Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 2 )

Ретроспективный анализ частоты отдельных неблагоприятных антенатальных факторов риска развития гипоэргического или гиперэргического вариантов сепсиса выявил (см. таб № 1-2, с одной стороны, факторы характерные для сепсиса новорожденных, как нозологической формы, а с другой – характерные именно для вариантов септического процесса. Обращает на себя внимание, что несмотря на, относительно молодой возраст, все повторнобеременные женщины, независимо от варианта сепсиса во всех группах, имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Это обстоятельство мы связываем с неблагоприятным течением предыдущих беременностей и родов. У большинства из них имелось сочетание повреждающих факторов в виде искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей, возможно, связанных с внутриутробным инфицированием, и как следствие нарушением иммунобиологических взаимоотношениях в системе «мать-плацента-плод» при данной беременности. Считаем, необходимым обратить внимание, что искусственные аборты встречались от 25,6% до 86% женщин и в некоторых группах превышали частоту встречаемости всех других неблагоприятных факторов. С нашей точки зрения, патогенное действие повторных искусственных абортов реализуется через многие механизмы:

1)  воспалительные процессы репродуктивных органов, с частой хронизацией процесса,

2)  изосенсибилизацию (гестоз, ГБН, тромбоцитопенические пурпуры и т. д),

3)  изменения иммунно-эндокринного статуса женщины, приводящие в дальнейшем к нарушению иммунологического контроля репродукции, недонашиванию и порокам развития, а также развитию ИДС матери и плода. Такая точка зрения согласуется с представлением о едином иммунно-нейроэндокринном уровне регуляции целого. Косвенно это подтверждается низким уровнем пассивного иммунитета, выявленного нами у подавляющего большинства больных детей.

Анализ показал, что женщин с хроническими заболеваниями в обследованных группах было большинство, хотя профиль заболеваемости изменялся в зависимости от варианта сепсиса и гестационного возраста:

1) При гипоэргическом варианте (А) у 28,8% матерей имели место эндокринные расстройства в виде гипертиреоза, сахарного диабета I типа, болезни Аддисона, тиреоидита Хашимото то есть, аутоиммунные расстройства. У 9,6% - аллергические заболевания в виде экземы, отека Квинке. Эти две группы заболеваний характеризуют иммунологический статус женщин как иммунопатологический, ассоциированный с HLA - системой, что могло привести к исходной несостоятельности иммуно-эндокринных механизмов обеспечения репродукции (см. рис.№ 1).

2)  Только при гипоэргическом варианте сепсиса у доношенных выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 24% матерей (см. рис.№ 1).

3)  При гиперэргическом варианте (Б) более значима роль неблагоприятных средовых факторов, не генетических, оказавших воздействие в ходе беременности. Кроме острых инфекций, среди них не последнее место занимают: неблагоприятный социальный статус, вредные привычки, профессиональные вредности, возраст.

Обсуждая вопрос о роли заболеваний ЖКТ матери и влиянии эндотоксина на внутриутробное развитие, хотелось бы отметить, что еще в 1988 году на основании выполненных экспериментальных исследований показала, что эндотоксин E. Coli приводит к укорочению срока беременности и стимулирует продукцию ТТГ гипофизом матери и плода. Автор сформулировала концепцию, в которой «центральное место в патологии матери и плода принадлежит высокой проницаемости кишечного барьера и повышению вследствие этого содержания эндотоксина в организме беременной». Сегодня это является клинически подтвержденным фактом [, 2000], а повышенная проницаемость кишечного барьера при травме, шоке, сепсисе рассматривается как “пусковой двигатель” полиорганной недостаточности. [Carrigo N. Y., 1989]. Учитывая ведущую роль грамотрицательных бактерий (являющихся преобладающими возбудителями неонатального сепсиса при данном варианте) и их эндотоксина, мы полагаем, что повышенная проницаемость кишечного барьера матери могла служить источником поступления эндотоксина, а повышенная проницаемость у новорожденного – причиной «криптогенного сепсиса». Необходимо отметить, что более 100 лет назад в 1893 году, обсуждая входные ворота инфекции у новорожденных с родильной горячкой (сепсисом), приват-доцент из Казани указывал, что «слизистая оболочка кишечного канала, в первые дни жизни ребенка, находится в состоянии физиологической десквамации и поэтому представляет раневую поверхность, через которую микроорганизмы свободно могут попасть в организм и быстро убить самого крепкого ребенка». (1946) подчеркивал: «кишечная стенка ребенка проходима для бактери. Возможна не только энтерогенная бактериемия, но и токсемия и аутоинтоксикация».

У детей с гиперэргическим вариантом - «Б» среди возбудителей доминировала грамположительная флора, следовательно, можно ожидать стимулирующее влияние стафилококкового энтеротоксина как суперантигена на пролиферацию Т лимфоцитов и соответствующий их вклад в гиперцитокинемию и токсикоз. Вместе с тем, и в этом варианте SIRS, полагаем, принимает участие ЭТ грамотрицательных бактерий, поступающих через слизистую кишечника.

Гестоз оказался более значимым фактором в риске гипоэргического варианта сепсиса. Его частота при гипоэргическом варианте сепсиса составляла 72%, что в 1,8 раза выше, чем при гиперэргическом варианте.

Сердечно-сосудистые заболевания и анемия во время беременности, приводя к хронической гипоксии матери (циркуляторной в первом случае и гемической во втором), способствовали возникновению хронической гипоксии плода. Эти факторы более существенны при гипоэргическом варианте, чем при гиперэргическом.

Как видно из таблицы № 2 все дети, независимо от варианта сепсиса, перенесли гипоксию в родах, однако степень ее тяжести была различной. В 2-3 раза чаще при варианте А отмечена тяжелая сочетанная гипоксия. Длительный безводный промежуток является значимым фактором для развития обоих вариантов сепсиса у доношенных. Затяжные роды на фоне слабости и дискоординированной родовой деятельности почти в 3 раза чаще имели место при варианте Б, что в сочетании с травмирующими факторами (в 2 раза выше, чем при А) обуславливает более тяжелый родовой стресс – (пусковой механизм гиперцитокинемии) и, следовательно иной гормональный и цитокиновый профиль варианта Б.

Исключительно высокая частота пороков развития ( в группе А она составляла 57,6%, а в группе Б -36,0%) свидетельствует о неблагоприятном течении внутриутробного периода развития, одним из признаков иммуно-нейро-эндокринных нарушений в системе мать - плацента - плод. Более высокая частота пороков развития при гипоэргическом варианте подтверждает, на наш взгляд, участие генетических механизмов, а не только вредное воздействие на беременную средовых факторов.

Таблица № 2. Сравнительная клиническая характеристика течения интранатального периода у обследованных групп новорожденных.

Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10