Jaké jsou charakteristiky a diagnostika prsních onemocnění v těhotenství, laktaci a adolescenci?

Spektrum prsních onemocnění u dětí a dospívajících se výrazně liší od onemocnění u dospělých, a přístup k nim bývá zpravidla konzervativní, protože maligní nádory v této věkové skupině jsou extrémně vzácné. Porozumění normálním fyziologickým změnám prsní tkáně v průběhu vývoje je zásadní pro odlišení patologií a správnou diagnostiku. Nejvýznamnější je proto pečlivé klinické vyšetření, kterému by měla následovat ultrasonografie jako preferovaná zobrazovací metoda.

V období adolescence je důležité rozlišovat normální fyziologický vývoj prsní žlázy od patologických změn. Veškeré nálezy musí být posuzovány s ohledem na věk a fázi vývoje pacientky. Maligní nádory jsou zde extrémně vzácné, incidence malignit u dívek mladších 20 let je přibližně 0,1 na 100 000.

Ultrazvuk představuje klíčovou metodu vyšetření díky své dostupnosti, neinvazivitě a absenci ionizujícího záření. Mamografie je v tomto věkovém období méně vhodná, zejména u mladých žen s převážně tukovou prsní tkání, kde je její výtěžnost omezená. V některých případech může být indikováno doplňkové vyšetření pomocí magnetické rezonance prsu, zvláště pokud jsou mamografie i ultrazvuk negativní a klinické příznaky přetrvávají.

Bolest prsu (mastalgie) je častým symptomem v populaci a může být cyklická nebo necyklická. Její prevalence a intenzita významně ovlivňují kvalitu života žen. V léčbě mastalgie je důležité zohlednit vedlejší účinky terapií a celkový dopad na pacientky. I když bolest prsu může být někdy prvním příznakem závažnějších onemocnění, většina případů není spojena s malignitou.

Důležité je, že normální fyziologické změny v prsní tkáni v období adolescence, těhotenství a laktace vyžadují specifický přístup jak z hlediska klinického vyšetření, tak i zobrazovacích metod. Porozumění těmto změnám je klíčové k minimalizaci zbytečných invazivních vyšetření a k včasnému rozpoznání malignit.

V oblasti diagnostiky je nutné vyhodnotit citlivě výsledky jednotlivých metod, protože žádná zobrazovací technika není sama o sobě zcela spolehlivá. Kombinace klinického vyšetření, ultrazvuku, mamografie a eventuálně MRI přináší nejlepší výsledky. Ošetřující lékař by měl být obeznámen s aktuálními doporučeními a kritérii vhodnosti vyšetření, aby se minimalizovalo riziko falešně negativních nebo pozitivních nálezů.

Jaké jsou výhody a omezení metod cílené disekce axilárních lymfatických uzlin (TAD) a axilární lymfadenektomie (ALND)?

Cílená disekce axilárních lymfatických uzlin (TAD) se stále více etablovala jako významná metoda pro staging axilární oblasti po neoadjuvantní chemoterapii (NACT). V porovnání s tradičními metodami, jako je sentinelová lymfatická biopsie (SLNB) s použitím radioaktivních izotopů, modré barvivo nebo jiné lokální techniky, vykazuje TAD nižší míru falešně negativních výsledků (FNR). FNR klesá na 2–4,2 %, což je výrazné zlepšení v porovnání s tradičními metodami, které vykazují vyšší riziko falešně negativních nálezů u pacientek po NACT.

Nicméně TAD není zcela bez omezení. Jedním z hlavních problémů je stále nejasný počet uzlin, které je třeba označit, a jaké uzliny by měly být odstraněny během samotného zákroku. Tato metoda je stále relativně nová, a proto chybí standardizace v rozhodování, kolik uzlin by mělo být vybráno pro biopsii a následné odstranění. Kromě toho je třeba zvážit úzkou spolupráci s radiology pro zajištění správné lokalizace uzlin.

