Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 7 )

В ходе работы по изучению острофазовых белков у больных с сепсисом получены данные, на наш взгляд, помогающие дифференцировать два варианта неонатального сепсиса. Полученные результаты этого исследования и представлены на рисунке № 7.

Различия в спектре исследованных параметров выявились по концентрации большинства изученных белков, но особенно: ФГ, ФН, ВМК, α2-МГ, АТ-III, ПГ, YIII фактору.

Варианту «Б», несмотря на активно текущий ДВС с гиперкоагуляционной направленностью, были свойственны более высокие уровни всех перечисленных белков, чем при варианте «А».

Общим для обоих вариантов сепсиса, как указывалось, является повышение у 100% больных α1-АТ, С1-ИН и фактора Виллебранда (ФВ), что свидетельствует о высоком уровне протеолитической активности плазмы, повреждении эндотелия, повышенной проницаемости сосудистой стенки при септическом системном воспалительном ответе. Однако, абсолютные величины уровней α1-АТ (2,9 г/л) и С1-ИН (0,62 г/л) при гипоэргическом «А»-варианте в сравнении с гиперэргическим «Б»-вариантом (2,1 г/л и 0,3 г/л соответственно) были достоверно выше.

Это указывает на более высокий уровень протеаз при варианте «А», заставляющий предполагать более выраженные повреждения, в том числе и сосудистой стенки при гипоэргическом варианте, что находит свое подтверждение в клинической картине у этих больных: высокая частота сосудисто-тромбоцитарных геморрагических расстройств, отеков, гипотензии, олигоанурии и т. д.

Повышение ингибиторов связано с рядом обстоятельств, однако при гипоэргическом варианте сепсиса, выявляется закономерность, установленная нами ранее у детей с гемолитической болезнью новорожденных – снижение АТ-III сопровождается закономерным компенсаторным повышением a1-АТ и a2-МГ, а затем и С1-ИН.

Повышенный уровень a1-АТ, возможно, связан еще с одним обстоятельством - он может ингибировать тромбин, факторы IХа, ХIа, XIIa, плазмин, калликреин, трипсин, микробные сериновые протеиназы, однако основная протеиназа на которую направлено действие a1–АТ является эластаза нейтрофилов, способная разрушать коллаген и эластин.

Рисунок № 7. Белки острой фазы у здоровых доношенных детей, а также при гипоэргическом «А» и гиперэргическом «Б» вариантах сепсиса в разгар процесса.

Интересным, в свете литературных данных, представляется выявленный высокий уровень С1-ингибитора, особенно при сепсисе «А». Возможно, это обстоятельство способствует более высокой частоте манифестации геморрагических расстройств при варианте «А». С другой стороны, многочисленные органные повреждения у больных с сепсисом, связывают с ишемией и реперфузией органов. Основное патогенетическое звено этих повреждений связано с эффектами активированных полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯ). Так вот, блокируя взаимодействие ПМЯ с эндотелиоцитами, С1-ИН оказывает выраженный клеточный протективный эффект, поэтому его повышение в 2 раза, по сравнению с сепсисом «Б», у больных с сепсисом «А» представляется реакцией на более выраженное повреждение клеток, коррелируя с рН и уровнем глюкозы (r=0,67; r=0,77 соответственно). Как мы уже указывали, метаболический ацидоз и гипергликемия являются характерными признаками сепсиса, особенно его гипоэргического варианта, и связаны, на наш взгляд, с цитолизом и нарушением функции клеточных мембран.

Низкий уровень общего белка плазмы (М±m = 29,2± 2,7 г/л), ее гиперосмолярность (при «А» варианте - 309-312 мосм/л, при «Б»-варианте - 298-303 мосм/л), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) (в группе «А-76,5-78,5 мл/кг, «Б» -79,7- 91,5 мл/кг) - также подтверждают высказанную точку зрения. Это коррелирует с более высокой и длительной (до 2-х недель) при варианте «А» гипотензией, требовавшей постоянной инотропной поддержки.

Повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) и орозомукоида (ОМ) имело место в обеих группах, однако, не у всех больных (орозомукоид - у 91% детей, а СРБ - у 66% больных, независимо от варианта). Высокий уровень ФВ у 100% септических детей обеих групп (см. рис. № 7) свидетельствует о системном повреждении эндотелия при любом клинико-лабораторном варианте сепсиса.

Далее мы исследовали параметры гуморального иммунитета на основании уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также оценивали бактерицидную активность фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием.

Таблица № 13. Сравнительная характеристика содержания иммуноглобулинов (Ig) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией (M±m).

Примечание: * р£0,05 между стадией начала и разгара пневмонии

** р£0,05 между стадиями начала при двух вариантах сепсиса

Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом, характеризует иммунитет матери и соответственно низкий пассивный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в группе «А» были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32-36 недель.

В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM, ЦИК при обоих вариантах неонатального сепсиса, но в большей мере при гиперэргическом. Показатели НСТ – теста, как стимулированной, так и особенно уровня базальной продукции активных форм кислорода, выявили различия между вариантами. Разность между стимулированной и базальной активностью, характеризующая низкий «резерв» функциональной активности, была наименьшей при варианте А. Это согласуется с имевшей место токсической зернистостью нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза. Уровень IgA был более высоким при гипоэргическом сепсисе и коррелировал с концентрацией α1-АТ и ФВ. Повышение уровня IgA при сепсисе мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через поврежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой, складывается впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса, так его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРБ, ФН, α1-АТ при асептическом воспалении (после операции).

Особое значение в оценке воспалительной реакции при сепсисе принадлежит факторам неспецифической резестентности, таким как фагоцитоз. Еще по данным и соавт. (1958) главными особенностями воспалительной реакции в ранний внеутробный период является незавершенность фагоцитоза, а также ее лабильность, неустойчивость, подверженность колебаниям, тенденция к угасанию в зависимости от воздействия факторов внешней среды, поэтому изучению особенностей воспалительной реакции, особенно ее неспецифическим факторам мы придавали особое значение.

Рисунок № 8.

При варианте «Б» (гиперэргическом) уровни ЦИК, IgM и функциональная активность фагоцитов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при гипоэргическом, возрастая в динамике септического процесса в 3-3,5 раза, а затем снижались, коррелируя с уровнями моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, индексов ЛИ, ИИР. Следует отметить, что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК, является неблагоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонатального сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК, по-видимому связанной с депрессией моноцитарных клеток («эндотоксиновая толерантность»). Патогенный эффект высоких концентраций ЦИК, возможно, также ответственен за освобождение ферментов ПМЯ и повреждение сосудистой стенки. С другой стороны, одним из возможных механизмов поддержания напряженности внутреннего пути активации коагуляции при гиперэргическом варианте сепсиса, на наш взгляд, мог быть именно высокий уровень ЦИК. Известно, что при болезни Шенлейн-Геноха (иммунокомплексное заболевание) гиперкоагуляционная фаза длительна.

Полученные нами данные о нарушении как базальной, так и стимулированной продукции кислородных радикалов в НСТ-тесте, подтвердили представление о низкой фагоцитарной активности фагоцитов новорожденных с перинатальной патологией. Они согласуются с результатами, полученными (1992), выявившей дефект хемотаксиса на С5а при высоком уровне метаболической активности и хемокинеза у детей с хронической внутриутробной гипоксией и острой интранатальной асфиксией. Автор выявил ингибиторы хемотаксиса в сыворотке этих детей, а также нарушения метаболизма и лизосомальной секреции фагоцитов.

Более выраженное при гипоэргическом варианте «А» нарушение способности фагоцитов к полноценному ответу в НСТ-тесте на фоне нейтропении мы связываем как с более высоким уровнем ЭТ, способного активировать нейтрофилы с освобождением эластазы [, Шашков 1995; Bossink A. W. et al., 1999], повреждать клетки, стимулировать апоптоз нейтрофилов [Srugo I. et al., 1991; Atici A. et al., 1996], так и с низким уровнем Т3, выявленного нами при гипоэргическом варианте неонатального сепсиса.

