Выбор метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при внесуставных реконструктивных операциях у детей с врожденным вывихом бедра (стр. 3 )

Рисунок 5 Сравнительный анализ минутного объема вентиляции легких

Таблица 7 Сравнительный анализ минутного объема вентиляции легких

Средние значения EtCO2 в течение операции находились в нормальных пределах во всех группах, при этом они были достоверно ниже на большинстве этапов операции в группе I при сравнении с группами II, III и IV. В то же время статистически значимых отличий значений EtCO2 между группами сСА, сЭА и сСЭА не выявлено. В конце операции значения EtCO2 во всех исследуемых группах достоверно не различались (рисунок 6).

Отсутствие различий во времени восстановления самостоятельного дыхания после однократного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в группах II, III и IV косвенно свидетельствует о том, что артериальная гипотензия в группах II и IV не сопровождается нарушением перфузии ствола мозга. Руководствуясь полученными результатами можно отметить, что самостоятельное дыхание в течение операции в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий обеспечивает адекватный газообмен.

Рисунок 6 Сравнительный анализ концентрации углекислого газа в конце выдоха

Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение. При сравнении объемов и скорости инфузионной терапии в группах I, II, III и IV статистически значимых различий не выявлено (таблица 8).

Объем интраоперационной кровопотери составил 17,1 (14,3; 18,8) мл·кг в группе I, 10,8 (8,8; 13,5) мл·кг в группе II, 11,8 (10,6; 15,3) мл·кг в группе III и 11,2 (8,7; 13,4) мл·кг в группе IV. Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери выявил статистически значимые различия в исследуемых группах (p=0,0047). При сравнении с группой I, медиана объема кровопотери была достоверно ниже на 36,8 % в группе II (p=0,004), на 31 % в группе III (p=0,01) и на 34,5 % в группе IV (p=0,002). В то же время, при сопоставлении объемов интраоперационной кровопотери в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий, статистически значимые различия не выявлены. Отсутствие различий в скорости инфузии кристаллоидов в группах традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, несмотря на достоверные различия в объеме и скорости кровопотери, было связано с необходимостью увеличенной преднагрузки в группах II, III и IV после развития симпатической блокады.

Исходные значения Ht в исследуемых группах достоверно не различались (p=0,86), и составили; 38) % в группах I и IV, и; 39) % в группах II и III. После инфузии 6 % инфукола во всех исследуемых группах отмечалось достоверное снижение Ht, по сравнению с исходными значениями, до; 34) % в группе I, 32,5(31; 33) % в группе II,; 34) % в группе III и; 33) % в группе IV. На этом этапе наблюдения достоверных различий значений Ht между исследуемыми группами так же не выявлено (p=0,91). В конце операции значения Ht составили; 28) % в группе I, 29,5(29; 30) % в группе II,; 30) % в группе III и,5; 30) % в группе IV. На этом этапе наблюдения различия значений Ht имели статистически значимый характер (p=0,0025). Значение Ht в конце операции было достоверно ниже в группе I при сопоставлении с группами II (p=0,004), III (p=0,004) и IV (p=0,001). При этом значения Ht в группах пациентов с сочетанными нейроаксиальными анестезиями достоверно не различались. Таким образом, различие показателей Ht к концу операции между группами традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, при отсутствии различий в объеме и скорости инфузионной терапии, также позволяет судить о более высокой интраоперационной кровопотере в группе I. Различия в объеме интраоперационной кровопотери при традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезиях, вероятно, были обусловлены симпатикотонией у пациентов группы I и симпатической блокадой в группах II, III и IV.

Сравнение объемов мочевыделения показало адекватность почечной перфузии в течение операции у пациентов всех исследуемых; при этом статистически значимых отличий не выявлено (p=0,15). Сравнительный анализ инфузионной терапии, кровопотери и мочевыделения представлен в таблицах 8 и 9.

Осложнения. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства не выявлено ни в одной группе. У трех пациентов (23,1%) группы I однократно на травматичных этапах операции отмечалось нарушение сердечного ритма в виде желудочковой бигеминии, которые были купированы внутривенным введением раствора лидокаина 1 мг·кг и дополнительным болюсом фентанила. Это осложнение является типичным для галотановой анестезии и, вероятно, было обусловлено симпатикотонией на травматичных этапах операции. Технических трудностей при выполнении нейроаксиальных блокад не было ни у одного пациента. Катамнестическое наблюдение за детьми составило от 6 до 12 месяцев. За этот период осложнений, связанных с нейроаксиальными блокадами, не зарегистрировано ни у одного пациента.

Таблица 8 Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение, Me (25%; 75%)

Таблица 9 Сравнительный анализ интраоперационной кровопотери

Заключение. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях по поводу врожденного вывиха бедра у детей, является безопасной и предпочтительней сСА и сЭА, так как она обеспечивает достаточную распространенность и глубину сенсорного и моторного блоков, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в течение операции; возможность раннего интраоперационного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, способствует раннему восстановлению сознания по окончании операции и более длительной эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Артериальная гипотензия, наблюдаемая при сСЭА, вероятно, является одним из факторов, способствующим снижению интраоперационной кровопотери.