Důležitým faktorem pro rozhodování o použití TAD je také hodnocení rizikových faktorů a prediktivních faktorů pro invazi axilárních uzlin. Pacienti, kteří mají více než dvě pozitivní uzliny po SLNB, nebo u kterých byla zjištěna suboptimální nebo nedostatečná léčba axily v předchozím chirurgickém zákroku, mohou mít indikaci pro TAD. U pacientů, kteří mají metastázy v axilárních uzlinách, i když není přítomna primární léze v prsu, může být tato metoda také vhodná.

V rámci klasické axilární lymfadenektomie (ALND) je odstranění uzlin v oblasti 1 a 2 standardním postupem pro pacienty s pokročilým stadiem rakoviny prsu. U pacientů, u kterých je nutné odstranit uzliny i z oblasti 3 (medialně od svalu pectoralis minor), se tento postup doporučuje v případech s vysokým stadiem nádoru nebo při výskytu "matných uzlin", kdy je podezření na invazivní šíření nádorových buněk. I když je odstraňování uzlin z úrovně 3 spojeno s větší morbiditou, především v podobě seromů a paraestezie, neprokazuje se, že by vedlo k výraznému zlepšení přežití nebo bezproblémového života pacientky.

Aby se minimalizovalo riziko komplikací, jako je serom, je třeba během operace přijmout několik opatření, jako je uzavření všech nevyužitých prostor a zajištění úplného hemostázy, judiciousní výběr a použití energetických zdrojů a včasné odstranění drenů. Pooperační péče o lymfedém zahrnuje kompresivní bandáže, manuální dekongestivní terapii, pneumatické kompresní punčochy a případně chirurgické zákroky, jako je venózní-lymfatická anastomóza.

Důležité je, že rozhodnutí o použití TAD nebo ALND by mělo být činěno na základě individuálního hodnocení pacienta, stavu jeho axilární oblasti a přítomnosti metastáz. Každý pacient má jiné potřeby a chirurgický přístup musí být přizpůsoben specifickým okolnostem. Kromě toho je zásadní pečlivé sledování pacienta po operaci, aby se předešlo komplikacím, jako je lymfedém, a aby bylo možné včas zasáhnout v případě jakýchkoliv potíží.

Jaké jsou výhody a výzvy při použití pokročilých zobrazovacích metod pro diagnostiku rakoviny prsu?

Pokročilé zobrazovací techniky, jako jsou kontrastně zesílené mamografie (CEM), zkrácená magnetická rezonance (MRI) a ultrarychlá MRI, stále čelí výzvám při integraci do běžné klinické praxe, i když se jejich diagnostické vlastnosti ukazují jako slibné. Tyto metody jsou obzvláště užitečné v případech, kdy tradiční zobrazovací techniky, jako je digitální mamografie (FFDM) nebo tomosyntéza (DBT), mohou mít omezenou citlivost, zejména u žen s hustou prsní tkání.

CEM, která využívá jodované kontrastní látky k zobrazení nově vytvořené cévní sítě v nádorech prsu, se ukázala jako cenově dostupnější a rychlejší alternativní metoda k MRI, která je složitější a nákladnější. Studie ukázaly, že CEM nabízí vyšší citlivost i specifitu ve srovnání s FFDM a může přinést další výhody při detekci rakoviny u žen s hmatnými nálezy, při hodnocení rozsahu místního postižení a při sledování odpovědi na chemoterapii.

Přestože MRI zůstává zlatým standardem pro hodnocení vysokorizikových žen, CEM nabízí několik výhod, které mohou pomoci překonat omezení tradiční mamografie. Je to snadno dostupná metoda, která vyžaduje méně technických dovedností a má nižší náklady na provedení. Klinické studie ukazují, že CEM může detekovat více maligních lézí a poskytovat rychlejší výsledky v porovnání s běžnou mamografií.

Podobně, zkrácená MRI (abbreviated MRI) a ultrarychlá MRI, které umožňují zobrazení vaskularizace nádorů a jejich charakteristiku pomocí speciálních sekvencí jako je TWIST (time-resolved angiography with interleaved stochastic trajectories), poskytují vysoké rozlišení a mohou detekovat nádory v raných fázích. Tyto techniky však zatím nejsou běžně dostupné ve všech zdravotnických zařízeních, protože jejich implementace vyžaduje složité vybavení a vyšší náklady na provoz.

