Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 10 )

В целом, расстройства температурного гомеостаза у глубоконедоношенных детей при сепсисе встречались чаще, чем у более зрелых новорожденных. Для них характерна гипотермия, как в начале, так и особенно варианте А в разгар септического процесса

Глубоконедоношенные дети, как в начале, так и в разгар сепсиса имели выраженные метаболические нарушения (см. таб.№ 19). Как видно из представленной таблицы, наиболее часто у детей, рассматриваемых групп, отмечены нарушения обмена глюкозы, встречающиеся достоверно чаще, чем у доношенных. При этом закономерности, выявленные нами у доношенных новорожденных при различных вариантах сепсиса, в большинстве, остались аналогичными у детей с массой грамм.

Наиболее часто отмечена гиперкалиемия, встречающаяся гораздо чаще у глубоконедоношенных, чем у доношенных новорожденных с соответствующими вариантами сепсиса. Наиболее часто гиперкалиемия выявлена у детей с массой менее 1000 грамм.

Содержание кальция в динамике септического процесса имело те же закономерности, что и описанные нами у доношенных новорожденных: в начале процесса гипокальцемия характерна для варианта Б, а в разгар – для варианта А. У глубоконедоношенных новорожденных, независимо от варианта сепсиса, гипокальцемия встречается чаще, чем у доношенных. Наиболее часто гипокальцемия встречается у детей со сроком гестации менее 28 недель, как в начале, так и в разгар заболевания.

Гиперосмолярность у глубоконедоношенных отмечена при обоих вариантах сепсиса, но при этом осмолярность была ниже при гиперэргическом варианте сепсиса.

У детей со сроком гестации 28-32 недели выявлены характерные лабораторные изменения для различных вариантов сепсиса. Общей чертой клинического анализа крови при варианте А была панцитопения. Анемия отмечена у 45,2% детей уже в первые сутки жизни, носила гипорегенераторный характер. Уровень гемоглобина был обычно низкий (ниже 110 г/л). Лейкопения имела место у 83,9% на 1 неделе жизни, а у 32% сохранялась и на 3 неделе. В разгар процесса у 77% детей выявлена лимфопения, у 64% - моноцитопения. Эозинопения на 2 неделе зарегистрирована у 95% больных.

Таблица №19. Биохимические показатели у детей (менее 32 недель гестации).

·  - р£0,05 между глубоконедоношенными и доношенными детьми с соответствующими вариантами;

ª - р£0,05 между гипоэргическим и гиперэргическим вариантами сепсиса у глубоконедоношенных;

· - р£0,05 между вариантом А сепсиса и детьми с массой тела менее 1000 грамм;

¨ - р£0,05 между гиперэргическим вариантом сепсиса и детьми с массой тела менее 1000 грамм;

В группе с вариантом Б также наблюдалась анемия, но уровень эритроцитов и гемоглобина был выше. Моноцитопении и эозинопении не отмечено ни на одном сроке обследования. Характерным был лейкоцитоз с нейтрофилезом и регенеративным сдвигом, у части больных - лейкемоидная реакция. При этом у глубоконедоношенных детей выявлено большее количество лейкоцитов, чем у более полновесных детей. У всех детей имел место абсолютный моноцитоз и у 90% - эозинофилия.

Гемостазиограмма новорожденных со сроком гестации менее 32 недель, сохраняя характерные черты, присущие вариантам сепсиса (при «А»- варианте – выраженная коагулопатия и тромбоцитопения потребления, а при «Б» варианте – гиперкоагуляция и гиперагрегация, с выраженной гиперпродукцией факторов свертывания и антикоагулянтов), все-таки имела существенные особенности. Так, все дети отличались исключительно широким диапазоном колебаний отдельных параметров в динамике септического процесса. У большинства детей имели место как кризы гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции (в 2 раза чаще, чем у доношенных) в период разгара. При анализе гемостазиограмм, впоследствии умерших детей, показано, что даже на высоте гиперкоагуляционного криза, у них отсутствуют компенсаторные изменения в тромбоцитарном гемостазе–отмечается гиперагрегация, без дезагрегации тромбоцитов. Ситуация, на наш взгляд, очень опасная, т. к. у всех этих детей имелись ВЖК, диагностированные по УЗИ головного мозга, и в последующем подтвержденные на аутопсии. Можно предположить, что ВЖК у части детей, особенно при гиперагрегации тромбоцитов, чаще отмеченной при сверхкомпенсированном варианте, связаны с ишемически-тромботическим механизмом, что требует учета при проведении терапии.

