стажем. Пользуясь этим методом, курильщик постепенно привыкает к ежедневному подсчету выкуриваемых сигарет, и тем самым способствует укреплению решения об отказе от курения. Ины­ми словами, происходит психологическая перестройка.

Закрепить свои позиции в этот тяжелый период курильщику помогает самовнушение, а также пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, рациональное питание.

Этап реализации плана прекращения курения

С чего же начать? Прежде всего, с разрушения сложившегося стереотипа психологической зависимости от сигареты.

Предложить пациенту определить, в какие моменты возникает непреодолимое желание закурить и при этом воздержаться от сигареты; попробовать не курить в течение целого дня или резко сократить число выкуриваемых сигарет. Если это удалось, то можно смело сказать себе: «Я в состоянии бросить курить!».

Не нужно принимать быстрого, но непродуманного решения бросить курить. К отказу от курения нужно готовиться. Лучше всего наметить для себя какую-нибудь конкретную дату (недели через 2-3) и все это время «морально» готовиться к отказу от курения, а также немного тренироваться.

На данном этапе можно посоветовать:

- не докуривать сигарету до конца, оставлять последнюю треть, ведь самые вредные компоненты табачного дыма находятся именно в ней;

- не затягиваться сигаретой;

- стараться ежедневно сокращать количество выкуриваемых сигарет на 1-2;

- не курить на пустой желудок;

- никогда не курить за компанию;

- желание закурить приходит волнообразно, поэтому постараться пережить такой «приступ» без сигареты (может оказаться, что это совсем не трудно!);

- табакокурение - это привычка, поэтому надо исключить другие привычки, связанные с ней во времени или пространстве, привычные стереотипы (отказаться от действий, которые раньше сопровождались курением);

- завести новые «бездымные» привычки.

Первые дни без сигареты самые трудные. Надо как можно быстрее освободить орга­низм от никотина и других вредных компонентов табачного дыма. Чтобы этот этап протекал легче, посоветуйте пациенту:

- пить больше жидкости: воды, соков, некрепкого чая с лимоном (лимон содержит витамин С, который особенно нужен тем, кто бросает курить);

- не пить крепкий чай или кофе - это обостряет тягу к сигарете; по той же причине не следует есть острые и пряные блюда;

- в первые дни есть больше свежих овощей и кисломолочных продуктов, пить соки;

- каждый день съедать ложку меда - он помогает печени очистить организм от вредных веществ;

- поддерживать высокий уровень физической активности - физкультура не только отвлекает от курения, но и очищает дыхание;

- ежедневно принимать душ.

Значительно легче бросить курить, находясь на отдыхе, обязательно сменив при этом привычную (рабочую, домашнюю) обстановку, а отказавшись от курения, никогда и ни при каких обстоятельствах — находясь в дружеской компании, после нервного трудного дня, при любых отрицательных эмоциях — нельзя прикасаться к сигарете. Одна-единственная сигарета, даже одна затяжка, навсегда перечеркнет затраченные усилия.

Что делать дальше? Отказ от курения - достаточно дли­тельный процесс, который требует усилий. Как поддержать пациента, чтобы его снова не тянуло к сигарете?

Чтобы снизить тягу к сигарете, порекомендуйте ему:

- избегать ситуаций, провоцирующих курение;

- найти партнера по отказу от курения (лучше всего бросать курить с кем-то вместе, чтобы оказывать друг другу моральную поддержку);

- не делать отказ от курения самоцелью (мысли не должны все время вращаться вокруг курения, а быть направлены на иные цели - добиться здоровья, силы, красоты, умения управлять собой, своим настроением и поведением самостоятельно, без помощи сигарет);

- применять самовнушение.

Один из самых действенных способов удержаться от табакокурения и понизить уровень своей тревожности - аутогенная тренировка. Элементом аутогенной тренировки и является самовнушение, эффективность которого зависит от правильности подбора мысленных формул. Для этого нужно продумать краткую индивидуальную формулу самовнушения, которая должна вызвать яркий образ. Например – «курение мне противно», «легко дышать, когда не куришь», «у меня железная воля; если я решил бросить курить, значит, брошу; никто и ничто не заставит меня изменить свое решение», «меня уже не тянет к сигарете, заметно улучшился цвет лица, пропал неприятный запах от кожи, от волос, от дыхания». Подобные фразы нужно посоветовать пациенту произносить перед сном, после пробуждения, а также несколько раз в тече­ние дня, особенно в ситуациях, когда хочется курить.