Выводы

1.  Поддержание эффективной аналгезии и оптимальной глубины мышечной релаксации при корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости с остеотомией таза по Солтеру в условиях традиционной комбинированной общей анестезии требует использования высоких дозировок наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Течение анестезии характеризуется симпатикотонией на всех этапах операции. Однократное введение возрастных дозировок и объемов местного анестетика при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии выполненных на уровне межостистого промежутка L4-5, обеспечивает большую распространенность и глубину симпатического, сенсорного и моторного блоков, по сравнению с эпидуральной анестезией. Распространенность сенсомоторного блока при эпидуральной анестезии не всегда достаточна для выполнения оперативного вмешательства, что требует дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов.

2.  Уровень артериальной гипотензии не различается при спинальной и спинально-эпидуральной анестезии. При этом максимальная гипотензия наблюдается на начальных этапах операции и в дальнейшем значения артериального давления остаются стабильными и достоверно ниже исходных. Артериальная гипотензия безопасна и не сопровождается нарушением перфузии жизненно важных органов. Значения артериального давления в течении операции при эпидуральной анестезии существенно не отличаются от исходных.

3.  При сравнении с традиционной анестезией, интраоперационная кровопотеря достоверно ниже на 36,8 % при спинальной анестезии, на 31 % при эпидуральной анестезии и на 34,5 % при спинально-эпидуральной анестезии. Объем и скорость интраоперационной кровопотери не зависят от вида нейроаксиальной блокады.

4.  Самостоятельное дыхание в течение операции при сочетанных нейроаксиальных анестезиях эффективно и обеспечивает адекватный газообмен.

5.  При соблюдении методологии, сочетанные нейроаксиальные анестезии характеризуются низким риском развития осложнений, при сравнении с традиционной анестезией.

6.  Длительность послеоперационной анальгезии при спинально-эпидуральной анестезии составляет 410 мин и достоверно выше, чем при эпидуральной анестезии (240 мин), спинальной анестезии (185 мин) и традиционной анестезии (20мин).

7.  Оптимальным методом анестезии при хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей является сочетанная спинально-эпидуральная анестезия, так как введение местного анестетика в субарахноидальное пространство обеспечивает быстрое развитие выраженного сенсомоторного блока, а наличие катетера в эпидуральном пространстве позволяет корректировать, при необходимости, уровень анестезии и проводить эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде. Распространенный симпатической блок способствует снижению кровопотери.

Практические рекомендации

1.  При выборе анестезиологического обеспечения хирургической коррекции врожденного вывиха бедра у детей, следует отдавать предпочтение сочетанной спинально-эпидуральной анестезии.

2.  Пункцию субарахноидального и катетеризацию эпидурального пространства предпочтительно проводить последовательно в межостистом промежутке L4-5.

3.  Для пункции субарахноидального пространства предпочтительней использовать иглы типа «pencan», как наименее травмирующие твердую мозговую оболочку.

4.  В качестве анестетиков следует использовать 0,5 % гипербарический раствор бупивакаина для субарахноидального введения, в дозировках 0,3-0,4 мг·кг у пациентов весом до 15 кг и 0,25-0,3 мг·кг для пациентов весом более 15 кг, а для эпидурального введения – раствор бупивакаина, в комбинации с адреналином, в объеме 0,5 мл·кг и дозировке не более 2 мг·кг.

5.  Перед введением местного анестетика в субарахноидальное пространство, целесообразно проводить внутривенную инфузию 6 % гидроксиэтилированного крахмала в объеме 10-15 мл·кг в течение 30 минут.

6.  При необходимости создания преимущественно одностороннего сенсомоторного блока, экспозиция пациента на боку, на стороне оперируемой конечности, должна составлять 10 минут.

7.  Эффективность сочетанной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно оценивать с помощью стандартного гемодинамического мониторинга, потребности в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, скорости мочеотделения, времени восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Абрамов регионарная анестезия при удалении костно-хрящевых экзостозов нижних конечностей у детей / , , // Материалы VIII съезда травматологов – ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». Самара, 2006. Т. II, C. 850-851.

2.  Абрамов оценка сбалансированной эпидуральной и спинальной анестезии в детской ортопедии / , , // Материалы Пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2006. С. 319.

3.  Абрамов спинальная анестезия в детской ортопедии / , , // Здравоохранение и медицинская техника. 2006. № 4. С.

4.  У Тактика сбалансированной регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях в детской ортопедии / , , // Материалы Десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. С. 246-247.

5.  Абрамов спинально-эпидуральная анестезия в детской ортопедии / , , // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 1. С.17-20.

6.  Абрамов мониторинг ST-сегмента в детской ортопедии / , , и др. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007. Т. 4. № 3. С. 27-31.

7.  Абрамов применения сбалансированной спинально-эпидуральной анестезии у детей с ювенильными артритами / , , // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2007. C. 58-59.

8.  Абрамов оценка интраоперационной кровопотери во время реконструктивных операций на тазобедренном суставе у детей при сбалансированной спинально-эпидуральной и традиционной анестезии / , , // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2007. C. 59-60.

9.  Абрамов использования нестероидных противовоспалительных средств в программе комбинированной регионарной анестезии в детской ортопедии / , , // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2008. С. 6.

10.  Абрамов предупреждающей анальгезии при использовании кетопрофена в программе комбинированной регионарной анестезии в детской ортопедии / , , // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 1. С. 26-28.

11.  Абрамов изменения ST-сегмента у детей при традиционной общей анестезии и сбалансированной спинально-эпидуральной анестезии // , , и др. // Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2009. C. 56-57.

12.  Абрамов эффективности комбинированной эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на тазобедренном суставе у детей / , , // Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2009. C. 57-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3