Гемостазиограмма новорожденных с массой тела менее 1000 грамм при рождения имела ряд отличительных особенностей. В начале септического процесса у новорожденных данной группы гемостазиограмма напоминала изменения, выявленные у новорожденных с декомпенсированным вариантом ДВС-синдрома: выраженная гиперкоагуляция (по АЧТВ), достаточно высокий уровень некоторых прокоагулянтов (Y, YIII, XI, XII) и антикоагулянтов (АТ-III, a2-МГ, С1-ИН), свидетельствующие об активации всех протеолитических систем плазмы. Одновременно у детей данной группы отмечалось удлинение ПТВ, коррелирующие (r=0,01) с низким содержанием витамин К-зависимых про - и антикоагулянтов. Агрегационная активность тромбоцитов на адреналин достоверно отличалась, от отмеченной у новорожденных с массой гр. группы А (была более высокой), так и от новорожденных группы Б (была более низкой). Дети характеризовались ранней дезагрегаций тромбоцитов, более чем в 70,0% случаев. У больных, погибших в последствии, дезагрегация тромбоцитов встречалась в 3 раза чаще.

В разгар процесса гемостазиологическая ситуация резко менялась: хотя у детей данной группы и отмечены «кризы» гиперкоагуляции, причем достаточно более выраженные, чем у новорожденных со сверхкомпенсированным вариантом сепсиса, для них более характерна гипокоагуляционная и гипоагрегационная направленность гемостаза. Оперированных дети данной группы имели характерные для оперированных профили гемостаза с типичными кризами гипокоагуляции, доходившими до 750 секунд АЧТВ. В послеоперационном периоде агрегация тромбоцитов на адреналин носила исключительно высокий характер, что, возможно, явилось причиной тромбоза у одного ребенка рассматриваемой группы и непосредственной причиной смерти.

Анализ иммунологического статуса детей данной группы, независимо от варианта течения сепсиса, низкий уровень IgG, особенно у детей с массой тела менее 1000 грамм. Отмечен значительно повышенный исходно и особенно резко возрастающий в динамике (до 2,1 г/л) уровень IgМ и, что обращает на себя внимание, существенно повышенный уровень IgA. Содержание ЦИК было повышенным у детей с Б вариантом.

В гормональном профиле выявлены особенности, характерные для вариантов сепсиса.

При лечении сохранялись такие же тенденции как у доношенных: при гипоэргическом варианте длительность антибактериальной терапии, в среднем, дольше и они требуют большего количества курсов. Максимальная длительность антибактериальной терапии, как впрочем, и всего остального лечения, отмечена у детей с массой тела менее 1000 грамм.

По мере стихания инфекционного процесса, как и у более зрелых детей, на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см. таблицу № 20).

Как видно из представленной таблицы, все глубоконедоношенные дети, независимо от варианта сепсиса, имели признаки энцефалопатии. Ведущим синдромами при выписке из ДГБ №1 были: (см. таблицу № 20). Степень поражения ЦНС определялась как тяжелая у 70,0% детей с вариантом А и у 62,5% глубоконедоношенных варианта Б. Все дети с экстремально низкой массой тела при рождении имели тяжелую степень поражения ЦНС.

