Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 8 )

1) снижением под влиянием цитокинов экспрессии рецепторов для СТГ на клетках печени и снижением вследствие этого продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1);

2) наличием общего сигнального пути у СТГ и ИЛ-1b на клетках печени, что препятствует реализации анаболических эффектов СТГ

Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных, включающих гемостазиологические, гормональные, иммунологические, клеточные характеристики, а также ряд белков острой фазы подтвердило наши представления о существовании двух вариантов неонатального сепсиса и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса.

В таблице № 13 приведены предлагаемые нами критерии дифференциальной диагностики между сепсисом и локальной инфекцией - пневмонией. Большинство из них обладает высокой специфичностью в отношении диагноза сепсис, но не все имеют высокую чувствительность.

В таблице № 14 представлены предлагаемые нами критерии дифференцировки между двумя клинико - лабораторными вариантами неонатального сепсиса у детей с массой более 1500 гр. Часть признаков имеет место лишь в начале процесса или только в разгар. Имеются особенности, связанные с гестационным возрастом у глубоконедоношенных. У детей менее 1000 грамм нам не удалось выделить варианты.

Лечение. Все дети получали комплексную лекарственную терапию. Рассматривая подход к лечению новорожденных детей с сепсисом, прежде всего надо подчеркнуть, что при всех вариантах основным является противоинфекционная терапия - рациональный выбор антибиотиков, однако, часть детей не откликается даже на адекватную терапию антибиотиками без иммунологической поддержки (специфическая пассивная иммунотерапия).

Стартовая антибактериальная терапия проводилась сочетанием ампициллина с гентамицином в возрастных дозировках. У 50% детей группы А стартовая антибактериальная терапия оказалась неэффективной (курс составил 3-4 дня), что потребовало замены антибиотиков. В дальнейшем эти дети потребовали в среднем 4-6 курсов антибактериальной терапии. В 35% случаев, как исходные антибиотики использовались аминогликозиды 2 поколения и цефалоспорины III поколения, при этом наблюдался благоприятное течение заболевания.

Таблица № 14 . Чувствительность и специфичность признаков, позволяющих дифференцировать два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса.

(гипоэргический – А и гиперэргический - Б).

У детей группы Б стартовая антибиотикотерапия была эффективна в 62,5% случаев (курс в среднем составил 7-10 дней). У 25% детей начальными антибиотиками явились аминогликозиды и цефалоспорины III поколения (все дети поступили на отделение реанимации в возрасте более 10 дней). Количество курсов антибактериальной терапии было меньше, чем в группе А и составило 3-4 курса.

У детей с пневмониями эффективность стартовой антибиотикотерапии отмечалась в 86% случаев. Дети получили в среднем 2 курса антибиотиков.

Как известно, новорожденные характеризуются низким резервом пула гранулоцитов, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции. В последнее 10 лет в клинической практике нашли применение колониестимулирующие факторы (КСФ). Мы применяли гранацит (гранулоцитарный КСФ) у 14 новорожденных (из них 10 - с гипоэргическим вариантом сепсиса и у 4 с пневмонией) и у 1 ребенка 10 лет с ожоговой болезнью, осложнившейся нейтропенией (1,2х109). Применение граноцита в течении 3 дней по 5 мкг/кг при инфекционном процессе у большинства детей приводит к стимуляции нейтропоэза и клиническому улучшению. У недоношенных (<32-х недель) более выражен ядерный сдвиг, чем пролиферативный эффект. У 21,4% глубоконедоношенных детей на фоне увеличения количества нейтрофилов положительная динамика клиники инфекционно-септического процесса отсутствовала.

Достаточно широко в настоящее время для лечения сепсиса применяют препараты иммуноглобулинов, содержащих в высоких концентрациях IgG (интраглобин) или IgM (пентоглобин). На нашем отделении для лечения применяют только препараты содержащие IgM в повышенном количестве, исходя из двух клинических наблюдений:

1) У части детей с сепсисом применение интраглобина вызывает ухудшение состояния.

2) Титр антител к различным возбудителям инфекционных процессов, как бактериальных, так и вирусных, примерно одинаков, как в препаратах, содержащих IgG, так и IgM.

