Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 5 )

В стадии разгара у 89,6% доношенных и у 92,0% недоношенных детей группы «А» отмечена анэозинофилия (в виде эпизодов от 3-х до 11 раз, а у 21% - на протяжении всего заболевания при летальном его исходе), что позволяет считать этот признак специфичным для гипоэргического варианта сепсиса. Эозинопения – высокочувствительный (89,6-92,0%) и специфичный (83,4%) признак варианта А. Обращает на себя внимание, что эозинофилия не отмечена ни у одного доношенного ребенка и зарегистрирована только у 4,6% детей со сроком гестации 32-36 недель с гипоэргическим вариантом сепсиса в начале процесса, что заставляет предполагать нарушение дезинтоксикационной функции, выполняемой этими клетками при сепсисе и усугубление тяжести эндотоксикоза (, , 1970).

Обращает на себя внимание, что в первых анализах крови эозинофилия при варианте Б сепсиса выявлена у 23,4% доношенных и у 20,4% недоношенных детей со сроком гестации 32-36 недель.

При гиперэргическом варианте сепсиса свыше 80% как доношенных, так и недоношенных детей имели эозинофилию, часто сочетающуюся с улучшением клинического состояния (уменьшением признаков токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). Лишь 16-17% детей группы Б имели единичный эпизод эозинопении.

Отмеченный нами факт подтверждает наблюдение , назвавшего эозинофилию «красной зарей выздоровления». На высокую частоту эозинофилии при сепсисе в стадию выздоровления обращали внимание и другие исследователи (, 1948; , 1957). Интересно, что именно частая эозинофилия при сепсисе, а точнее при затяжном течении сепсиса легла в основу, так называемой аллергической теории сепсиса, выдвинутой (1943) и (1947).

Вместе с тем, обращает на себя внимание, быстрое развитие неврологической симптоматики у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса. Конечно, неврологическая симптоматика при сепсисе имеет сложный генез, но все же, по аналогии, с патогенезом неврологических расстройств у больных с гиперэозинофильными синдромами, нельзя исключить действие эозинофильного нейротоксина (EDN), выработанного активированными эозинофилами, на клетки ЦНС при сепсисе.

При гипоэргическом варианте сепсиса лимфопения в разгар процесса отмечена в 2-3 раза чаще, чем у детей с гиперэргическим вариантом.

При гиперэргическом варианте на фоне повышенного или нормального содержания нейтрофилов у 86,4% детей, абсолютное содержание лимфоцитов значительно колебалось от эпизодов лимфопении до стойкого лимфоцитоза. При этом лимфоцитоз выявлен более, чем у 80% детей с вариантом Б.

Таким образом, длительная лимфопения (более 2-х недель)- высокочувствительный признак (100%), но не имеет высокой специфичности, так как отмечается в виде эпизодов у 32,4% доношенных и 51% недоношенных в варианте Б.

У 80% детей при варианте А выявлена тромбоцитопения. Тромбоцитоз в разгар процесса у детей с вариантом Б зарегистрирован в 2-3 раза чаще, чем у детей с А вариантом.

Анализ динамики комплекса использованных нами клеточных индексов реактивности выявил существенные различия их динамики при двух вариантах сепсиса. Наблюдавшийся при гипоэргическом варианте в разгар процесс, часто на фоне нейтропении, ядерный сдвиг нейтрофилов до промиелоцитов при одновременном отсутствии в ряду клеток метамиелоцитов и, нередко, миелоцитов («провал»), по нашему мнению, свидетельствует о том, что ИЯС в данном случае, не является регенеративным. Мы расценили его как признак истощения резервов костномозгового пула нейтрофилов. В начальной стадии сепсиса у 70% детей при А-варианте ядерный сдвиг отсутствовал. Наличие токсической зернистости нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза, часто полное отсутствием эозинофилов были характерны для гипоэргического варианта.

Признаком варианта «А» мы считаем прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР, в то время как при гиперэргическом варианте «Б», повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР, характеризующего пропорцию между клетками - продуцентами цитокинов. Другой особенностью гипоэргического «А» варианта явились исключительно высокая по абсолютному значению величина ЛИИ. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности, мы считаем паттерном стадии разгара при варианте «А»: ЛИИ более 3,4; ЛИ менее 0,5; ИИР менее 2,5. На наш взгляд, определение лейкоцитарных индексов реактивности является простым и доступным для практического врача методом оценки характера системного воспалительного ответа при 2-х вариантах сепсиса. Пневмония на начальном этапе своего развития имеет ряд общих черт с вариантом Б, однако, все индексы оказались в пределах нормы.