При анализе заболеваемости, выживших от сепсиса детей, обращает на себя внимание высокая частота развития хронических неспецифических заболеваний легких во всех группах. По нашим представлениям, патогенез хронических заболеваний легких при вариантах сепсиса разный, то есть они являются гетерогенной группой заболеваний. Еще в 20-40 годы прошлого столетия некоторые крупные патологи и педиатры придавали огромное значение в патогенезе болезней человека реакциям соединительной ткани. Так, академик (1928) подчеркивал: «Возраст организма, его здоровье определяется в значительной мере возрастом и здоровьем его соединительной ткани. Поливалентность зародышевой соединительной ткани является причиной того, что мутирующие влияния на эмбриональные элементы мезенхимы фенотипически проявляются клеточными элементами зрелой соединительной ткани в столь разнообразных формах. При тщательном патологическом анализе в большинстве подобных случаев удается обнаружить системное конституциональное нарушение». Также необходимо учесть, что еще со времен Р. Вирхова известно, что воспаление является аутохтонным процессом, с выраженной стадийностью, развивающиеся в течение определенного времени. Исходя из этих представлений, становится не вполне объяснимым раннее формирование (2-10 сутки) БЛД, как впрочем и ретинопатии недоношенных, у некоторой части детей. Таким образом, уже антенатально у этих детей должен действовать какой-то фактор, приводящий к «гиперобразованию» соединительной ткани, а кислород или инфекционный агент являются только факторами-стимуляторами этого процесса.

Мы проанализировали протоколы вскрытия всех детей, обследованных нами, а также еще 84 новорожденных, погибших от других причин, с признаками бронхолегочной дисплазии, в качестве основного или сопутствующего диагноза, на секции. У больных с сепсисом, по нашему мнению, указанный механизм (генетической предрасположенности) играет роль при гиперэргическом варианте сепсиса, и может заключаться в повышенном количестве рецепторов и/или их чувствительности к ФРФ, может быть других цитокинов, или ферментов, принимающих участие в синтезе различных типов коллагена. Косвенно наши предположения подтверждают множественные признаки соединительнотканного дизэмбриогенеза, клинически обнаруженные, более чем 25% этих детей. Обращает на себя внимание, что у большинства (70%) родителей, выживших детей и у них самих встречались признаки соединительнотканного дизэмбриогенеза.

Средний койко-день у выживших детей при варианте А, в среднем, составил 86,7 суток, при Б варианте - 89,3 суток. Выжившие дети с массой менее 1000 грамм находились в ДГБ№1 92,3 суток, что является максимальной продолжительностью среди обследованных групп.

Таблица № 20. Общая характеристика групп глубоконедоношенных детей, перенесших инфекционно - септический процесс в неонатальном периоде.

Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 3 раза выше, чем при гиперэргическом. Максимальная летальность (68,8%) - у детей с массой менее 1000 гр. при рождении (см. табл. №20). Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза по нозологическому признаку отмечено у 4 детей с вариантом А, у 1 - с Б вариантом и у 2 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Анализируя причины расхождения диагнозов у умерших больных, нам представляется, что патологоанатомы, как и клиницисты, должны помнить, что такая же ситуация была и 50 лет назад, побудившая академика в 1960 указать, что « не всегда налицо и патологоанатомические данные для подтверждения диагноза сепсиса. Во многих случаях очевидной картины сепсиса на секции не наблюдается, и только посмертный посев из крови и из органов заставляет патологоанатома согласится с клиницистами и с их диагнозом». К этим словам можно добавить, на наш взгляд, только одно хорошо известное положение – посмертного посева из крови или органов при сепсисе, может и не быть, что ни в коем случае не должно исключать этот диагноз. Так, в экспериментальной работе, результаты которой приводятся в журнале «Врач» (1885) профессор Fador показал, что после введения в кровь животным бактерий и развитии у них клиники сепсиса, иногда посмертно и прижизнино не удается получить положительного высева, как из крови, так и из органов. За 117 лет, прошедших с этого наблюдения, опубликованы результаты многочисленных исследований, как клинических, так и экспериментальных, подтверждающих эти факты.

Практические рекомендации.

1) Для оптимизации терапии неонатального сепсиса рекомендуется использование, выделенных нами, двух клинико-лабораторных вариантов сепсиса, основанных на гемостазиологических, гематологических (индексы клеточной реактивности и изменений гистограммы распределения эритроцитов по MCV), а также биохимических параметрах.

2) Для оценки вероятного развития неблагоприятного гипоэргического варианта неонатального сепсиса необходимо учитывать наличие у будущей матери заболеваний иммунопаталогической природы, аллергии немедленного типа, эндокринопатий и хронических заболеваний ЖКТ, а у детей со сроком гестации более 32 недель гестации, кроме того, осложненный акушерско-гинекологический анамнез в виде спонтанных абортов и гибели ранее рожденных детей.