Углубленная индивидуальная программа помощи курящим пациентам

Разработка углубленной индивидуальной программы отказа от курения обязательно должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для быстрого определения степени зависимости можно задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить «да» или «нет»:

- Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?

- Курите ли вы в течение первого получаса после пробуждения?

- Испытывали ли Вы сильную тягу или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?

Положительный ответ пациента на все три вопроса свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина.

Курение на протяжении 5 минут после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью.

Алгоритм углубленной индивидуальной работы с курящими

1. Беседа врача для выявления желания пациента бросить курить.

2. Оценка степени желания бросить курить и беседы для усиления мотивации с пациентами, которые не приняли еще такого решения.

3. Составление индивидуальной программы отказа от курения:

- для пациентов желающих бросить курить - длительная программа с целью полного отказа от курения;

- для пациентов, не желающих бросить курить, но не исключающих такую возможность, - короткая программа с целью усиления мотивации и снижения интенсивности курения;

- для пациентов, не желающих бросить курить и отвергающих такую возможность, программа снижения интенсивности курения.

4. Проведение индивидуальной программы отказа от курения, оценка вместе с пациентом ее эффективности и коррекция.

5. В случае неудачи выполнения индивидуальной программы - повторные беседы с пациентом, анализ причин неудачи и подготовка его к новой попытке бросить курить.

Оценка статуса курения

Первым шагом в отказе от табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка этого фактора риска и степени табачной зависимости, а также степени мотивации к отказу от курения, т. е. оценка статуса курения.

Результатом этого шага является отнесение пациента к одной из четырех групп:

1. Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2. Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем.

3. Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4. Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка статуса курения включает:

- Оценку риска развития заболеваний в результате табакокурения (Приложение 9).

- Оценку степени никотиновой зависимости (Приложение 10).

- Оценку степени мотивации бросить курить (Приложение 11).

- Оценку мотивации курения (Приложение 12).

Длительная индивидуальная программа для пациентов, желающих бросить курить

Длительная индивидуальная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить (степень мотивации более 6 баллов). Программа длится от 6 месяцев до одного года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения и стратегии пациента, который с первых дней должен изменить свое поведение так, чтобы отказаться от вредной привычки.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов наблюдается незначительная прибавка в весе: у одних незначительная, у других более существенная. В среднем за 2-3 месяца отказа от курения прибавление в весе может составить 3-4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, например, диету, и начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.

Беседы врача

Беседы врача, объясняющие необходимость для пациента бросить курить, подбадривающие и стимулирующие его к дальнейшим действиям, должны происходить при каждом визите.

Врач должен дать почувствовать пациенту, что на весь период отказа от курения он будет вместе с ним, поддерживать его, оценивать его состояние, корректировать назначенную терапию. Беседы врача с пациентом должны проводиться в ясной, аргументированной, предназначенной для данного пациента манере:

1. Я думаю, что сейчас для Вас очень важно бросить курить и я могу Вам в этом помочь. Бросайте курить сейчас, пока вы еще не тяжело больны.

2. Как ваш врач, я должен сказать, что наиболее важным для Вас, чтобы сохранить свое здоровье в будущем, является необходимость бросить курить. Я помогу Вам в этом.

3. Курение сигарет наносит вред Вашим детям и всем домашним. Кроме того, это дополнительные финансовые и социальные затраты.

Стратегия поведения пациента

Для каждого пациента должна быть разработана стратегия его поведения. Одним из важных факторов успешного избавления от табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основой для составления плана поведения является оценка мотивации к курению. Основной принцип - построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

1. Врач должен помочь пациенту в составлении плана отказа от курения.

2. Врач должен стимулировать пациента самому установить дату отказа от курения.

