Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия) (стр. 4 )

Режимы респираторной поддержки: 1) ингаляция кислорода – дыхание увлажненным кислородом через носо-лицевую маску, 6-15 л/мин; эффективность – 64,7%; 2) неинвазивная ИВЛ – носо-лицевая маска, СРАР, поддержка 10-15 см вод. ст, FiO2 40-60%. Эффект оценивали в течение 4-12 часов; эффективность – 80%; 3) ИВЛ – оро-, трахеостомическая интубация трахеи, приоритет вспомогательных режимов, дыхательный объем 6-10 мл/кг веса, давление плато<35 см вод. ст, неинвертированное соотношение вдоха и выдоха, FiO2 35-90% (РЕЕР увеличивали вместе с увеличением FiO2 – от 0 до 15 см водного столба), эффективность – 87%, таблица 13.

Таблица 13

Респираторная поддержка при сепсисе

* - р < 0,05

Длительность проведения ИВЛ колебалась 1-9 суток. Эффективность различных видов ИВЛ выше, чем ингаляции кислорода.

Таким образом, ИВЛ является методом выбора при проведении респираторной поддержки. Она должна быть использована у наиболее тяжелой категории септических больных уже на ранних стадиях развития дыхательной недостаточности. Показаниями к назначению неинвазивной ИВЛ при сепсисе служат особенности оперативного вмешательства на трахее и главных бронхах, делающие проведение ИВЛ крайне нежелательным.

4. Нутритивная поддержка. Частота назначения нутритивной поддержки складывается из показаний и противопоказаний. Показания: повышение уровня мочевины (выше нормы); снижение концентрации альбумина в сыворотке крови < 30 г/л; отрицательный азотистый баланс. Противопоказания: некорригированная гиповолемия, артериальная гипоксемия, тяжелый шок, декомпенсированный ацидоз, гемодинамическая перегрузка, непереносимость сред для нутритивной поддержки, парез кишечника или несостоятельность межкишечных анастомозов.

Показания к проведению нутритивной поддержки имелись у 94,4% больных (в равной степени при тяжелом сепсисе и при септическом шоке). У 45,1% пациентов имелись противопоказания. В результате нутритивная поддержка была проведена 43,8% пациентов. В 34,1% случаев это было парентеральное питание, в 9,7% - энтеральное. Противопоказания к назначению нутритивной поддержки гораздо чаще существовали при септическом шоке (75,9%), чем при тяжелом сепсисе (24,4%). Отсюда разница в частоте применения ее при тяжелом сепсисе (68,6%) и септическом шоке (6,9%). При тяжелом сепсисе использовали парентеральное и энтеральное питание, при септическом шоке – только парентеральное.

Эффективность проводимой нутритивной поддержки определяли по снижению уровня мочевины и повышению концентрации альбумина в сыворотке крови, восстановлению положительного азотистого баланса. Она была эффективной в 70% случаев и продолжалась от 4 до 15 суток.

Состав парентерального питания: растворы глюкозы, аминокислот и липидов, витамины В1, В6, А, Д, Е, К. Общая калорийность – 20-35 ккал/кг в сутки. Общий объем мл в сутки: 20% раствор глюкозы – 200-800 мл; аминокислотные растворы (в т. ч. - гепа, - нефро) – 250-500 мл; 10-20% растворы МСТ/ЛСТ – 250-500 мл. Объем энтерального питания увеличивали: от 500 до 2000 мл/сутки; это были стандартные сбалансированные смеси 0,5-1 ккал/мл. Способ введения – зондовый, таблица 14.

Таблица 14

Нутритивная поддержка при сепсисе

* - р < 0,05

Таким образом, несмотря на очевидную необходимость проведения нутритивной поддержки, ее проведение возможно преимущественно при тяжелом сепсисе. Септический шок, протекающий с нестабильной гемодинамикой и выраженными метаболическими нарушениями, делает назначение нутритивной поддержки трудновыполнимым. У хирургических больных, особенно после операций на ЖКТ, наиболее распространенным вариантом нутритивной поддержки является парентеральное питание.

5. Иммунозаместительная терапия. Нейтрализация бактериальной и грибковой флоры при сепсисе возможна только при совместном действии иммунной системы и антибактериальной терапии. Неуклонный рост резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии заставляет искать варианты усиления противоинфекционного иммунитета.

Эффективность в терапии сепсиса продемонстрировали препараты иммуноглобулина и активированный протеин С. После появления этих препаратов они были внедрены в практику лечения септических больных в ОРИТ РОНЦ. Частота назначения иммунотерапии – 40,3%. При тяжелом сепсисе – 44,2%, при септическом шоке – 34,5%. Иммунозаместительную терапию начинали в первые 24-48 часов от развития сепсиса. Ее эффективность оценена на основании снижения тяжести состояния (по шкале SOFA) и проявлений ССВР. Иммунотерапия одинаково эффективна, как при тяжелом сепсисе, так и при септическом шоке. Летальность больных, получавших иммунотерапию, составила 22,4% и была достоверно ниже, чем у пациентов, которым иммунотерапия не проводилась – 34,9%, таблица 15.

Таблица 15

Иммунотерапия сепсиса

Внутривенный иммуноглобулин назначали 37,5% больных, из них: 23,6% - Ig G; 13,9% - обогащенный (Ig G, M, A). Активированный протеин С использовали у 2,8%. Иммуноглобулин применяли со скоростью инфузии 28 мл/час, 3 дня подряд, в дозе 4-5 мл/кг. Активированный протеин С был назначен в дозе 24 мкг/кг/час, в течение 96 часов. На фоне применения иммунозаместительной терапии отмечены увеличение концентрации иммуноглобулинов G, M, A и восстановление фагоцитарной активности нейтрофилов, побочных эффектов и осложнений не было.