Таблица № 7. Лейкоцитарные индексы реактивности крови при различных вариантах инфекционно-септического процесса в период разгара (М).

Гематологические изменения при двух вариантах неонатального сепсиса, позволяющие провести дифференциальную диагностику, представлены в таблице № 8.

Таблица № 8. Гематологические изменения у больных с гипоэргическим и гиперэргическим вариантами неонатального сепсиса с массой тела более 1000 грамм.

Комплексное изучение синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) при неонатальном сепсисе мы начали с исследования системы гемостаза, учитывая общность медиаторов воспаления, иммунитета, гемостаза, и считая (как большинство отечественных и зарубежных клиницистов) ДВС-синдром не осложнением, а обязательной составляющей патогенеза сепсиса.

В связи со сложностью трактовки гемостазиологических тестов у новорожденного, вследствие их лабильности в первые дни жизни, мы предприняли сначала исследование особенностей гемостаза здоровых новорожденных в динамике 1-й недели жизни и пришли к неожиданному заключению: 1) Высокая лабильность параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза при относительной стабильности ключевого фактора протеолитического каскада Хф. и отсутствия клиники тромбозов и геморрагий отражает процессы адаптации к переходным состояниям гемодинамики, дыхания, кроветворения, обмена и другим. 2) Внутри самой системы гемостаза отдельные ее звенья могут выполнять функцию поддержания баланса (гипокоагуляционный сдвиг может уравновешиваться гиперагрегационным сдвигом), соответственно обеспечивая гомеостаз. Представления о внутрисистемных механизмах компенсации позволило нам в дальнейшем неоднозначно трактовать гемостазиологические изменения, а соотносить их со всем комплексом клинико- лабораторных данных.

Так как ДВС-синдром представляет собой компонент системного воспалительного ответа как инфекционный, так и неинфекционной природы [Bertok L. J.,1998; Bistrian B. R., 1999; и соав., 2001], нами была предпринята попытка поиска различий в характеристике неонатального ДВС-синдрома различного генеза: постасфиктического, постоперационного (асептического) и инфекционно-септического.

На основании анализа динамики гемостаза по 27 параметрам, включающим коагуляционное, антикоагуляционное и тромбоцитарное звенья, мы сформировали 2 различных паттерна ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе, которые обозначили как декомпенсированный и сверхкомпенсированный вариант ДВС – синдрома. Особенности ДВС-синдрома нашли позднее отражение в различной качественной характеристике параметров красной крови, в частности MCV, MCH, MCHC и характера гистограммы распределения эритроцитов по объему при двух вариантах сепсиса.

Так как многие прокоагулянты, все антикоагулянты, КВММ, ПГ, ФН, ФВ, орозомукоид, СРБ являются белками острой фазы, то определение их содержания, позволяло оценить различия в спектре медиаторов системного воспалительного ответа.

Декомпенсированный вариант ДВС-синдрома характеризовался всеми признаками коагулопатии потребления без видимой фазы гиперкоагуляции, удлинением всех общекоагуляционных тестов, низким содержанием антитромбина III, плазминогена, высокой концентрацией ПДФ. Количество и функциональная активность тромбоцитов были низкими.

Содержание Y, YIII, X факторов, фибриногена, фибронектина (являющихся одновременно белками острой фазы воспаления), факторa XIII, высокомолекулярного кининогена при декомпенсированным варианте было существенно снижено. Их низкие концентрации мы расценили как результат потребления в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синтезе. На основании этих данных, а также общей гипопротеинемии мы пришли к заключению о низкой белково-синтетической способности детей с декомпенсированным вариантом ДВС-синдрома. Маркером декомпенсированного варианта явился низкий уровень VIIIф., который при всех других исследованных вариантах ДВС-синдрома оказался высоким, в том числе и при асептических вариантах ДВС-синдрома. Противоречивость данных литературы относительно уровня VIIIф. при ДВС-синдроме, на наш взгляд, находит свое объяснение в наших наблюдениях, так как VIIIф. не только прокоагулянт, но и белок острой фазы.

Таблица № 9 . Параметры гемостаза при гипоэргическом варианте сепсиса (вариант А) и гиперэргическом варианте (вариант Б) сепсиса.

Примечание: Группа А - гипоэргический вариант сепсиса (декомпенсированный ДВС-синдром). Группа Б – гиперэргический вариант сепсиса (сверкомпенсированный ДВС-с-м).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10