3. Пациенту необходимо предупредить свою семью, друзей, обычных партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит у них поддержки и помощи.

4. Пациент должен подготовить себя к возможности наступления симптомов отмены, особенно в первые недели отказа от курения. Один симптом «желание курить» будет длиться достаточно долго, периодически появляясь, к чему пациент должен быть готов заранее.

5. Необходимо убрать все сигареты и другие табачные изделия из привычных мест их нахождения. Пациент должен попросить членов семьи и своих коллег не оставлять сигареты на видных местах, а также по возможности не курить в его присутствии. Это очень важно, особенно в первые 3 недели отказа от курения.

6. Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это все же произошло, то попытка должна быть признана неудачной и пациент должен готовиться ко второй попытке. Врач должен поддержать в этот момент пациента и объяснить необходимость подготовки новой попытки.

7. Если у пациента уже была попытка бросить курить, врач вместе с пациентом должны проанализировать, почему она оказалась неудачной, и использовать предыдущий опыт.

8. Поскольку очень часто алкоголь является причиной неудачной попытки бросить курить, пациенту необходимо рекомендовать значительно сократить или отказаться от приема спиртного, особенно в первые недели отказа от курения.

Короткая индивидуальная программа для пациентов, не желающих бросать курить, и желающих снизить интенсивность курения

Короткая индивидуальная программа предназначена для пациентов, не желающих бросать курить, но не отвергающих эту возможность в будущем (степень мотивации 4-6 баллов). Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения.

Длительность короткой программы от 1 до 3 месяцев. В течение 1 месяца программа позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза; в течение 3 месяцев - в 2-3 раза. Некоторые пациенты снижают интенсивность курения до нескольких сигарет в неделю.

Короткая индивидуальная программа отказа от курения строится по тому же принципу, что и длительная: беседы врача, изменение стратегии поведения пациента.

Беседы врача

Беседы врача с пациентами, не желающими бросать курить, предназначены для усиления мотивации к отказу от курения и поддержки решения сократить интенсивность курения.

Возможно, что недостаточная мотивация к отказу от курения у пациента связана с отсутствием информации о вреде, который причиняет табак его организму, а также окружающим, страхом перед отказом от курения, связанным либо с неправильными представлениями о том, что отказ от привычного курения может нанести непоправимый вред организму, либо с тяжелыми симптомами отмены, развившимися во время предыдущей попытки. Врач должен разобраться в причинах и при каждом визите аргументировано, но не агрессивно, убеждать пациента отказаться от курения:

1. Необходимо выяснить, знает ли пациент о вреде, который табакокурение причиняет организму, его социальному поведению и как оно связано с развитием выявленных у пациента заболеваний, о вреде для окружающих, в первую очередь детей, и ближайших родственников.

2. Врач должен информировать пациента о потенциальных негативных последствиях, которые может нанести табакокурение его организму и предупредить, что использование сигарет с низким содержанием смол или никотина и других табачных изделий (сигар, трубок и т. д.) не снижает риск их развития:

- Быстро развивающиеся последствия: хронический бронхит, обострение бронхиальной астмы, вредные воздействия на плод во время беременности, импотенция, бесплодие, увеличение содержания в крови угарного газа.

- Отдаленные последствия: ишемическая болезнь сердца, рак легкого и опухоли других органов (носоглотки, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря), хроническая обструктивная болезнь легких, что приведет к длительному ограничению активности и серьезным курсам лечения.

- Последствия для окружающих: увеличение риска развития рака легкого и заболеваний сердца у супруга/супруги, увеличение риска снижения веса у новорожденных, возникновения у детей бронхиальной астмы, болезни среднего уха, респираторных инфекций, отставания детей в развитии, увеличение риска курения у детей.

3. Врач должен определить вместе с пациентом потенциальные положительные последствия отказа от курения:

- Улучшение здоровья.

- Лучшее ощущение вкуса пищи и запахов.

- Экономия денег.

- Улучшение самочувствия и физического состояния.

- Избавление от везде присутствующего запаха табачного дыма.

- Хороший пример для детей, супруга/супруги.

- Улучшение здоровья детей, супруга/супруги.

- Избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить.

- Улучшение цвета лица.

4. Врачу следует выяснить, какие причины препятствуют пациенту принять решение бросить курить: возможные симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток знаний о возможных способах избавления от курения, страх перед наступлением депрессии, получение удовольствия от табакокурения.

Мотивационные беседы врачу необходимо проводить при каждом визите пациента, поддерживая его решение снизить интенсивность курения и убеждая в том, что отказ от курения очень важен для его здоровья. Особую поддержку должны получать пациенты, которые ранее пытались бросить курить и попытка оказалась неудачной из-за тяжелых симптомов отмены. Врач должен объяснить, что большинству курящих людей требуется несколько попыток для полного отказа от курения.

Короткая индивидуальная программа длится не менее месяца, далее по желанию пациента. Наибольшая эффективность короткой программы наблюдается при ее применении в лечебных стационарах, санаториях, профилакториях, в составе реабилитационных программ.

Стратегия поведения пациента

Стратегия поведения разрабатывается врачом совместно с пациентом на базе оценки мотивации к курению и результатов бесед. Основные принципы разработки стратегии поведения пациента такие же, как и для длительной индивидуальной программы. Основная цель изменения поведения пациента - избежать столкновения с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

Для пациентов, которые не смогут отказаться от курения после проведенной с ними работы, следует повторить цикл углубленной индивидуальной работы с возможным применением никотинзамещающей терапии (НЗТ).

ГРУППОВАЯ РАБОТА С КУРЯЩИМИ ПАЦИЕНТАМИ

Преимущества групповой формы работы в отказе от курения

Для более интенсивной поддержки в отказе от курения медицинские работники могут предложить работу в группах, которая должна включать обучение навыкам преодоления трудностей и социальную поддержку.

Хотя очевидно, что любая отдельная личность, находясь в группе, получает меньше внимания, чем при индивидуальном консультировании, существует ряд причин, обусловивших развитие и успех групповой терапии.

Во-первых, жизнь чело­века — явление социальное. В течение своей жизни человек постоянно испытывает потребность вступать в контакт с другими людь­ми, делиться своими впечатлениями. Группа оказывается микрокосмом или обществом в миниатюре, отражающим в себе весь внешний мир и придающим реалистичность искусственно создаваемым отношениям. Опыт, приобретаемый в специ­ально созданной среде, обычно переносится на внешний мир.

Во-вторых, в группе есть возможность по­лучить обратную связь и поддержку от других ее членов, имеющих сходные проблемы или опыт и способных благодаря этому оказать существенную по­мощь. В группе отдельная личность чув­ствует себя принимающей других и принимаемой другими, доверяющей им и внушающей доверие, заботящейся и окруженной заботой, оказывающей по­мощь и получающей ее. В дружественной и контролируемой обстановке мож­но усваивать новые навыки, экспериментировать с новыми стилями поведе­ния и получать опыт «проверки реалий» на специально подобранной группе партнеров. Присутствие равноправных партнеров, а не только одного тера­певта, создает ощущение комфорта. У недостаточно уверенных в себе членов группы не возникает чувства, что на них оказывают давление, а когда они начинают заявлять о себе, то чувствуют себя спокойней, ощущая поддержку и зная, что такие же пробле­мы есть и у других.

В-третьих, в группе можно быть не только участником событий, но и зрителем. Наблюдая со стороны за ходом групповых взаимодействий, можно идентифицировать себя с активными участниками и использовать результаты этих наблюдений при оценке собственных эмоций и поступков. Множество об­ратных связей создает отражение личности сразу во многих ракурсах, позво­ляющее ей оценить собственное поведение и установки.

В-четвертых, группа может способствовать личностному росту. В группе личность неизбежно ставится в положение, вынуждающее ее к самоисследо­ванию и интроспекции. Часто люди знают, чего они хотят, но, чтобы заявить об этом во всеуслышание, им требуется участие и поддержка. Каждая попытка самораскрытия или самоизменения члена группы вызывает одобрительную ре­акцию со стороны других ее членов, и, соответственно, повышается самооцен­ка личности.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6