Таким образом, иммунозаместительная терапия необходима септическим пациентам. Ее применение позволяет снизить летальность, повысить активность противоинфекционного иммунитета (увеличив, таким образом, эффективность антибактериальной терапии) и, что очень важно, приостановить рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

6. Коррекция коагулопатии и профилактика тромбоза глубоких вен.

Цель антикоагулянтной терапии – профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. В отсутствие клиники кровотечения, показанием к назначению гепарина, чаще нефракционированного, являлась гиперкоагуляция с повышением концентрации фибриногена (>400-450 мг/дл), уменьшением АЧТВ (<30 сек) и ПТИ (>70). Признаки ТЭЛА и тромбоз глубоких вен нижних конечностей требовали назначения более высоких – лечебных, доз гепарина. Они составляли 5-20 тыс. Ед/сутки; низкомолекулярного гепарина – 0,2-1,2 мл. Гепарин применяли у 26,4% больных; при тяжелом сепсисе чаще (31,4%), чем при септическом шоке (18,9%).

Гемостатическая терапия использована при развитии гипокоагуляции или ДВС-синдрома. Она включала в себя свежезамороженную плазму (СЗП), тромбоконцентрат, ингибиторы протеаз. Показаниями для назначения СЗП служили: ДВС-синдром, геморрагический характер отделяемого по страховым дренажам, другие признаки кровотечения (мелена, гематурия, геморрагическая мокрота). Лабораторные данные: увеличение АЧТВ (> 40 сек) уменьшение ПТИ (< 70) и фибриногена (<200 мг/дл). Частота назначения СЗП составила 23,6%; при тяжелом сепсисе чаще (27,9%), чем при септическом шоке (17,2%). Дозы СЗП – 3-8 мл/сутки. Инфузию тромбоконцентрата проводили в 7,6% случаев при снижении количества тромбоцитов < 10 тыс/мл (в отсутствие признаков кровотечения) или < 50 тыс/мл при наличии кровотечения. Тромбоконцентрат, в дозе 50-100 мл, с равной частотой использовали при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

ДВС-синдром проявлялся: в увеличении АЧТВ (>120 сек) и Д-димеров (>3 мкг/мл), снижении фибриногена (<200 мг/дл) и тромбоцитов (<50 тыс/мл) с отсутствием их агрегации; в развитии кровоизлияний на слизистых, гематурии, геморрагического отделяемого по дренажам, зонду, из ТБД. Развитие ДВС-синдрома требовало одновременного назначения свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата и ингибиторов протеаз в указанных ниже дозах. Такая схема назначена 6,3% пациентов; при тяжелом сепсисе чаще (9,3%), чем при септическом шоке (1,7%), таблица 16.

Таблица 16

Коррекция коагулопатии при сепсисе

* - р < 0,05

Таким образом, коррекция системы гемостаза при сепсисе необходима более чем в половине случаев. Она строится на совокупности клинических и лабораторных данных. Частота использования антикоагулянтов или гемостатической терапии равна (по 25-30%).

7. Кортикостероидная терапия. Цель назначения кортикостероидов – коррекция симпато-адреналовой недостаточности. Кортикостероиды использованы у 56,9% больных. Показание – гипотензия, требующая поддержки вазопрессорами. Поэтому при септическом шоке кортикостероиды использовали чаще (94,8%), чем при тяжелом сепсисе (31,4%). При тяжелом сепсисе назначали преимущественно дексаметазон (89%), 16-24 мг/сутки; в 11% – гидрокортизон, 125 мг/сутки. При септическом шоке использовали гидрокортизон (63,6%), 125-250 мг/сутки и дексаметазон (36,4%), 16-24 мг/сутки. Эффективность кортикостероидной терапии оценивали по длительности периода гипотензии и потребности в катехоламинах. Гидрокортизон оказался эффективнее дексаметазона в плане стабилизации гемодинамики при септическом шоке. Длительность периода гипотензии при использовании гидрокортизона 40-60 часов, при применении дексаметазона – 70-85 часов, таблица 17.

Таблица 17

Кортикостероиды при сепсисе

* - р < 0,05

Таким образом, вопрос о целесообразности использования дексаметазона при сепсисе остается открытым. Однако, назначение небольших доз гидрокортизона (125-250 мг/сут) сокращает сроки гипотензии и дозы катехоламинов при септическом шоке. Поэтому его использование в составе терапии септического шока следует признать необходимым.

8. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ. В отсутствие профилактики частота их развития достигает 50%. Для профилактики образования стресс-язв ЖКТ используют энтеральное питание и Н2-блокаторы. В последние годы появилась новая группа высокоэффективных препаратов – ингибиторы протонной помпы.

Профилактика образования стресс-язв проведена всем септическим больным, за исключением пациентов, оперированных в объеме гастрэктомии. 38,9% больных были назначены Н2-блокаторы (квамамг/сут); 24,3% - ингибиторы протонной помпы (лосек, 40 мг/сут); 9,7% - энтеральное питание (сбалансированные смеси, мл/сут). Их применяли на протяжении всего септического процесса. Все методы профилактики образования стресс-язв оказались достаточно эффективными, в сравнении с данными литературы: частота образования стресс-язв не превысила 6-14%. Наилучшие результаты получены при использовании ингибиторов протонной помпы. Частота развития кровотечений, приведших к летальному исходу, была наибольшей на фоне энтерального питания (14%), на фоне Н2-блокаторов она составляла 3,6% и отсутствовала при использовании ингибиторов протонной помпы, таблица 18.

Таблица 18

Профилактика образования стресс-язв при сепсисе

* - р < 0,05

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5