Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 2 )

Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП наиболее типичным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при миокардите - субэпикардиальный вариант, для ИБС характерны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий [Wu E., et al., 2001; McCrohon J. A., et al., 2003]. При визуальном анализе очагов отсроченного накопления КП в миокарде ЛЖ выявлено несколько типов, что было ранее описано в других исследованиях у больных ДКМП и миокардитом [McCrohon J. A., et al., 2003; Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]: субэпикардиальный (рис 2А), интрамиокардиальный (рис 2Б, 3Б), субэндокардиальный (рис 3Б,4Б) и трансмуральный (рис 4А) (таблица 2).

Рис.2.A. Участок субэпикардиального отсроченного контрастирования в нижнебоковой стенке ЛЖ. Б. Участок интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.

Рис.3.A. Очаг отсроченного контрастирования в среднем сегменте МЖП субэндокардиальной локализации. Б. Зона интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.

Рис.4.A. Участок трансмурального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ. Б. Очаги субэндокардиального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ .

Несмотря на то, что для больных ДКМП и миокардитом, наиболее характерны интрамуральный и субэпикардиальный типы накопления КП, субэндокардиальный и трансмуральный варианты также наблюдались, но при этом локализация очагов никогда не совпадала с коронарными бассейнами. При детальном сегментарном анализе выявлено, что в большинстве случаев очаги отсроченного контрастирования были локализованы в сегментах боковой стенки 40% (28) и МЖП 24,3% (17). Следует отметить, что у пациентов, имеющих несколько участков отсроченного контрастирования, всегда была вовлечена боковая стенка ЛЖ (30%). По данным ранее проведенных исследований, у больных с хроническим воспалением в сердечной мышце, наиболее частой локализацией очагов отсроченного контрастирования был миокард нижнебоковой стенки ЛЖ [De Cobelli F. et al., 2006; Mahrholdt H., 2006; McCrohon J. A. et al.,2003; Gutberlet M.,et al., 2008; Sramko M., et al., 2013]. Таким образом, наши данные совпадают с результатами ранее проведенных работ. По результатам количественного анализа медианы общей площади и общего объема контрастированных участков у больных ДКМП составили 17,8 [8,5; 60,8] см². и 7,1 [3,4; 24,3] см³,соответственно.

Таблица 2

Тип и локализация участков отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20)

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа).

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования в миокарде.

На основании наличия или отсутствия очагов отсроченного контрастирования было выделено две группы пациентов: группа I - больные ДКМП (n=20),у которых выявлены участки отсроченного контрастирования, группа II – больные ДКМП (n=31) без них.

Морфологические и функциональные характеристики ЛЖ по данным МРТ сердца.

При оценке морфофункциональных параметров ЛЖ у всех больных ДКМП было закономерное снижение ФВ и расширение полости ЛЖ. При сравнительном анализе гемодинамических и морфометрических показателей ЛЖ у пациентов I и II группы достоверных отличий обнаружено не было. Таблица3. Морфометрические и гемодинамические показатели ЛЖ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по данным МРТ

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test.

Оценка дистанции 6-минутной ходьбы и ФК ХСН.

Больные с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования преимущественно относились ко II ФК ХСН, 80% и 87%, соответственно, и имели следующее распределение по III (15% и 10%) и IV ФК ХСН (5% и 3%), что было недостоверно. При оценке результатов теста 6-минутной ходьбы пациенты обеих групп продемонстрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Однако следует отметить, что пациенты больные I группы по сравнению с больными II группы статистически значимо преодолели меньшее расстояние(343±65 и 373±55 м p<0,03). (Рис5.).

Оценка концентрации NT-proBNP, вч-Тропонина Т и вч-СРБ.

