♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией;

☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

В разгар септического процесса при обоих вариантах отмечается гиперосмия, более выраженная при варианте А (см. рис.№ 5). Мы связываем это с катаболической направленностью обменных процессов, деструктивными изменениями в тканях, гипоксией и ацидозом. Гиперосмия, вызывая клеточную гипогидратацию, усиливает тяжесть неврологических расстройств при сепсисе.

Гипоэргический вариант сепсиса у доношенных детей сопровождается более высоким уровнем общего билирубина, за счет более высокого содержания неконъюгированной фракции в начале процесса и конъюгированной в более поздние сроки. Это согласуется с усиленным гемолизом эритроцитов в очагах кровоизлияний на фоне физиологической желтухи. Высокий уровень прямого билирубина у доношенных детей при обоих вариантах свидетельствует о внутрипеченочном холестазе и поражении печени септического генеза, что является признаком тяжелого сепсиса.

Метаболический ацидоз имеет место при обоих вариантах, особенно у детей со сроком гестации 32-36 недель. Он был несколько ниже у доношенных новорожденных с вариантом Б. По-видимому, он связан как с активацией анаэробного гликолиза, гемодинамическими нарушениями, гемической гипоксией, поражением канальцев почек, эндотоксикозом, так с цитолизом и гемолизом. Гиперкалиемия, которая раньше появляется при гиперэргическом варианте, но является непродолжительной, коррелирует (r=0,63) со степенью ацидоза и связана с теми же причинами. Геморрагический синдром, имеющийся у большинства детей при варианте А, вносит свой дополнительный вклад в уровень гиперкалиемии.

Гипокальциемия отмечена при варианте Б у 50% детей уже в начале процесса вне зависимости от срока гестации. При варианте А она выявляется в разгар сепсиса у большинства детей. Гипокальциемия, по-видимому, является следствием нескольких факторов: гипофункции паращитовидных желез, повышенной продукции кальцитонина (согласно современным представлениям, прокальцитонин – маркер сепсиса), а также нарушением всасывания Са, связанное с ишемией почек (снижение кальцитриола).

Гипопротеинемия является характерной чертой варианта А у недоношенных. Мы связываем ее с низкой белково-синтетической функцией печени при гипоэргическом варианте, как вследствие снижения субстратного и энергетического обеспечения, так и гормональной недостаточностью. Гипотиреоидизм, выявленный при гипоэргическом варианте, согласуется с этим представлением.

Клинические анализы крови, их интерпретация занимает одно из ведущих мест в клинической практике, особенно в динамике патологического процесса. Важнейшее диагностическое значение имеет соотношение форменных элементов крови. Кроме диагностического значения данные клинического анализа крови часто имеют большую прогностическую значимость. Поэтому, касаясь особенностей клинического анализа крови при сепсисе, хотелось бы привести слова из монографии профессора (1943 г.), посвященной септическим осложнениям при огнестрельных ранениях: «Анализ крови – важный заключительный аккорд в оценке сепсиса, но лишь при наличии нескольких анализов, обеспечивающих динамичность наблюдения……….».

При гипоэргическом варианте сепсиса у трети доношенных и у 41,4% детей со сроком гестации 32-36 недель уже исходно выявлена анемия. Анемия сохранялась в течение всего периода наблюдения, максимально была выражена на 2-й неделе и носила гипорегенераторный характер.

При гиперэргическом варианте исходно анемия отмечена всего у 16,0% доношенных и 14,2% недоношенных детей. Она появляется в разгар септического процесса, менее глубокая, чем при варианте А и носит регенераторный характер.

Полицитемия, в первые сутки жизни, зарегистрирована у 40% доношенных детей и у 55-66% недоношенных со сроком гестации 32-36 недель, независимо от варианта сепсиса. Вероятно, полицитемия при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах неонатального сепсиса имеет различный генез: при варианте А сепсиса связана с высоким уровнем эритропоэтина, а при варианте Б – повышенной экспрессией рецепторов к эритропоэтину, а возможно и к другим БАВ, и не только на эритроцитах, но и на других клетках. Наше предположение, о различном генезе полицитемии при сепсисе, подтверждается тем фактом, что у умерших детей с гиперэргическим вариантом сепсиса, на аутопсии обнаружили выраженные пролиферативные реакции в различных тканях, например, у всех - множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения. Кроме того, даже в разгар заболевания, на фоне адекватной терапии, у 9,0% доношенных и 6,2% недоношенных при данном варианте сепсиса выявлена полицитемия. Для детей этой группы, как это будет описано ниже, вообще характерна панцитофилия, как в начале, так и в разгар заболевания, что также свидетельствует в пользу нашего предположения.

