Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 3 )

Из 25 больных ДКМП, в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериям миокардита, активный воспалительный процесс в миокарде был обнаружен у 14 пациентов (56%), а у остальных – 11-ти (44%) – данных за активное воспаление получено не было. В 9 из 10 наблюдений (90%) у больных с наличием очагов отсроченного контрастирования был верифицирован хронический миокардит, в то время как при отсутствии накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, воспалительный процесс был выявлен только у 5 из 15 пациентов с ДКМП (33%) по результатам иммуногистологического исследования, что было статистически значимым (p=0,01).

В таблице 5 представлена подробная характеристика клеточного состава инфильтратов в кардиобиоптатах у больных ДКМП обеих групп. Исходя из данных таблицы, видно, что у пациентов, которые имели участки позднего накопления КП в миокарде (n=10) обнаружено достоверно более высокое количество СD3+ клеток (p=0,04), чем у больных ДКМП без таковых участков (n=15). Таким образом, у больных ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП активность воспалительного процесса в миокарде была выше, чем у больных без зон отсроченного контрастирования. По остальным параметрам клеточный состав инфильтрата образцов эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался.

Таблица 5

Качественная и количественная характеристика клеточного инфильтрата в образцах эндомиокарда у больных ДКМП I и II групп

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием и отсутствием хронического миокардита по данным ЭМБ.

На следующем этапе исследования согласно количественным иммуногистохимическим критериям активного миокардита больные ДКМП были разделены на 2 подгруппы: подгруппа I - имели >14 иммунных клеток/1 мм² и подгруппа II –содержали < 14 иммунных клеток /1 мм²в биоптате эндомиокарда (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ клинико-инструментальных и лабораторных характеристик пациентов ДКМП по наличию и отсутствию хронического миокардита (n=25)

Исходя из данных таблицы 6, видно, что больные ДКМП, у которых был выявлен хронический миокардит, статистически значимо имели более высокий функциональный класс ХСН, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, характеризовались достоверно более высокими уровнями NT-proBNP, вч-ТропонинаТ, а также у них достоверно чаще встречались эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и очаги отсроченного контрастирования в миокарде. По остальным параметрам при сравнении подгрупп больных ДКМП статистически значимых отличий получено не было. Следует отметить, что медиана концентрации вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом было выше нормальных значений и составила 3,6[0,6;6,2]мг/л, тогда как у больных без миокардита значения были 1,1[0,6;1,9]мг/л, однако статистически значимых различий между ними обнаружено не было (p=0,68).

Корреляционный анализ, проведенный между количеством иммунновоспалительных клеток в миокарде и рядом инструментально-лабораторных показателей у больных с хроническим миокардитом показал, что имеется прямая достоверная связь с уровнем вч-тропонина Т(r=0,67,p=0,0002), NT-proBNP (r=0,56,p=0,004), с функциональным классом ХСН (r=0,39,p=0,05) и обратная корреляция с величиной дистанции, пройденной при ТШХ (r=-0,55,p=0,005). Необходимо отметить, что имелась умеренная достоверная связь между иммунновоспалительными клетками и очагами позднего контрастирования в миокарде (ȹ=0,31, p=0,01), а также неустойчивыми пробежками ЖТ (ȹ= 0,27, p=0,02) у больных ДКМП с доказанным хроническим миокардитом.