Также необходимо учитывать, что рецепторы для IgM имеются на Т-хелперах, поэтому применение его имеет ни только быстрый клинический эффект, связанный с элиминацией возбудителя, но и со стимуляцией «долговременного» иммунного ответа. C другой стороны, возможность ухудшения состояния на фоне применения интраглобина может объясняться тем, что рецепторы для Fc - фрагмента IgG имеются на многих типах клеток, продуцирующих цитокины, а также киллерах/супрессорах, тем самым, он способен не только увеличить количество циркулирующих цитокинов, но и подавлять «долговременный» иммунный ответ.

На небольшой группе детей, мы проанализировали эффект пентаглобина. Препарат получало 45 человек. Все дети получали пентаглобин в разгар инфекционного процесса. При своевременном назначении пентаглобина детям группы А (17 детей), не менее 2-3 раз, наблюдалось более благоприятное течение инфекционно-септического процесса. Но, несмотря на, применение пенгаглобина неблагоприятный исход наблюдался в 60% случаев.

В группе Б препарат получили 16 детей. Пятикратно лекарство получил только один ребенок. Остальные получили пентаглобин 1-3 раза. Дети имели, по сравнению с вариантом А, более выраженный ответ на применение иммуноглобулин, в виде положительной динамики клинико-рентгенологической картины, лабораторно - снижение уровня лейкоцитоза, снижение ЛИИ, повышение индекса реактивности, стабилизации биохимических показателей. Смертность на фоне применения препарата составила 20%.

В группе детей с пневмониями пентаглобин получали 12 детей, благоприятный исход наблюдался в 100% случаев применения препарата.

По нашим наблюдениям, переливание свежей и консервированной крови, а также препаратов, приготовленной из нее, у детей с вариантом Б сепсиса может вызвать ухудшение, как клинического состояния, так и лабораторных показателей, возможно связанное с дополнительным поступлением с клетками медиаторов воспаления и прокоагулянтов. При гиперэргическом варианте сепсиса высокоэффективны методы экстракорпоральной детоксикации, в частности, плазмаферез, гемосорбция, по-видимому, уменьшающие уровень и цитокинов, и ЦИК, и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, то есть в качестве заместительной терапии. Что касается использования больших доз гормона, воздействующего на многие обменные процессы, лимфоидную ткань, стабилизирующего мембраны, то этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее терапия пока носит эмпирический характер.

Длительность инотропной поддержки при гипоэргическом варианте сепсиса составила в среднем 9,4±5,4 суток (в 29,4% случаев использовалась комбинация допамина, добутрекса и/или адреналина). При гиперэргическом варианте длительность применения инотропов составила 5,0±2,1 суток (комбинированное использование инотропных средств наблюдалось в 4%). У детей с пневмониями длительность инотропной поддержки составила 4,0±1,5 суток (комбинированное терапию получали всего 3,2% детей). Таким образом, хотя при гипоэргическом варианте сепсиса меньшее количество детей получали инотропные препараты, длительность ее была в 2 раза большей, они требовали для стабизации гемодинамики гораздо большие дозы инотропов и в 6 раз большие количество детей нуждались в комбинированной терапии.

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии был 10% раствор глюкозы с электролитами. При выборе концентрации раствора глюкозы обязательно учитывалась осмолярность плазмы крови больного, так как изотоническим является только 5% раствор (осмолярность=300,6±1,6). У части детей мы проконтролировали осмолярность вводимых препаратов. Результаты работы показали, что осмолярность применяемых растворов нередко колебалась от 330 до 780 мосмоль/л, то есть большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии, являются гиперосмолярными. Эти исследования еще раз убедили нас, что осмолярность, как плазмы крови детей, находящихся в критическом состоянии, так и осмолярность растворов, применяемых при проведении инфузионной терапии у больных, требует постоянного лабораторного контроля и коррекции при необходимости.

Таблица № 15. Лечение при различных вариантах сепсиса новорожденных.

Динамика. По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см. табл. № 16). У 67,2% доношенных детей с гипоэргическим вариантом и 75,2 % доношенных с гиперэргическим вариантом, а также у всех недоношенных детей, независимо от варианта сепсиса, имелись признаки энцефалопатии. У детей, перенесших пневмонию, энцефалопатия наблюдалась у половины больных. Ведущим синдромами при выписке из ДГБ №1 были: (см. табл. № 16).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10