Повышение СОЭ отмечено всего у 6,4% доношенных и у 9,2% недоношенных новорожденных в начале процесса и у 41,6% доношенных и у 55,2% недоношенных в разгар заболевания при варианте А, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте.

Выделенные нами 2 гемостазиологических паттерна ДВС-синдрома, предполагают различия в качественной характеристике клеток красной крови, так как фрагментация эритроцитов в мазке крови давно используется как диагностический признак, хотя отсутствие в мазке фрагментированных эритроцитов-шистоцитов не отменяет диагноза ДВС-синдрома.

Автоматизированный анализ крови позволяет получить одновременно большое количество параметров, объективно характеризующих состояние эритроцитов. Мы ставили своей задачей получение ответа на вопросы: «отражают ли отдельные параметры красной крови характер ДВС-синдрома, степень фрагментации клеток, как они коррелируют с гемостазиологическими параметрами».

Два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса достоверно различаются по MCV, MCH, и особенно по гистограмме (см. таб № 5 и рис. № 6).

Вариант А характеризовался более низкими значениями MCV, MCH, MCHC (89,1±2,1 фл., 29,1±1,3 пг., 27,3±1,1 г/дл. соответственно), что сочеталось с общей гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью гемостаза.

У 92,9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (А) в разгар ДВС-синдрома отсутствовали кризы гиперкоагуляции (укорочение времени АЧТВ и ПТВ), а степень гипокоагуляционного сдвига составляла по АЧТВ -295,3 сек и по ПТВ -19,6 сек. У части детей в варианте А отмечались и высокие значения MCV, то есть макроцитоз. При этом выявлены 2 варианта динамики: у 35% детей макроцитоз кратковременно отмечен на начальной стадии сепсиса после чего следовал резкий сдвиг в сторону микроцитоза, что сочеталось с ухудшением клинического состояния ребенка; у 29,4% макроцитоз сопровождался снижением МСН, концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), указывающих на набухание исходно не крупных клеток, часто предшествовал летальному исходу.

Нами обнаружена слабая положительная корреляционная зависимость между снижением МСV и низким уровнем фибриногена (r=0,54). Этот факт согласуется с давно известными наблюдениями американских исследователей Rampling M. W. и Flexman C. (1979), что дефибринация крови приводит к уменьшению пластичности эритроцитов и их гемолизу, причем, связывание фибриногена с клетками и его десорбция определяется концентрацией ионов кальция и уровнем рН. Необходимо учитывать, что именно при гипоэргическом варианте сепсиса определяется более выраженные и длительно существующие гипокальциемия и метаболический ацидоз.

Таблица № 6. Параметры красной крови в динамике неонатального сепсиса при гипоэргическом А и гиперэргическом Б вариантах и пневмонии (М ± m).

* - p<0,05, статистически значимые различия по t-критерию Стьюдента, сравнение cо здоровыми детьми.

**-данные .; *** - p<0,05 - статистически значимые различия между двумя вариантами сепсиса.

Вариант Б отличается, как правило, более высокими значениями параметров MCV, MCH, MCHC (108,4±5,2 фл., 32,5±1,4 пг., 31,1±1,3 г/дл. соответственно), что сочеталось с гиперкоагуляционной и гиперагрегационной направленностью гемостаза. Сдвиг в сторону макроцитоза (у одной больной Р. MCV составил 171фл.!) в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов отмечен у 59% детей.

Оценка MCV, MCH и их динамики являются объективными критериями фрагментации эритроцитов в ходе ДВС-синдрома и могут быть использованы с диагностической целью.

Размах распределения MCV эритроцитов на гистограмме (ширина основания и градиент между минимальным и максимальным значениями MCV), свидетельствующие о гетерогенности популяции эритроцитов при сепсисе, выявлен при обоих вариантах сепсиса, но более выражен при варианте А.