Значение медианы уровня NT-proBNP, вч-Тропонина Т в обеих группах были несколько раз выше нормальных показателей. В группе пациентов, которые имели участки миокарда, накопившие КП, по сравнению с пациентами без наличия данных участков, значения концентрации NT-pro-BNP были статистически значимо выше (1292 [669; 3001] против 586 [391; 1291] пг/мл, p = 0,02), аналогичные результаты получены и по вч-Тропониу Т (16,8[12,9;38,3]против6,9[4,616 пг/мл, p=0,001) (рис.6,рис 7.). Медиана уровня вч-СРБ в крови больных обеих групп достоверно не отличалась (2,3 [0,6; 5,8] мг/л и 1,2 [0,7; 3,5] мг/л ,р=0,58) (рис. 8).

Таким образом, больные с ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования продемонстрировали статистически значимо более высокие уровни NT-pro-BNP, вч-Тропонина Т и более низкую толерантность к физическим нагрузкам в сравнении с пациентами без очагов накопления КП. Полученные нами результаты свидетельствуют о более тяжелом течении ХСН у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования в отличие от пациентов ДКМП без таковых очагов. Кроме этого, учитывая достоверное повышение маркера повреждения миокарда (вч-Тропонина Т) у больных I группы, чем у II, несмотря на отсутствие достоверных отличий по уровню вч-СРБ, можно предположить о наличии активного воспалительного процесса в миокарде у пациентов, имеющих очаги позднего контрастирования.

Оценка нарушений ритма и блокад сердца у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных ДКМП регистрировались желудочковые (n=51, 96%) и наджелудочковые ( n= 40, 78%) нарушения ритма сердца. При этом желудочковая экстрасистолия встречалась достоверно чаще у больных ДКМП, имеющих очаги отсроченного контрастирования, чем у больных ДКМП без данных очагов (20(100%) и%), p = 0,03). Следует отметить, что среди пациентов I группы чаще выявлялись неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, чем у больных II группы %) и%) больных, p < 0,008), что было статистически значимым. Кроме этого, в группе больных с отроченным контрастированием достоверно больше было число неустойчивых пароксизмов (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0], p=0,00001) и больше комплексов в пробежке ЖТ за сутки, чем в группе больных без отсроченного накопления КП (8,0 [6;0; 9,0] и 0,0[0,0; 5,0], p=0,0001) (таблица 4)

Таблица 4

Сравнительный анализ пациентов ДКМП с наличием и отсутствием участков отсроченного контрастирования по желудочковым нарушениям ритма сердца

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Также в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test.

Пациенты обеих групп достоверно не отличались по частоте выявления наджелудочковых экстрасистол, пробежек неустойчивой наджелудочкой тахикардии, фибрилляции предсердий и БЛНПГ. Статистически значимых отличий по значениям ВРС во временной и спектральных областях между больными обих групп также не было обнаружено Таким образом, можно говорить о том, что больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования в миокарде имели достоверно более тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, чем больные без них.

Результаты гистологического и иммуногистологического исследований образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

При гистологическом исследовании кардиобиоптатов ни в одном из случаев не было обнаружено нормальной гистологической картины миокарда у больных ДКМП (n=25). Результаты гистологического полуколичественного анализа показали наличие фиброза миокарда и гипертрофии КМЦ разной степени выраженности у всех 25 пациентов (100%). Степень выраженности фиброза и гипертрофии миокарда варьировала от легкого до выраженного. Распределение больных по степени фиброза и гипертрофии было следующим: незначительной степени выраженности фиброз и гипертрофия КМЦ наблюдалась у 12 больных (48%), умеренной степени выраженности – у 9 (36%), выраженной степени – у 4 (16%) пациентов. По степени выраженности фиброза больные I и II групп статистически значимо отличались. В I группе больных ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз%) и выраженный- 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, во второй группе статистически значимо преобладали пациенты с легкой степенью выраженности фиброза –%) (p=0,0001), а больных с умеренной степенью выраженности фиброза было всего 3 (15%), и не было зарегистрировано в миокарде ни одного наблюдения с выраженной степенью фиброза. Таким образом, согласно полученным результатам, у больных ДКМП при визуализации очагов отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца достоверно превалировала выраженная степень фиброза, при отсутствии очагов отсроченного контрастирования – легкая степень, согласно гистологическому анализу.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3