3) Раннее развитие метаболических расстройств в виде гипергликемии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, гипопротеинемии у ребенка с локальным очагом инфекции позволяет трактовать его, как больного с развивающимся сепсисом и проводить соответствующую терапию.

4) Для оптимизации терапии ДВС-синдрома при сепсисе рекомендуется использование, выделенных нами, двух вариантов – декомпенсированного и сверхкомпенсированного.

5) Использование индексов клеточной реактивности позволяет не только дифференцировать варианты сепсиса, но и проводить дифференцированную терапию.

6) Использование анализа МСV и гистограмм распределения позволяет рано диагностировать ДВС-синдром и начать соответствующую терапию.

ВЫВОДЫ.

1) Разработан паттерн критериев диагностики неонатального сепсиса, позволяющий дифференцировать его от локальных пневмоний у новорожденных.

2) Установлено наличие 2-х клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического и гиперэргического, различающихся по характеристике системного воспалительного ответа (реакции красной и белой крови, гемостаза, спектру белков острой фазы, параметрам иммунитета, уровню ТТГ и Т3), а также по срокам появления, степени, длительности и характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

3) Выявлены различия в профиле антенатальных факторов риска при 2-х вариантах сепсиса. При гипоэргическом варианте (в группе доношенных и недоношенных со сроком гестации > 32 недель) присутствовали заболевания матерей с генетической предрасположенностью в виде атопий и эндокринопатий, отсутствовавшие в варианте гиперэргическом. В профиле риска в варианте гиперэргическом доминировали средовые факторы (социальные, вредные привычки, инфекции).

4) Выделены 2 паттерна ДВС-синдрома при сепсисе: декомпенсированный, характеризующийся общей гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью, и сверх-компенсированный, характеризующийся кризами гиперкоагуляции и гиперагрегации.

5) При гипоэргическом варианте установлен факт высокой частоты гипотиреоидизма (у 78,5% новорожденных).

6) При неонатальном сепсисе, особенно при гиперэргическом варианте (65,3% детей), обнаружена высокая частота толерантности к СТГ. Имеется положительная корреляция между уровнем глюкозы и СТГ.

7) У детей со сроком гестации 28-32- недели, также как и у более зрелых новорожденных, сепсис имеет 2 клинико- лабораторных варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического вариантов, однако имеются некоторые различия в гемостазиологических паттернах, параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств. Чаще диагностирован септический шок и только при гипоэргическом варианте имели место кровоизлияния в надпочечники. Сепсис у детей со сроком гестации менее 28 недель не имеет выраженных различий по вариантам.

Публикации по теме диссертации:

1) Иммунологическая характеристика ликвора и сыворотки крови новорожденных с различной перинатальной патологией. Материалы I Всерос. съезд акушер.-гинекологов, Челябинск. 1992, стр. 221-222 (Соавт. , , ).

2) Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе. В сб.: Междун. научн.-практ. конф. “Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста” - СПб.-1996.- стр. 56-58 (Соавт. , ).

3). Внутричерепные сосудистые нарушения при полицитемии у новорожденных. Материалы северозапад. конференции неврологов, СПб, апрель 1997, стр. 84-87. (Соавт. , , ).

4) Характеристика анте - и интранатального периодов у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией. В кн. ”Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии”, под. ред. , СПб, 1997, стр 10-13 (Соавт. , ).

5) Характеристика гемостаза здоровых новорожденных первой недели жизни. В кн. ”Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии”, под. ред. проф. , СПб,1997, стр 45-49 (Соавт. , ).

6) Особенности паттерна кардиоинтервалографии у детей с перинатальной патологией. Материалы 1 Северо-Западной конференции педиатров и детских хирургов, СПб, 1997, стр.63. ( Соавт. , , А).

7) Использование анализа структуры синусовой аритмии в оценке сердечно-сосудистой системы при различных формах неонатальной патологии. Материалы 1 Северо-Западной конференции педиатров и детских хирургов, СПб, 1997, стр.64 (Соавт. , , ).