Особенностям гормонального профиля септических больных посвящено много работ. Выявлены: повреждение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у погибших больных [Sumita S. et al., 1994], супрессия ТТГ - ответа на рилизинг гормон гипоталамуса у септических больных с полиорганной недостаточностью – центральная супрессия [Leon-Sanz M., 1997], «синдром низкого Т3» (без повышенной продукции тропного гормона), сочетающийся с тяжелом течением неонатального сепсиса [Schilling J. U. 2000]. Miers W. R., Barrett E. J. (1998) описали синдром резистентности организма септического больного к экзогенному и эндогенному гормону роста - СТГ, депрессию продукции тестостерона и повышении эстрадиола. Lorente J. A. (1997) выявил сниженную чувствительность рецепторов к норадреналину при тяжелом сепсисе, диссоциация концентрации АКТГ, β эндорфинов и кортизола (последние 2 гормона были повышены без адекватного увеличения АКТГ).

Имеются многочисленные сообщения о надпочечниковой недостаточности при септическом шоке у детей. Недавно высказана точка зрения, что прокальцитонин, синтезирующийся мононуклеарами крови, а также клетками АПУД системы является не только маркером сепсиса, но показателем степени его тяжести и даже прогностическим признаком. Его синтез модулируется ЛПС. Анализ работ свидетельствует также о том, что на разных стадиях септического процесса, имеется различный гормональный статус. При этом, если вначале процесса имеет место адаптивная стимуляция желез внутренней секреции, то в дальнейшем их дисфункция.

Наш выбор определяемых гормонов был обусловлен прежде всего необходимостью проверить предположение о нарушении белково-синтетической функции печени и нарушении усвоения глюкозы при гипоэргическом варианте сепсиса. Как известно гормоны щитовидной железы контролируют 25 ферментов белкового синтеза. Гормоны щитовидной железы также контролируют синтез ферментов фагоцитов, обеспечивающий метаболический взрыв, лежащий в основе их бактерицидности.

Анализ уровней ТТГ, Т3 и базального СТГ в разгар процесса подтвердил наличие гормональных дисфункций у 100% новорожденных с сепсисом и выявил различия при 2-х клинико-лабораторных его вариантах гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б).

Полученные нами данные об исходно низких концентрациях ТТГ и Т3, низком уровне общего белка, низком IgG при гипоэргическом варианте «А» указывают на незрелость системы: гипоталамус – гипофиз - щитовидная железа уже при рождении и предполагают несостоятельность механизмов иммунологической защиты и их гормонального обеспечения, что отличает эту группу от гиперэргического варианта «Б».

Рисунок № 9. Содержание СТГ, Т3 , ТТГ при варианте А и вариант Б неонатальном сепсисе (в сопоставимых единицах) (разгар процесса).

Гипотиреоидизм септического генеза, отмеченный нами только при гипоэргическом варианте, согласуются с представлением о повреждающем эффекте ЭТ, в частности рецепторов для ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы. На повреждение всей гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной оси у погибших больных указывают Leon Sans М. и др. (1994). В целом такой вариант SIRS можно охарактеризовать как “дефицитный”. Необходимо иметь ввиду не только дефицит белков, энергодефицит, но и дефицит лимфокинов вследствие лимфопении, а также возможный дефицит цитокинов моноцитарного происхождения.

Таблица № 13. Чувствительность и специфичность признаков, позволяющих дифференцировать сепсис и неонатальную пневмонию в разгар процесса.

У детей с гиперэргическим вариантом - «Б» не отмечено признаков угнетения функции щитовидной железы, как исходно, так и в динамике септического процесса. Различия в характере гормональных дисфункций мы связываем со степенью эндотоксинемии. Известно, что ЭТ в зависимости от концентрации способен оказывать различное воздействие на оси: гипоталамус - гипофиз - надпочечники и гипофиз - щитовидная железа. [Leon-Sanz M., Lorente J. A., 1997]. Повышенную продукцию Т3 (15,4% детей) мы наблюдали только при гиперэргическом варианте «Б». В этой же группе характерной чертой гормонального профиля был высокий базальный уровень СТГ. Резистентность организма септического больного к эндогенному (и экзогенному) фактору роста связывают с двумя обстоятельствами [Hiimskerk V. H. et al., 1997]:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10