Результаты ПЦР образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

Вирусный геном в миокарде удалось установить в%) наблюдениях из 25 с помощью ПЦР. Во всех случаях был зарегистрирован геном парвовируса В19 (n=13, 100%), при этом у трех больных было сочетание с геномами вирусов Эбштейн-Барр, цитомегловируса и герпеса 6 типа. Число копий парвовируса В 19 в биоптатах эндомиокарда (n=13) варьировалo в количестве от 86 до 243 на 1 мл лизата, среднее количество копий парвовируса B19 составило 142±57 на 1 мл лизата. Хронический миокардит выявлен только у 6 (46%) вируспозитивных пациентов из%) по данным иммуногистологического анализа. В остальных случаях (n=7, 54%) наличие вируса в отсутствии активного воспалительного процесса в миокарде по результатам иммунногистологического исследования, позволило предположить наличие вирусной кардиомиопатии. Нами был проведен сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-инструментальным и лабораторным параметрам с наличием персистирующей парвовирусной инфекции и без нее, однако ни по одному показателю достоверных отличий выявлено не было. Таким образом, в нашей работе было показано, что персистенция парвовируса B19 в миокарде у больных ДКМП не влияет на тяжесть ХСН, не отражает активность воспалительного процесса в миокарде и не ассоциирована с отсроченным контрастированием (ȹ=0,001, p=1,0).

Взаимосвязь отсроченного контрастирования с клинико-лабораторными данными, морфофункциональными параметрами ЛЖ, результатами ЭМБ у больных ДКМП.

Был проведен корреляционный анализ объема контрастированного миокарда с клинико-инструментальными данными и лабораторными показателями у больных ДКМП. Объем контрастированного миокарда достоверно коррелировал с величиной всех видов желудочковой эктопической активности, кроме численности неустойчивых эпизодов ЖТ. Однако шанс развития пароксизма неустойчивой ЖТ при наличии участков отсроченного контрастирования у больных с ДКМП статистически значимо выше, чем без данных участков: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). На основании полученных нами данных, можно с высокой вероятностью утверждать, что наличие очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП позволяет говорить об электрической нестабильности сердца и, соответственно, обуславливает более тяжелое течение заболевания у данной категории пациентов.

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с клинико-лабораторными и инструментальными данными у больных ДКМП(n=20)

.

Также была обнаружена достоверная прямая корреляционная связь объема контрастированного миокарда с длительностью ДКМП и концентрацией NT-proBNP (таблица 7). По данным статистического анализа не выявлена корреляции между объемом очагов контрастированного миокарда тяжестью ХСН, 6-МТ, уровнями вч-Тропонина Т и вч-СРБ, а также функциональными параметрами ЛЖ. Аналогичные результаты получены в работах H. Mahrholdt et. al [2006] (КДО, r=0,04, p=0,78; КСО, r=0,003, p=0,98; ФВ, r=0,23, p=0,37), S. Bohl et. al.[2008] ФВ, r =-0,17 ,p =0,42; КДО, р=0,13) и K. H. Stensaeth et al [2011].

Информативность МРТ сердца с контрастированием в выявлении воспалительного процесса в миокарде у больных ДКМП.

Результаты анализа показали, что чувствительность метода оказалась относительно низкой - 64,3% при высокой его специфичности – 90%. Полученные данные позволяют нам говорить о том, что МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП при отрицательном результате исследования не может гарантировать отсутствие воспаления в миокарде, несмотря на несомненное достоинство данного метода в виде неинвазивности и безопасности по сравнению с ЭМБ. Таким образом, в случае отсутствия четких клинических и инструментальных данных за воспаления в миокарде, сомнительного и неясного диагноза, целесообразно сочетанное выполнение МРТ и ЭМБ для обнаружения воспалительной инфильтрации в сердечной мышце.

ВЫВОДЫ

1.По результатам МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев выявлено только отсроченное контрастирование миокарда.

2.Больные ДКМП с выявленными очагами отсроченного контрастирования в 90% случаев имели признаки хронического миокардита по данным ЭМБ, в то время как при отсутствии зон отсроченного контрастирования, хронический миокардит был обнаружен только в 33% случаев, что является статистически значимым.

3.Наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования при МРТ у больных с ДКМП не зависит от персистенции вирусов в миокарде по данным эндомиокардиальной биопсии.