Přesto, že se zdá, že pokročilé metody jako CEM a MRI mohou zlepšit diagnostiku, jejich přijetí v klinické praxi čelí několika překážkám. Například, zatímco CEM ukazuje slibné výsledky v diagnostice rakoviny prsu, stále se uplatňuje ve specifických scénářích a je třeba ji používat s rozmyslem. Problémem může být i dostupnost těchto technologií v rozvojových zemích, kde mohou být náklady a školení personálu velkými výzvami.

Kromě toho je důležité vzít v úvahu individuální charakteristiky pacientek, jako jsou věk, genetické faktory a osobní anamnéza, protože to může ovlivnit výběr vhodné zobrazovací metody. CEM, přestože je efektivní, může mít omezený přínos v určitých typech nádorů nebo u pacientek s nízkým rizikem. To naznačuje, že použití pokročilých zobrazovacích metod musí být vždy pečlivě zváženo ve spojení s dalšími diagnostickými a klinickými informacemi.

Jak změny v diagnostice axily ovlivňují léčbu rakoviny prsu?

V posledních několika desetiletích došlo k výrazným změnám v přístupu k diagnostice a léčbě axily u pacientek s rakovinou prsu. Dříve byla axilární lymfadenektomie (ALND) hlavní metodou pro staging regionálních lymfatických uzlin, a to i v případě časných stadií rakoviny prsu. V devadesátých letech minulého století však získal význam metody biopsie sentinelové uzliny (SLNB), což zásadně změnilo přístup k stagingu rakoviny prsu a přineslo větší šance pro minimalizaci chirurgických zásahů.

S rozvojem neoadjuvantní chemoterapie, která je dnes standardem pro pacientky s pozitivními uzlinami, se ukázalo, že role SLNB je více komplikovaná. Chemoterapie může vést k přeměně pozitivních uzlin na negativní, což ztěžuje diagnostiku. Tento fenomén byl potvrzen například ve studii ACOSOG Z1071, která ukázala na vysokou míru falešně negativních výsledků (FNR) při použití SLNB po chemoterapii u pacientek s původně pozitivními uzlinami. Falešně negativní výsledky znamenají, že sentinelová uzlina je považována za negativní, i když se v ní nacházejí metastázy. To může vést k chybné diagnóze a nedostatečné léčbě.

Dalším krokem v této oblasti bylo zavedení cílené axilární disekce (TAD), která se stala zajímavou alternativou k tradiční ALND. Tato metoda spočívá v použití markeru, který je umístěn do podezřelé uzliny před zahájením neoadjuvantní chemoterapie. Po chemoterapii je možné provést cílenou disekci pouze těch uzlin, které byly označeny markerem. Studie, jako například ta od Kuemmela a kol., ukázaly velmi slibné klinické výsledky při použití TAD u pacientek, které nebyly po chemoterapii pozitivní na uzliny. TAD se tedy ukazuje jako metoda, která může snížit potřebu rozsáhlých chirurgických zákroků bez ohrožení efektivity léčby.

Tato nová přístupy naznačují, že SLNB a TAD mohou nahradit tradiční ALND v případech, kdy chemoterapie vedla k negativním uzlinám, a mohou výrazně zlepšit kvalitu života pacientek. Nedávné studie, jako například multicentrická studie zaměřená na axilární recidivu, ukázaly, že kumulativní incidence axilární recidivy se nelišila mezi pacientkami podstupujícími TAD a SLNB (0,5 % vs. 0,8 %; P = 0,55), což podporuje trend vynechání ALND u pacientek, které mají negativní uzliny po chemoterapii.

Je však důležité si uvědomit, že tyto nové přístupy nejsou bez rizika a vyžadují pečlivé sledování a další klinické výzkumy. Mnoho studií je stále v průběhu a další větší randomizované studie budou nezbytné k potvrzení dlouhodobé účinnosti těchto metod a k upřesnění optimálních indikací pro jejich použití.

Ve svě