8) Опыт применения препаратов синтетического сурфактанта на отделениях реанимации у детей с синдромом дыхательных расстройств. Материалы 1 Северо-Западной конференции педиатров и детских хирургов, СПб, 1997, стр.67 (Соавт. , ).

9) Применение синтетического сурфактанта у новорожденных детей. Материалы Всеросийской Конференции по клинической фармакологии, Саратов, 1998, стр. 54 (Соавт. , ).

10) Характеристики структуры ритма сердца при проведении ИВЛ и инотропной поддержки у детей с тяжелой перинатальной патологией. Материалы Всеросийской Конференции по клинической фармакологии, Саратов, 1998, стр. 63 (Соавт. П).

11) Влияние гемо - и плазмотрансфузий на некоторые показатели гемостаза у новорожденных. Материалы Всеросийской Конференции по клинической фармакологии, Саратов, 1998, стр. 67. (Соавт. , ).

12) Варианты течение ДВС-синдрома при тяжелой неонатальной патологии. Материалы конференции молодых ученых России, Москва, 1998, стр. 104-105 (Соавт. ).

13) Особенности кардиоинтервалограммы у детей с тяжелой перинатальной патологией. Материалы конференции молодых ученых России, Москва, 1998, стр. 106 (Соавт. , ).

14) Особенности течения неонатального сепсиса. Материалы Y Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1998, стр. 135-137 (Соавт. , ).

15) Проблема сепсиса в неонатальном периоде. Журнал акушерства и женских болезней.-ВМА.-1998.-Спец. вып. “Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии”, стр. 145-146 (Соавт. , ).

16) Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного. Педиатрия, 2000, № 3, стр. 84-91 (Соавт. , ).

17) Сепсис новорожденных. В кн. и др. «Асфиксия новорожденных», Москва, МЕДпресс, 1999, стр.393-407 (Соавт. , ).

18) , , Шабалова новорожденных. Новости фармакотерапии, СПб, 2000, том 7, стр. 62-69 (Соавт. , ).

19) Гормон роста, тиреотропный гормон и трийодтиронин при неонатальном сепсисе. В кн.: Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. 2000 год, г. Москва. Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. М., 2000, стр. 210-211 (Соавт. , , ).

20) Особенности острофазового ответа при различных вариантах неонатального сепсиса. В кн.: Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. 11 – 13 сентября 2000 года, г. Москва. Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. М., 2000, стр. 217-218 (Соавт. , ).

21) Системный воспалительный ответ в неонатальном периоде. В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении СПБ., ВМА, 2001, стр. 61 (Соавт. ).

22) Гетерогенность системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе. Акад. мед. журн. 2001. Т.1.№3., стр. .81-88 (Соавт. , ).

23) Сравнительная характеристика течения сепсиса недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении. В. сб. Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков, СПб., 2001, стр.62.

24) Особенности течения сепсиса у глубоконедоношенных детей. В. сб. Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков, СПб., 2001, стр.60 (Соавт. , ).

25) Применение препаратов экзогенного сурфактанта у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией. В. сб. Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков, СПб., 2001, стр.64. (Соавт. , , В).

26) Вещества низкой и средней молекулярной массы при эндогенной интоксикации у новорожденных. В. сб. Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков, СПб., 2001, стр.60 (Соавт. , ).

27) Основы перинатологии под ред и Цвелева , «МЕДпресс-информ», 2002 (Соавт. , , и др.).

28) Профиль анте-и интранатальных факторов риска развития гипоэргического и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса у детей с различными сроками гестации. В сб. контрацепция и репродуктивное здоровье подростков, СПб, 2002, стр.71-77.

29) Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации при различных формах тяжелой неонатальной патологии. В сб. Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. СПб, 2002, стр. 19-22 (Соавт. ).

30) Особенности системного воспалительного ответа при двух клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса. В сб. Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. СПб, 2002, стр. 22-24 (Соавт. Н, , ).

31) Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах неонатального сепсиса. В сб. Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. СПб, 2002, стр. 22-28 (Соавт. , ).

32) Динамика параметров «красной крови» как отражение характера ДВС-синдрома при различных клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса. В сб. Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. СПб, 2002, стр. 28-31 (Соавт. , , ).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10