О степени фрагментации эритроцитов можно судить, сопоставляя «пик» гистограммы распределения эритроцитов по объему со средними значениями MCV, а также на основании снижения параметра МСН. «Пик» гистограммы MCV при септическом ДВС-синдроме всегда не совпадает со средними значениями и смещен влево, то есть в сторону микроцитоза (пик у здоровых и при пневмонии совпадает со средним значением MCV), поэтому средние значения MCV в сравнении с гистограммой распределения, на наш взгляд, менее показательны.

Смещение гистограммы распределения MCV в сторону микро - или макроцитоза позволяет дифференцировать клинико-лабораторные варианты неонатального сепсиса. Вся кривая распределения при варианте А смещена по отношению к гистограмме здорового влево, а при варианте Б – вправо.

Рисунок № 6. Распределение эритроцитов по MCV при гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б) вариантах неонатального сепсиса

При гипоэргическом варианте сепсиса в начале процесса лейкоцитоз более 25000 в 1 мкл. с регенеративным сдвигом отмечен в 3 раза реже, чем при гиперэргическом варианте.

У 22,4% доношенных детей с гипоэргическим вариантом сепсиса исходно выявлена лейкопения с выраженной нейтропенией, что в 3 раза чаще, чем при варианте Б. При этом у большинства из них также отмечен регенеративный сдвиг. Для детей данной группы характерно раннее появление токсической зернистости.

41,6% детей при варианте А в начале процесса имели абсолютную лимфопению.

При варианте Б у 72% доношенных детей и у 71,4% недоношенных отмечался выраженный лейкоцитоз. 2/3 детей имели выраженный нейтрофилез с регенеративным сдвигом, лимфопения встречалась в 2 раза реже, чем при варианте А. В 3 раза реже, чем у детей в группе А, выявлена нейтропения. Благоприятными признаками при данном варианте, на наш взгляд, является более высокая частота лимфоцитоза и моноцитоза.

Уже в начале процесса при гипоэргическом варианте сепсиса у большинства детей, не зависимо от срока гестации, выявлена эозинопения менее 100 в 1 мкл., часто сочетающаяся с ухудшением клинического состояния.

Моноцитоз в первых анализах крови при гипоэргическом варианте встречался в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте сепсиса.

У детей с вариантом А в 3 раза чаще, чем при варианте Б, встречалась абсолютная моноцитопения, что, по нашим наблюдениям, является прогностически неблагоприятным признаком.

В 3 раза чаще у детей с гипоэргическим вариантом встречается тромбоцитопения в начале процесса. Ни у одного из детей с вариантом А, независимо от срока гестации, не отмечен тромбоцитоз. У четверти детей при варианте Б, в начале процесса, выявлен тромбоцитоз.

В разгар заболевания выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и регенеративным сдвигом встречался у детей с обеими вариантами сепсиса, чаще у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса, но абсолютное содержание лейкоцитов и нейтрофилов при варианте А было значительно выше.

Как и в начале процесса, в разгар, для варианта А, характерна выраженная лейкопения. Лейкопения для варианта А имеет чувствительность 64-87,4% и является специфичным признаком данного варианта. Более высокая (в 2 раза) частота кризов лейкопении при варианте А указывает на низкие резервные возможности костного мозга при гипоэргическом варианте. Об этом же свидетельствуют: а) эозинопения, б) отсутствие полицитемии в разгар, в) наличие анемии уже в первые сутки жизни во всех гестационных группах данного варианта (у 35,2% доношенных и у 41,4% недоношенных со сроком гестации 32-36 недель).

Нейтропения встречается в 7 раз чаще при варианте А. Специфичность признака, позволяющего дифференцировать вырианты -95,6% для доношенных и 83% - для недоношенных. Но этот признак имеет невысокую чувствительность – 38-41%. Кризы нейтропении в динамике процесса в 4 раза чаще встречаются при гипоэргическом варианте.

Сдвиг «влево» выявлен при обоих вариантах сепсиса, но характер его был совершенно различен: при гипоэргическом варианте «левый» сдвиг не является регенеративным.

Таблица № 7. Гематологические показатели у детей (разгар процесса).

Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса; ♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10