4.Больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования по данным МРТ не отличаются по морфофункциональным параметрам ЛЖ и уровню вч-СРБ от больных без таковых очагов, но имеют достоверно более высокие уровни NT-proBNP, вч-тропонина Т, больше ЖНР, шансов развития неустойчивой ЖТ и ниже толерантность к физическим нагрузкам.

5.Отсроченное контрастирование миокарда при магнитно-резонансном исследовании у больных ДКМП в диагностике воспалительного процесса в миокарде обладает чувствительностью 64,3% , специфичностью 90% и точностью 76%.

6.Наличие отсроченного контрастирования не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо вкупе с клиническими данными заболевания и обязательно с результатами ЭМБ.

Практические рекомендации:

1.МРТ сердца с контрастированием является высокоинформативным, неинвазивным методом, который целесообразно проводить для оценки морфологических и функциональных изменений ЛЖ и уточнения диагноза в сложных и неясных клинических ситуациях у больных с подозрением на ДКМП.

2. Выявление очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП позволяет с большей вероятностью предположить воспалительный генез заболевания и рекомендовать таким больным проведение ЭМБ с целью уточнения диагноза.

3. Наличие других клинических и инструментальных признаков активного воспалительного процесса в миокарде и отсутствие отсроченного контрастирования не исключает диагноз миокардита и таким больном рекомендуется проведение ЭМБ для верификации диагноза.

Публикации по теме диссертации

1. , , , , Скворцов и диагностика дилатационной кардиомиопатии по данным Российского регистра. Журнал «Кардиология» 2012, №7, том 52 ,стр.67-72.

2. АлаеваЕ. Н., , Сафиуллина, А. А., Щедрина, дилатационной кардиомиопатии. Журнал «Кардиология» 2012,№5, стр. 56-61.

3. А., , .,, ,,Терещенко магнитно–резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний миокарда. Журнал «Кардиологический вестник», июнь 2012, выпуск т. 7, № 1, стр.41-47.

4. , Шария возможности магнитно-резонансной томографии сердца у больных с воспалительной кардиомиопатией: сопоставление результатов с данными эндомиокардиальной биопсии и клинической картиной. Журнал «Терапевтический архив» 2013, № 4,стр. 22-28.

5. , ,,, .

Роль парвовируса В19 в развитии воспалительной кардиомиопатии. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013,том 9 № 5,стр.542-550.

6. Safiullina A., Shariya M., Narusov O., Tereshchenko parison of the results of cardiac magnetic resonance in patients with inflammatory cardiomyopathy with clinical data and the endomyocardial biopsy. European Journal of Heart Failure (20S1 ), S117.

7.SafiullinaA., Shariya M., Narusov O., Shedrina A., Scvortsov A., Tereshchenko S. Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance imaging in patients with inflammatory cardiomyopathy. European Heart Journal ( 2Abstract Supplement ), 1071.

8.Safiullina А., Ustyuzhanin D., Shariya M.,Serova N., Narusov O., Tereschenko S. Cardiac magnetic resonance imaging in patients with inflammatory cardiomyopathy. In the EPOS Database of the Scientific meeting of European Society of Cardiac Radiology (ESCR), London 2013, DOI: 10.3205/ESCR.2013.412.

Список сокращений

ВКМП-воспалительная кардиомиопатия

ВРС - вариабельность ритма сердца

Вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок

Вч-Тропонин Т-высокочувствительный Тропонин Т

ДКМП-дилатационная кардиомиопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЖТ-желудочковая тахикардия

ЖЭ –желудочковая экстрасистолия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП-левое предсердие

КАГ-коронароангиография

КДО – конечно - диастолический объем

КСО - конечно - систолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСР- конечно-систолический размер

КМЦ-кардиомиоциты

КП-контрастный препарат

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОК-отсроченное контрастирование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХМ-хронический миокардит

ЭХОКГ – эхокардиография

6-МТ - 6- минутный тест ходьбы

NT-proBNP - N-терминальный мозговой натрийуретический пептид

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3